Patologia Linfonodale A Fassina Patologia Linfonodale

LYMPH NODES are a combination of burglar alarm and West Point. Allarme contro gli antigeni non riconosciuti. Le cellule linfoidi rispondono agli Ag formando anticorpi e le cellule B e T per anni sono in grado di ricordare le caratteristiche dell’Ag.

Strutture anatomiche del linfonodo Capsula Seni sottocapsulari (marginali) Cordoni della midollare Linfatici afferenti ed efferenti Follicoli Centri germinali Area parafollicolare Venule con endotelio alto

LINFONODO

La corticale contiene dei clusters sferici di linfociti B chiamati follicoli. Se le cellule B "vergini" non sono state esposte a Ag, esse costituiscono follicoli primari. Se le cellule B sono state stimolate da Ag, proliferando e trasformandosi, formano dei centri germinativi pallidi circondati da un mantello di linfociti B più piccoli e più scuri, chiamati follicoli secondari.

La parte profonda (midollare) contiene: La ZONA PARACORTICALE si trova tra i follicoli della corticale, e vi si trovano i linfociti T e le venule con endotelio alto. Questi sono i vasi attraverso i quali i linfociti passano dal sangue ai linfonodi. La parte profonda (midollare) contiene: I seni che contengono macrofagi e linfociti Il tessuto linfoide tra i seni (corde midollari) che spesso contengono le plasmacellule.

L’Ag arriva al LN da una lesione a monte (lesione cutanea, neoplasia) attraverso il linfatico afferente. Il linfatico afferente si “fonde” con la sottile capsula fibrosa e “rilascia” il suo contenuto nel seno sottocapsulare. L’Ag scende poi nei seni trabecolari lungo i setti fibrosi del LN (trabecole). La linfa e l’Ag arrivano all’ilo, verso i vasi ematici e linfatici efferenti.

I macrofagi che “tappezzano” i seni, catturano l’Ag e iniziano a processarlo, rendendolo alla fine pronto per il riconoscimento da parte delle cellule linfoidi. Le cellule che presentano l’Ag sono probabilmente macrofagi dei seni e cellule dendritiche della paracorticale (interdigitating dendritic cells) o dei follicoli (follicular dendritic cells). Le T-cells Paracorticali, soprattutto cellule T-helper CD4(+), giocano un ruolo chiave nel riconoscimento dell’Ag e informano le cellule B del follicolo primario ancora non stimolato.

Nel follicolo primario le cellule B con le immunoglobuline di superficie che “match” l’Ag, proliferano e si trasformano, dopo aver ricevuto l’informazione dalle cellule T. Da piccole (virgin, resting B-cells), le cellule iniziano a divenire più grandi con nuclei irregolari (small-cleaved e large cells) nei centri germinativi attivati. Le cellule B attivate hanno nuclei più grandi che sembrano vuoti e quindi i centri germinativi nelle sezioni colorate con E&E appaiono come CENTRI CHIARI. I centri germinativi mostrano numerose figure mitotiche e i "tingible bodies" sono frammenti di nucleo di cellule B morte.

Centro germinale reattivo versus Linfoma follicolare Alto Indice Mitotico Tingible-body macrophages Zona mantellare ben sviluppata Polarizzazione, con cellule ipercromatiche che predominano nella metà più profonda dei centri germinativi.

Le cellule B che sopravvivono si trasformano in PLASMA CELLULE migrano nelle corde della midollare o abbandonano il LN per andare nei tessuti dove è necessario il loro intervento. I centri germinativi compaiono circa una settimana dopo lo stimolo immunogeno e gradualmente diminuiscono a meno che lo stimolo persista. Si osservano inoltre altri tipi di iperplasia reattiva, come la IPERPLASIA DELLE CELLULE SINUSOIDALI della paracorticale (ISTIOCITOSI DEI SENI).

Clinica Tempo di comparsa Sede Numero Rapporto tra LN Variazioni nel tempo Semeiotica fisica tumor rubor dolor Formula leucocitaria Eosinofilia Gamma-globuline

Tumefazione linfonodale Neoplastica Dura Fibrotica Crescita lenta, inesorabile Fissa sui piani profondi Coinvolge altri linfonodi Reattiva Si muove bene sotto la cute Molle Fluttuante Cresce e diminuisce nel giro di settimane o mesi

Diagnosi patologica Fine Needle Aspiration Biopsy Biopsia chirurgica ICH Biologia molecolare

Indicazioni quando fare la biopsia quale metodica è indicata 049 821-3781

Linfoadeniti Acute Linfonodo aumentato di volume Soffice alla palpazione Palpazione dolorosa Peri-linfoadenite Spiccata iperemia Infiltrazione granulocitaria con microascessi Macrofagi

Diagnosi microscopica per pattern Follicolare Sinusoidale Diffuso Misto

Pattern Follicolare Follicoli numerosi, ingranditi, con dorma irregolare; Centri germinativi prominenti; Periferia di linfociti maturi; Popolazione linfocitaria non omogenea; Mitosi frequenti; Macrofagi con corpi tingibili; Immunoglobuline di superficie policlonali.

PATTERN FOLLICOLARE Iperplasia follicolare reattiva aspecifica Artrite Reumatoide Castelman (Giant LN Hyperplasia) AIDS Sifilide Trasformazione progressiva dei Centri Germinativi

Iperplasia follicolare

Linfoadenite reumatoide (Follicoli Giganti) Iperplasia corticale e midollare Iperplasia follicolare con fusione Peri-linfoadenite Aggregati di neutrofili con necrosi Iperplasia endoteli Dilatazione seni

Linfoadenite luetica Linfonodi inguinali Flebite Infiltrato linfo plasmocitario peri vascolare Iperplasia endoteliale midollare Granulomi epitelioidei Cellule giganti plurinucleate Fibrosi capsulare

AIDS I linfonodi svolgono un ruolo fondamentale in corso di AIDS. Durante il lungo periodo di latenza, quando la conta virale nel sangue è minima, il virus si replica furiosamente nei linfonodi, debilitando il sistema immunitario.

Fase precoce: LN edematosi con iperplasia follicolare, iperplasia B monocitoide nei seni, con espansione della regione interfollicolare con cellule linfoidi piccole e grandi, plasma cellule, vasi, eosinofili, e istiociti. I follicoli sono spesso enormi e bizzarri, con zona mantellare. Bande di piccoli linfociti distruggono i centri germinativi (follicle lysis). Occasionalmente dentro ed intorno ai follicoli si osservano piccole cellule multinucleate (Cellule di Warthin-Finkeldey), presenti anche nel morbillo.

4) Tardivamente compaiono aspetti di involuzione follicolare. Follicoli piccoli e "burnt out": nella maggior parte solo le cellule dendritiche e le cellule endoteliali popolano i centri germinativi, che sembrano “nudi”, senza la loro zona mantellare. La regione interfollicolare è occupata da immunoblasti, istiociti, e vasi.

5) Infine deplezione linfocitaria: al posto dei follicoli si osservano aree cicatriziali sclerotiche. La popolazione linfoide è sostituita da plasma cellule e istiociti. In ogni stadio il linfonodo può essere sovrainfettato da numerosi altri agenti patogeni opportunistici (mycobacteri, funghi).

Pattern Sinusoidale Seni prominenti Iperplasia istiocitaria Proliferazione di plasma cellule Immunoglobuline di superficie policlonali

Sinus Pattern Istiocitosi dei seni Istiocitosi dei seni con LA massiva Istiocitosi X Iperplasia a cellule B monocitoidi S emofagocitica M di Whipple Trasformazione vascolare dei seni Sarcoma di Kaposi

Pattern Diffuso Cancellazione dell'architettura, Proliferazione di immunoblasti, Popolazione cellulare mista, Numerosi macrofagi e plasma cellule, Immunoglobuline di superficie policlonali.

Diffuse Pattern LA post-vaccinica Mononucleosi LA da Herpes Ipersensibilità da Difenilidantoina LA da Cytomegalovirus

Mononucleosi Scomparsa dell'architettura Iperplasia follicolare e paracorticale Tingible bodies Immunoblasti Istiocitosi immatura Cellule Sternberg-like Infiltrazione capsulare Linfociti atipici in periferia

Linfoadenite Post-vaccinica Storia di vaccinazione Linfonodi cervicali e ascellari Quadro diffuso , follicolare e misto Proliferazione di immunoblasti con sparse plasmacellule, eosinofili, mastcellule. Quadro screziato Proliferazione vasi Dilatazione seni

Linfoadenite Herpetica Varicella o infezione Zoster Eruzione generalizzata Linfoadenopatia Immunoblasti Plasmacellule Macrofagi con corpi tingibili Inclusioni nucleari con alone

Pattern Misto Cancellazione dell'Architettura, Combinazione dei patter follicolare, sinusoidale, e diffuso, Popolazione cellulare mista, Plasmacellule e macrofagi, Imunoglobuline di superficie policlonali.

Mixed Pattern Toxoplasmosi LA Dermatopatica SLE LA granulomatosa istiocitaria necrotizzante (M Kikuchi) S Linfonodale mucocutanea (M Kawasaki)

Linfoadenite da Toxoplasmosi Piringer e Kuchinka Linfoadenopatia cervicale-nucale Iperplasia follicolare Iperplasia centri G Detriti nei centri G Aggregati epiteloidi nei centri G e in paracorticale Istiocitosi dei seni

Toxoplasmosi T. gondii, trasmesso dai gatti o con ingestione di carne cruda. Infezione subclinica non grave, con sequele serie solo in donne gravide e in immunocompromessi. LN laterocervicali posteriori unilateralmente, con: iperplasia follicolare iperplasia a cellule B monocitoidi aggregati di istiociti epitelioidi (pochi per un granuloma) Mancano la necrosi e le cellule multi-nucleate.

Ciclo del Toxoplasma

Toxoplamosi paraventricolare

Toxoplasma nel polmone

Toxoplasma nel miocardio

La localizzazione più comune è ai LF dell’ilo polmonare, che sono aumentati di volume per la presenza di granulomi non-necrotizzanti, ben delimitati e non confluenti. E’ assente il cuff di linfociti che si osserva nei granulomi TBC. Occasionalmente si osservano cellule giganti con corpi intracitoplasmatici di Schaumann o i corpi asteroidi Morfologicamente questa è una diagnosi di esclusione. Anche in presenza di granulomi caratteristici, non-necrotizzanti si devono eseguire colorazioni speciali per mycobatteri e miceti.

Granulomatose Epitelioidi TBC Sarcoidosi Crohn Brucellosi Associata a Carcinomi Associata a HD

Granulomatose con necrosi microascessuale da Graffio di Gatto da Yersinia Pseudotbc da Tularemia da Linfogranuloma Venereo

Linfoadeniti granulomatose Granulomi: aggregati di istiociti simili alle cellule epiteliali (epitelioidi) I granulomi possono contenere una NECROSI CENTRALE talora circoscritta radialmente da istiociti fusati a palizzata, circondati da piccoli linfociti e plasmacellule Si osservano in presenza di: Sostanze che gli istiociti non sono in grado di digerire Una risposta immunitaria T mediata.

Le cellule giganti multinucleate sono composte da singoli istiociti che hanno in comune molti nuclei a corona in un unico citoplasma (cellule di Langhans) o distribuite nel citoplasma in corpi estranei.

Gli aspetti specifici (granulomi) sono dovuti a infezioni, la cui eziologia deve essere confermata con colture del tessuto ottenuto dal linfonodo o con colorazioni delle sezioni (Ziehl-Nielsen) e dalla BM. I possibili agenti sono batteri, mycobactteri, spirochete, funghi, parassiti e virus. Pattern specifici non infettivi sono presenti nella Sarcoidosi, nelle malattie vascolari del collagene, nella silicosi, e nella linfoadenite dermatopatica.

Linfoadenite da Mycobatteri prototipo delle risposte granulomatose. ilo polmone e drenano un focolaio di TBC necrosi "caseosa", la necrosi assomiglia al formaggio (caseum) e mancano i margini cellulari residui che si osservano nella necrosi coagulativa. spesso delle calcificazioni. M atipici (M. bovis, M. avium-intracellulare, M.kansasii)

Granulomi nel polmone

Granulomi TBC

Granuloma con caseosi

Vallo di cellule epitelioidi

Mycobatteri nel polmone

Mycobatteri alcool-acido resistenti

Mycobacterium Avium Intracellulare Complex (MAC) pazienti immunocompromessi (AIDS) l’infezione provoca la presenza di grandi aggregati di istiociti schiumosi il cui citoplasma è ripieno di acid-fast rods aspetto è diverso dai granulomi necrotizzanti, dal momento che l’ospite non è ingrado di sviluppare una adeguata risposta immunitaria. si possono osservare questi istiociti isolati nei tessuti senza segni istologici di flogosi.

MAC

MAC

Linfoadenite da graffio di gatto Contatto con gatto Linfoadenopopatia omolaterale Granulomi necrotici Microascessi C.epitelioidi a palizzata Cellule giganti Perilinfoadenite

Iperplasia Angio-Follicolare Tipo Jalino-vascolare (90%) area jalina centrata da un vaso layers concentrici di linfociti Tipo Plasmacellulare sintomi sistemici (anemia) sintomi neurologici numerose plasmacellule

Linfoadenite angioimmunoblastica Anziani Farmaci Febbre e rush Poliadenopatia Ipergammaglob. Anemia emolitica Epato splenomegalia Proliferazione vasi Immunoblasti Plasmacellule Eosinofili Epiteloidi

Linfoadenite Dermatopatica Lesioni cutanee esfoliative Eosinofilia Linfonodi inguine Struttura conservata Iperplasia follicolare Plasmacellule Macrofagi contenenti pigmento

Linfoadenite reattiva a tumori Neoplasia regionale Dilatazione dei seni Istiocitosi Iperplasia follicolare Proliferazione macrofagi

Linfoadenite Sarcoidea

Sarcoidosi Malattia del sistema immunitario con formazione di granulomi nei LN ed in altre sedi come polmoni, milza, e fegato. Numerosi fenomeni si accompagnano a questa condizione: deplezione dei linfociti CD4 ed alti livelli sierici dell’enzima che converte l’angiotensina. Ha distribuzione mondiale, e negli USA interessa la pololazione nera 15 volte più della bianca. La maggioranza dei pazienti convive con la malattie, e la mortalità è del 10%.

Sarcoidosi

Linfoadenite di linfografia Storia di linfografia Istiocitosi dei seni Materiale lipidico contornato da cellule giganti corpo estraneo Istiocitosi

Linfoadenite di Rosai Dorfman Pediatrica Linfoadenopatia massiva cervicale Ipergamma gl monocl. Spiccata istiocitosi Fagocitosi

Infarto linfonodo Necrosi ischemica massiva Margine linfoide conservato Struttura reticolare conservata Flogosi marginale Trombosi ilo