Infezione da CMV Aspetti clinici Dal file CMV bozza2.ppt del 2002, decurtato della diagnostica di laboratorio.

Elementi virologici β-herpesvirus Fra i virus che infettano l’uomo HCMV dispone del genoma più esteso, 240 ~kbasi con codifica di 230 proteine La replicazione è lenta, ma simile a quella di HSV, con l’attivazione sequenziale di prodotti genici immediate early, early e late

Eterogeneità CMV dimostra una considerevole polimorfismo genomico e fenotipico L’analisi del DNA virale consente di identificare diversi ceppi (utilità epidemiologica) Variazioni antigeniche sono state documentate ma non sono importanti ai fini classificativi o clinici

Fluidi e cellule implicati nell’infezione CMV può essere isolato da saliva secrezioni cervicali seme urine leucociti

Epidemiologia HCMV infetta solo l’uomo, ma è ubiquitario Nei Paesi economicamente evoluti il 50% degli adulti è portatore di anticorpi specifici La sieroprevalenza nel primo quinquennio di vita è 10-15%, elevandosi nel giovane adulto

Escrezione del virus Prolungata nel caso di bambini infettati in sede connatale o perinatale (anche per oltre 5 anni) La trasmissione ai coetanei nell’asilo è stata documentata Anche gli adulti che siano affetti da infezione primaria o da riattivazione, soprattutto se immunodepressi, possono eliminare per lunghi periodi il virus

Trasmissione Contatto mucoso (bacio) Atto sessuale Contagio verticale Via parenterale (leucociti), trapianto d’organo

Infezione primaria e latenza CMV ha la capacità di causare un’infezione primaria acuta, permanendo quindi nell’organismo ospite in stato latente Leucociti, endotelio, tubuli renali e ghiandole salivari possono dare ricetto al virus latente o in forma lentamente replicativa. Il virus latente è infettante

Riattivazione L’attivazione virale dallo stato latente può aver luogo dopo immunosoppressione, in corso di altri eventi morbosi, in seguito all’uso di agenti chemioterapici

Infezione secondaria Consiste nella riattivazione di un’infezione latente, oppure nella reinfezione causata da un nuovo ceppo virale

Latenza ed impatto sull’immunità I meccanismi che controllano la latenza non sono noti Il virus deprime l’espressione di antigeni del complesso maggiore d’istocompatibilità, prevenendo la lisi cellulare mediata immunologicamente Questo può contribuire alla persistenza del virus nell’organismo

Patogenesi delle lesioni d’organo Causate direttamente dall’effetto citopatico virale o indirettamente dalla risposta immunitaria Un esempio del primo meccanismo è la retinite nell’immunodepresso grave (effetto benefico del ganciclovir) Nella polmonite la replicazione virale nel tessuto polmonare è modesta, l’infiammazione è intensa e la sintomatologia è minacciosa per la vita

Tropismo endoteliale? L’infezione da CMV è stata collegata a diverse malattie vascolari: vasculopatia post-trapianto ristenosi aterosclerosi

Meccanismi Un prodotto genico di CMV (IEA2) sarebbe in grado di bloccare un fattore che controlla la progressione nel ciclo cellulare, p53 US28 (codificante un omologo di un recettore per le chemochine) sembra mediare la migrazione di cellule muscolari lisce in presenza di chemochine C-C Il primo lavoro è basato sulla copresenza di IEA2 e alti livelli di p53 nelle cellule muscolari lisce di biopsie da lesioni neointimali nella ristenotisi coronarica (Speir et al., Science 1994;265:391-4). Il secondo è uno studio in vitro condotto con il prodotto genico di US28 (Streblow et al., Cell 1999;99-511-20.

Tropismo endoteliale Il virus selvaggio è provvisto di un fattore che conferisce tropismo verso le cellule endoteliali umane Tale fattore può transcomplementare il ceppo Toledo (difettivo quanto a capacità di infettare le cellule endoteliali) Detto fattore svolge un ruolo durante gli eventi successivi alla penetrazione del virus nella cellula Bolovan-Fritts, JID 2001;184:1252-61. Infezione di cellule endoteliali con ceppo Toledo e con ceppo AD169. Il virus pseudotipizzato (involucro Toledo, genoma AD169) ha piena efficienza nell’infettare cellule endoteliale aortiche umane. Il virus ottenuto mediante coinfezione non era ricombinante.

Diagnosi Può essere accertata con metodi indiretti (aumento del titolo anticorpale) o diretti (cito/istopatologia, isolamento del virus da sangue, urine o altri fluidi, determinazione quantitativa dell’antigenemia pp65) E’ recente l’introduzione di procedimenti “molecolari” (PCR)

Quadro clinico La prima infezione è spesso asintomatica nel soggetto immunocompetente, o può consistere in una sindrome mononucleosica (giovane adulto) Può essere grave nel neonato, producendo esito letale o lesioni insidiosamente evolutive

Sindrome mononucleosica Comprende febbre, linfadenopatia, linfocitosi relativa, linfocitosi atipica. Rispetto a quella da EBV mancano gli anticorpi eterofili, è infrequente o modesta l’angina, minore l'interessamento linfonodale e splenico Si calcola che il 21% delle sindromi mononucleosiche siano da CMV

Alterazioni ematologiche La percentuale dei linfociti varia da 55 a 86%, mentre quella dei linfociti atipici da 12 a 55% Come nelle forme da EBV, sono frequenti anomalie immunologiche transitorie (agglutinine fredde, crioglobulinemia mista, anticorpi antinucleo, attività anticomplementare) Talora trombocitopenia, anemia emolitica

Malattia d’organo e d’apparato nell’immunocompetente Epatocitolisi lieve (regolarmente presente) Guillain-Barrè miocardite eruzioni cutanee trombocitopenia, anemia emolitica Altre forme osservabili nell’immunodepresso (poco comuni ed in forma tipicamente lieve)

Malattia sistemica nell’immunodepresso La malattia citomegalica si manifesta più spesso come “sindrome da CMV” con febbre prolungata oltre le 48 ore malessere leucopenia, linfocitosi atipica epatosplemomegalia mialgie, artralgie

Malattia d’organo nell’immunodepresso In forma frequentemente grave possiamo osservare soprattutto nell’immunodepresso: polmonite malattia gastrointestinale epatite retinite (AIDS) encefalite poliradiculopatia e miopatia (AIDS)

Polmonite da CMV L’apparato respiratorio non è interessato nell’infezione primaria dell’immunocompetente L’immunocompromesso (soprattutto il trapiantato) può andare incontro ad impegno polmonare; spesso si manifestano anche segni di rigetto Il quadro è grave soprattutto dopo trapianto di MO

Clinica e radiologia Febbre, tosse non produttiva, dispnea ipossia si delineano in un periodo di alcuni giorni - due settimane L’aspetto radiografico è interstiziale piuttosto che alveolare... … con fine ombreggiatura a vetro smerigliato ai campi medio-inferiori

Diagnosi La diagnosi virologica è resa difficile dall’incerta interpretazione di CMV nei secreti respiratori e nelle urine Spesso si identificano altri potenziali agenti eziologici nell’escreato o nel broncolavaggio La biopsia polmonare può essere l’unico mezzo diagnostico certo

Trattamento della polmonite da CMV dopo trapianto di MO L’efficacia del ganciclovir (GCV) è apparsa bassa, (sopravvivenza nel 10-38% dei casi) L’associazione con Ig immuni e.v. ad alto dosaggio ha consentito di osservare risultati terapeutici migliori (sopravvivenza 52-69%) Attualmente il trattamento raccomandato consiste in Ig + GCV, sia pure in carenza di studi controllati Studi europei non dimostrano vantaggi dall’uso di Ig. Studi americani: ref. 136, 138-149. Studi europei: 141.

Epatite Un lieve impegno epatitico è comune nella sindrome mononucleosica da CMV E’ caratteristica la presenza di cellule mononucleate infiltranti gli spazi portali e di microscopici granulomi con cellule giganti L’epatite da CMV è temibile nel trapiantato di fegato

Sindrome di Guillain-Barré Descritta in associazione a mononucleosi da CMV a partire dal 1971 In una serie di 94 casi di s. di Guillain-Barré è stata documentata un’infezione acuta da CMV in 10 pazienti Tutti i pazienti avevano linfocitosi atipica e sono guariti spontaneamente Il ripristino della sensibilità precede il miglioramento motorio

Poliradicolopatia + miopatia Rappresenta l’infezione del SNC causata da CMV in corso di AIDS Inclusioni caratteristiche sono state dimostrate nei nuclei delle cellule di Schwann Esordio con dolore rachideo (irradiazione radicolare e perianale) Segue paralisi flaccida ascendente con perdita del controllo sfinterico

Alterazioni patologiche Alterazioni marcate riguardano la cauda equina e le radici lombosacrali con distruzione assonale, infiltrati di cellule mononucleate inclusioni virali nelle cellule di Schwann Il liquor presenta segni flogistici, potendo esservi un numero significativo di cellule polimorfonucleate; coesiste modesta elevazione proteica e lieve abbassamento del glucosio

Meningoencefalite Rara nell’immunocompetente con sindrome mononucleosica Spesso coesistono segni di interessamento motorio e sensitivo a tipo poiliradicolopatico La presenza di letargia e segni piramidali sono più indicativi di impegno encefalico Il liquor presenta segni di flogosi (moderato aumento dei linfociti)

Aspetti diagnostici e terapeutici Nel paziente con AIDS non è rara la presenza di diversi agenti patogeni nel sistema nervoso centrale La ricerca del virus (PCR, coltura) nel liquor può essere decisiva ai fini diagnostici Il GCV è poco efficace

Tratto gastrointestinale Frequente in AIDS in era pre-HAARTcon lesioni nodulari, a placca e ulcerate all’esofago, allo stomaco e all’intestino La colite da CMV può presentarsi come lesione ostruttiva L’ulcera è solitamente superficiale; la perforazione è tuttavia possibile

Clinica e diagnosi La sintomatologia può comprendere anoressia, disfagia, epigastralgie, febbre, nausea, vomito, dolori addominali, diarrea ed emorragia digestiva La diagnosi si avvale dell’endoscopia e della biopsia

Colite Almeno il 5-10% dei pazienti con AIDS manifesta una colite da CMV Questa è l’infezione opportunistica iniziale in circa un terzo dei pazienti Quasi tutti i malati lamentano dolori addominali e diarrea La colonscopia rivela eritema diffuso o focale, edema ed erosioni della mucosa

Colonscopia Sono frequenti aree emorragiche e ulcere del diametro di 5-10 mm Alla biopsia si riconoscono cellule ingrossate con inclusioni intranucleari nell’epitelio della mucosa, nelle cripte, nell’endotelio Coesiste infiltrazione infiammatoria nella lamina propria La coltura del virus da materiale bioptico ha valore diagnostico

Peso clinico In questi pazienti tipicamente coesistono diversi patogeni opportunisti (HSV, Candida, Cryptosporidium, MAC) L’importanza relativa di questi agenti nel causare il quadro complessivo è spesso di ardua definizione La slim disease in AIDS è solitamente attribuibile alla preminenza dell’impegno enterico

Retinite Frequente nel paziente con AIDS e nel trapiantato renale L’esordio consiste in deterioramento del visus, inizialmente unilaterale, severo e progressivo Le alterazioni al fondo oculare sono caratteristiche

Fondo oculare Inizialmente si notano piccole lesioni granulari Queste confluiscono in fiocchi di essudato, associati ad emorragie sparse Nelle forme avanzate il quadro istopatologico comprende necrosi retinica a tutto spessore

L’atrofia cicatriziale può portare a distacco; questo può aver luogo quando l’attività dell’infezione è in fase di spegnimento per effetto della terapia antivirale La diagnosi è clinica La terapia si avvale di GCV ed altri agenti Nell’AIDS la prognosi si è trasformata con l’avvento della HAART

Gravi alterazioni ematologiche Sono tipiche del neonato e consistono soprattutto in trombocitopenia ed anemia emolitica

CMV e trapianto Il virus ha effetto intrinsecamente immunosoppressivo e favorisce altre infezioni opportunistiche aumenta il rischio di rigetto dell’allotrapianto contribuisce alla disfunzione del viscere trapiantato accelera l’evoluzione di lesioni aterosclerotiche aumenta il costo totale del trapianto

Trapianto e CMV Tutte le forme di trapianto “maggiore” sono soggette a rischio di infezione da CMV CMV è il patogeno isolato più frequentemente dopo trapianto di organo solido (OS) Sono a rischio i trapianti R+ e D+R- La severità della malattia è in relazione con il grado di immunosoppressione

Predittori della malattia da CMV CMV mismatch (D+/R-) uso di siero anti-T linfocitario metilprednisolone ad alto dosaggio

Fattore tempo La malattia è acuta e severa soprattutto nei primi 100-120 giorni dopo il trapianto

Prevalenza Una rassegna comprendente 16 studi e 1276 pazienti sottoposti a trapianto renale ha documentato un alto tasso di infezione: 70% (mediana) La riattivazione nel sieropositivo era più frequente (84%) dell’infezione primaria (52%) Ref. 46.

Fonte del contagio L’infezione primaria viene trasmessa con l’organo trapiantato o con il sangue trasfuso La riattivazione di virus latente è importante nel paziente sieropositivo

Sviluppi operativi La profilassi con GCV dei pazienti a rischio è stata impiegata largamente L’emergenza di malattia tardiva da CMV dopo trapianto di MO rappresenta un problema grave La terapia pre-emptive è stata proposta allo scopo di ridurre l’emergenza di cloni ganR e di malattia tardiva da CMV

Organo trapiantato come fonte di infezione Lo sviluppo di infezione primaria è stata riportata con una frequenza di 83% nei seronegativi che ricevano un rene da donatori sieropositivi (D+/R-) Quando il donatore è sieronegativo (D-/R-) lo stesso evento è raro L’analisi genomica può documentare la trasmissione di un ceppo virale da donatore a ricevente Ref. 129, 130.

Terapia immunosppressiva I farmaci citostatici (come azatioprina e ciclofosfamide) svolgono un ruolo maggiore nella riattivazione di CMV I corticosteroidi da soli non promuovono l’infezione, ma a dosaggio elevato sinergizzano con i citostatici Questo vale anche per ciclosporina e tacrolimus Ref. 134, 135.

OKT3 I regimi terapeutici che includono OKT3 aumentano la frequenza e la gravità della malattia da CMV... ...come pure le manifestazioni da più temibili causate da EBV (PTLD)

Trapianto di midollo L’immunosoppressione è particolarmente profonda dopo il trapianto di midollo La complicanza severa più comune è una polmonite interstiziale entro i primi 120 giorni La letalità è elevata (84% nella serie di Myers, 1986) La GVHD è più frequente in presenza di polmonite

Trapianto di fegato L’epatite da CMV è un problema importante durante le prime 14 settimane Febbre prolungata, iperbilirubinemia, elevazione degli enzimi, possibile evoluzione nell’insufficienza epatica L’epatite da CMV può essere difficile da differenziare dal rigetto; la distinzione è importante ai fini terapeutici

GCV nel trapianto di fegato La profilassi con ganciclovir è apparsa efficace nel prevenire la malattia da CMV La somministrazione di ganciclovir orale nei primi 98 giorni è risultata efficace, seppure meno di quella endovenosa L’effetto tossico più importante è la mielosoppressione (peraltro meno importante che nell’AIDS o nel trapiantato di MO)

Trapianto di rene La morbilità da CMV è la più bassa osservabile nei trapianti “maggiori” L’infezione primaria è chiaramente più espressiva di quella secondaria La malattia citomegalica si manifesta più spesso come “sindrome da CMV” con febbre prolungata oltre le 48 ore, malessere, leucopenia, linfocitosi atipica epatosplemomegalia, mialgie, artralgie

CMV e rigetto Pochi studi sono giunti alla conclusione che l’infezione da CMV possa favorire il rigetto del trapianto di rene

Malattia d’organo Epatocitolisi: frequente, pur essendo inconsueto un quadro epatitico conclamato Polmonite interstiziale: non rara, ma meno aggressiva e più dominabile con la terapia rispetto a quella che consegue a trapianto di MO GCV orale: ref. 128. Pre-emptive therapy: ref. 158.

La terapia preventiva con GCV, guidata dal monitoraggio dell’antigenemia, è risultata efficace

Esigenze del clinico Per iniziare il trattamento preventivo “soglie” accettate sono 10 cellule pp65+/2x105 pbl dopo trapianto di OS, 1 cellula pp65+ dopo trapianto di MO o dopo trapianto di OS D+R-. La PCR quantitativa sembra soddisfare la maggior parte delle esigenze di sensibilità sul versante basso della viremia, in relazione alle necessità di monitoraggio del trapianto di MO. In questo contesto debbono tuttora essere definiti breakpoints appropriati.

Ganciclovir 9-(1,3-diidrossi-2-propossimetil)-guanina, DHPG. La terapia d’induzione consiste in 10 mg/kg/die suddivisi in due dosi giornaliere, somministrate mediante infusione venosa a velocità costante (un’ora); la durata del trattamento iniziale é 14-21 giorni. La terapia di mantenimento richiede 5 mg/kg/die e.v. per sette giorni alla settimana, oppure 6 mg/kg/die e.v. per cinque giorni alla settimana. In caso d’insufficienza renale é opportuno ridurre la posologia.

Foscarnet Sale trisodico dell’acido fosfonoformico La posologia iniziale (trattamento d’induzione) é 60 mg/kg ogni otto ore nel caso di normale funzione renale; la somministrazione deve essere effettuata per via venosa lenta (almeno un’ora), a velocità costante (pompa da infusione). Questo regime deve essere mantenuto per 2-3 settimane, in relazione alla risposta clinica. Il dosaggio di mantenimento é 90-120 mg/kg/die in un’unica somministrazione giornaliera e.v. da infondere in almeno due ore. La posologia deve essere aggiustata in relazione alla funzione renale del paziente.

Cidofovir (S)-1-(3-idrossi-2-fosfonilmetossipropil)-citosina (HPMPC), nucleoside fosfonato La terapia d’attacco consiste in 5 mg/kg una volta alla settimana per due settimane consecutive. Un periodo di due settimane di astensione dal farmaco precede l’inizio del ciclo di mantenimento, che comprende una dose pari a 5 mg/kg ogni due settimane. La terapia d’attacco consiste in 5 mg/kg una volta alla settimana per due settimane consecutive. Un periodo di due settimane di astensione dal farmaco precede l’inizio del ciclo di mantenimento, che comprende una dose pari a 5 mg/kg ogni due settimane. L’assunzione orale di 2 grammi di probenecid deve precedere di tre ore la somministrazione di cidofovir. Un grammo di probenecid deve essere ingerito anche dopo 2 e, rispettivamente, 8 ore dopo il completamento dell’infusione di cidofovir. Il paziente deve essere sottoposto ad idratazione preventiva con soluzione salina (un litro nell’arco di un’ora prima del cidofovir). Un secondo litro di fisiologia può essere infuso durante le ore successive alla somministrazione del farmaco, purché il malato sia in grado di tollerare l’ulteriore carico liquido)