Paola MORAS Pediatria, OC Treviso 19 Novembre 2007 LA FEBBRE Paola MORAS Pediatria, OC Treviso 19 Novembre 2007

Sintomo più frequente!!!

Definizione TC ascellare, anche se solo riferita ≥ 37.5°C TC rettale, anche se solo riferita ≥ 38°C Espressione della produzione di pirogeni endogeni, che modificano transitoriamente il set-point ipotalamico, con produzione di calore

Come si misura la febbre Tipo di termometro Mercurio Infrarossi Elettronico Striscia reattiva Sede di misurazione Rettale Ascellare Inguinale Auricolare Frontale Mercurio: rettale 1 minuto Ascellare –inguinale 5 minuti

Classificazione In base alla LOCALIZZAZIONE In base alla DURATA Continua: le fluttuazioni della temperatura sono < al grado e la febbre persiste nel tempo. Remittente: le fluttuazioni quotidiane della temperatura (almeno 2) sono maggiori di un grado e non tornano mai ai valori basali (tipico della maggior parte delle malattie infettive) Intermittente: la febbre sale e scende durante il giorno per tornare normale verso il mattino. Ricorrente: episodi febbrili ricorrenti intervallati da intervalli temporali più o meno lunghi di apiressia (malaria, brucellosi, M. di Lyme)

CAUSE Infezioni Vaccini Agenti biologici Danno tissutale Neoplasie (es. linfomi, leucemie, metastasi) Farmaci Disordini immunologici Malattie infiammatorie croniche Malattie granulomotose Malattie metaboliche Altre patologie non inquadrabili nelle precedenti

Conseguenze sull’ospite I PRO: Favorisce risposte immunologiche Ostacola proliferazione patogeni virali e batterici Proporzione inversa tra infezioni nei primi anni e rischio di allergie I CONTRO: Aumento metabolismo basale Aumento consumo O2 e produzione CO2 Aumento out put cardiaco e metabolismo muscolare Possibile aggravamento patologie cardio-polmonari, metaboliche di base Convulsioni febbrili

Le preoccupazioni della famiglia……. Interpretazione della febbre come “malattia” e non come sintomo Complicanze temute: Convulsioni (80.9%) Disidratazione (40%) Delirio (3.7%) Danni permanenti (6.3%) Morte (2.8%) 30% “Molto preoccupato” 10% “Moltissimo preoccupato” FOBIA

Le preoccupazioni del clinico… • Sintomo comune • Valutazione clinica ostacolata nei primi mesi dalle limitate performance • Possibile espressione di malattia grave

Età e severità dell’infezione Tanto più piccolo è il bambino, tanto più probabile che la febbre sia espressione di IBS (Meningite, Sepsi/Batteriemia, IVU, Infezione ossea ed articolare, BPN) Prevalenza di IBS nei primi 3 mesi di vita Baker (1993) 8.7% Jaskiewics (1995) 8.5% Chiu CH. (1997) 16.4% Baker (1999) 25% Padova (1999) 25%

Agenti batterici più frequenti Età < 28 giorni Età 1 -3 mesi Streptococco B Str.Pneumoniae Escherichia Coli Haemophilis I. Stafilococco Aureus Listeria M. Salmonella Nesseria Meningitidis

Le preoccupazioni del clinico…continua CRITERI CLINICI Screening Infettivologici Individuare i pz a rischio IBS

I criteri clinici Anamnesi Esame obiettivo ● Età ● Grado della febbre ● Rapporto da parte del sorvegliante sul buon aspetto del b/o ● Fattori epidemiologici ● Malattie sottostanti Esame obiettivo ● Torace, cuore, addome ● Stazioni linfonodali ● Apparato ORL ● Tessuti molli, ossa e articolazioni ● Esame neurologico e segni meningei ● Stato generale ● FC, FR, PAO, Sat.O2, tempo di refill

Le condizioni generali…. Colpo d’occhio!!! Scala di osservazione di Yale (1982) Tipo di pianto Reazioni a stimoli dei genitori Ritmo sonno veglia Colorito Idratazione Risposta a stimoli sociali SCORE < 10 = 3% Malattia severa SCORE 11 -15 = 26% Malattia severa SCORE > 16 = 92 % Malattia severa

La scala di osservazione di Yale Normale SCORE 1 Alterazione MEDIA SCORE 3 Alterazione GRAVE SCORE 5 Tipo pianto Forte, tono normale o tranquillo Piagnucolio o singhiozzo Debole o pianto acuto Stimoli genitori Piange poco o non piange Piange a tratti Piange di continuo o reagisce poco Sonno-veglia Se sveglio, sta sveglio o si sveglia subito Si sveglia se stimolato a lungo Si addormenta o non si sveglia Colorito Roseo Estremità pallide o acrocianosi Pallido o cianotico o marezzato Idratazione Mucose liev. Asciutte, occhi normali Cute pastosa, mucose asciutte, occhi infossati Stimoli sociali (> 2 mesi) Sorride o è attento Sorride brevemente o è poco attento Aspetto ansioso, spento o non attento

Gli esami di laboratorio e strumentali SPECIFICI ● Urocoltura ● Coprocoltura ● Emocoltura ● Liquorcoltura ed esame liquor ● Radiografia del torace DI SCREENING ● Indici di flogosi: Emocromo + F PCR ● Esame urine IBS: GB < 5.000 o > 15.000 PCR> 2 mg% Leucociti Nitriti

Gli esami di laboratorio di screening Indici di flogosi (Emocromo +F, PCR) se: ● Conpromissione condizioni generali ● Età < 3 mesi ● Temperatura corporea > 39°C Esame urine se : ● Età < 6 mesi (rischio IVU 5-8%)

Se indicato dalla clinica e dall’esame obiettivo! Gli esami specifici: Se indicato dalla clinica e dall’esame obiettivo! Liquorcoltura ed esame del liquor se: ● Sospetto clinico di meningite o sepsi ● Nel b/o di età < 30 giorni se indici di flogosi alti, non altrimenti spiegati

SCHEMI DI COMPORTAMENTO CRETERI CLINICI FUO Paziente COMPROMESSO Paziente NON COMPROMESSO Esami Individuare i pz a rischio IBS

Il paziente compromesso RICOVERO Esecuzione: - Emocromo + formula - PCR - Emocoltura - Esame urine e urinocoltura - Liquor coltura (decisione da individualizzare) - Esame feci e coprocoltura se diarrea - Radiografia del torace se segni o sintomi TERAPIA ANTIBIOTICA PARENTERALE ● Età < 28 gg: betalattamico + aminoglioside ● Età > 28 gg: cefalosporina di III generazione Indipendentemente dall’età!!!!

Il paziente NON compromesso Età < 28 gg Età 1-3 mesi Età 3 -36 mesi

Il paziente non compromesso < 28 giorni RICOVERO Esami di screening Esame urine / urinocoltura Emocoltura Basso rischio IBS Alto rischio IBS Esame urine positivo Esame urine negativo Monitoraggio clinico Ev. ripetizione esami Liquor Protocollo IVU AB parenterali

Il paziente non compromesso 1 – 3 mesi Emocromo + F PCR Esame urine (ev emocoltura, urinicoltura) Alto rischio IBS Basso rischio IBS Esame urine negativo Esame urine positivo Antipiretici Follow up a 12-24 0re Ricoverare Completare esami AB parenterali Protocollo IVU

Il paziente non compromesso 3-36 mesi Temperatura < 39°C 39.5°C o durata > 3-5 gg Esame urine Emocromo + F PCR Esame urine Neg. Protocollo IVU Esami negativi GB > 15.000 PCR > 2 Esame urine neg. Esame urine pos. Antipiretici Follow-up (a 24-48 ore) Antipiretici Follow-up Protocollo IVU Emocoltura Ev. RX torace

La terapia sintomatica della febbre QUANDO E PERCHE’: Se TC > 38.5°C Per migliorare malessere e sintomi di accompagnamento COSA: Paracetamolo Ibuprofene COME: Preferire la somministrazione orale (Paracetamolo/Ibuprofene); via rettale (Paracetamolo) da riservare a condizioni in cui la via orale è controindicata o sconveniente

La terapia antipiretica nel dettaglio…1 PARACETAMOLO Dosaggio Os: 10-15 mg/Kg/dose Rettale: 15-20 mg/Kg/dose Intervallo: ogni 4-6 ore Effetti indesiderati: reazioni cutanee su base allergica, disturbi gastrointestinali Intossicazione e danno epatico se dose > 90 mg/Kg/die IBUPROFENE Dosaggio: Os: 5 - 10 mg/Kg/dose (=1/2 cc/Kg/dose) Intervallo: ogni 8 ore Non formulazioni per via rettale Somministrare a stomaco pieno Azione anti-infiammatoria Effetti indesiderati: oltre a quelli comuni agli altri FANS, visione offuscata e diplopia

La terapia antipiretica nel dettaglio…2 Non indicazione nell’alternare o associare Paracetamolo e Ibufrofene Gli antipiretici non sembrano prevenire le recidive di convulsioni febbrili La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile nella febbre, mentre è necessaria nell’ipertermia Consigli sulla febbre nel corso di visite di controllo

La febbre: VERO o FALSO VERO Più frequente b/o inserito in comunità Con la febbre si cresce La febbre non è un motivo per andare in PS La TP non sempre annulla la febbre FALSO La febbre fa venire la meningite La febbre alta fa venire le convulsioni Dopo 3 giorni di terapia bisogna dare AB La febbre dipende dall’eruzione dei denti

Take home massage Non sostenere la fobia della febbre Ascoltare i genitori!!! Informarsi sull’età e le condizioni generali del piccolo Conoscere le fasce di età e/o le modificazioni delle condizioni generali “a rischio” Prescrivere la adeguata terapia antipiretica in attesa della valutazione del M.C. se soggetto non a rischio

Grazie dell’attenzione!!!! FINE Grazie dell’attenzione!!!! Treviso, 19.XI.2007