LE INFEZIONE RESPIRATORIE Ospedale Ca’Foncello – Treviso Unità Operativa Complessa di Pneumologia A cura di : Dott. Giorgio Santelli Dott. Giuseppe Zanardi G. Santelli

PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE Seno frontale Sinusite Seno mascellare Faringite Polmonite Bronchite G. Santelli

INFEZIONI RESPIRATORIE TRATTATE Riniti Sinusiti Faringiti Bronchiti Polmoniti G. Santelli

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE

Leading Causes of Death COPD 1990 1 2 6 3 10 9 7 14 2020 1 2 3 4 5 6 7 8 Ischemic heart disease Cerebrovascular disease COPD Lower respiratory infection Lung cancer Road traffic accidents Tuberculosis Stomach cancer WHO Global Burden of Disease study G. Santelli

Casi per 1000 soggetti/anno AUMENTO, CON L’ETA’, DELL’INCIDENZA DELLE INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE CONTRATTE IN COMUNITA’ Età (anni) 16–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 20 40 60 80 100 120 140 Casi per 1000 soggetti/anno Mac Farlane et al. Lancet 1993; 341:511–14. G. Santelli

INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE: UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI MORTALITA’ Dati relativi alle morti per infezioni delle vie respiratorie verificatesi, nel 1990, nei Paesi più avanzati. Età (anni) 0–4 5–14 15–29 30–44 45–59 60–69 70+ 50 100 150 200 250 300 Stime (x 103) Murray & Lopez. Bull World Health Organ 1994; 72:447–80. G. Santelli

BETTERIOLOGIA DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE Gli agenti più comunemente in causa sono: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Clamydia pneumoniae G. Santelli

Streptococcus pneumoniae Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena Principale patogeno respiratorio causa di : polmonite contratta in comunità (»50% dei casi) sinusite acuta (>30% dei casi) AECB (»20% dei casi) Presenta una crescente resistenza agli antibiotici b-lattamici ed ai macrolidi © Jim Sullivan G. Santelli

Aumento dello S. pneumoniae penicillino-resistente negli USA 1996–97 1994–95 1992–93 1990–91 1988–89 1987 1986 1985 Penicillino-resistente (MIC  2,0 mg / L) 1984 1983 1982 Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L) 1981 1980 1979 10 20 30 40 % penicillino-intermedio o resistente Doern. Am J Med 1995;99(Suppl. 6):3–7S; Thornsberry et al Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57 G. Santelli

Diffusione mondiale dello S. pneumoniae penicillino-resistente <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC  0.12 mg / L (1993–1997) G. Santelli Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente nelle Americhe (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% MIC  0.12 mg / L G. Santelli Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26

Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente in Europa (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. MIC  0.12 mg / L G. Santelli Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae 3% 7% 11% Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae G. Santelli

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae alla penicillina (1999–2000) % isolati Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L) 8 Penicillino-resistente (MIC 2,0 mg / L) 7 n=501 6 5 n=114 n=630 n=450 n=145 n=977 n=2817 4 3 2 1 Australasia N. America Europa or. A liv. mondiale Asia America latina Europa occ. G. Santelli PROTEKT, March 2001

Resistenza ai macrolidi Modifiche a livello della sede bersaglio (resistenza MLSB): la metilazione dell’ rRNA inibisce il legame al farmaco la metilasi viene codificata da geni erm trasportati dai plasmidi conferiscono resistenza a tutti i macrolidi, alle streptogramine ed alle lincosamidi inducibili o costitutive Efflusso (M-resistenza): conferisce resistenza ad altri macrolidi ma non agli altri membri del gruppo MLS Weisblum. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:577–85 Tait-Kamradt et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2251–5 G. Santelli

Diffusione dello S. pneumoniae macrolido-resistente a livello mondiale (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N. p. Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 a Definito come eritromicino-resistente G. Santelli

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi (1999–2000) % isolati n=501 Macrolido-resistente (Eritromicina MIC  1,0 mg/L) 8 7 6 5 n=114 n=630 n=450 n=145 n=977 n=2817 4 3 2 1 Australasia N. America Europa or. A liv. mondiale Asia America latina Europa occ. G. Santelli PROTEKT, March 2001

Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae 23.9% 36.6% Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae 25.0% G. Santelli

S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995) UK Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Irlanda Paesi bassi Sparfloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Germania Slovacchia Ungheria Portogallo Italia Francia Spagna 20 40 60 % isolati resistenti G. Santelli Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14

Haemophilus influenzae Bacillo gram-negativo Importante patogeno del tratto respiratorio principale patogeno dell’AECB e della sinusite presente in »15% dei casi di polmonite contratta in comunità Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici b-lattamici G. Santelli

Diffusione dell’H. influenzae -lattamasi-positivo in Europa <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. G. Santelli Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26

Moraxella catarrhalis Cocco diploide gram-negativo Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie Causa di »17% dei casi di AECB 0–8% dei casi di sinusite acuta »1% dei casi di polmonite contratta in comunità >90% dei ceppi produce b-lattamasi Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi G. Santelli

Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis 1998 84.5% 1999 87.0% Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis G. Santelli

Streptococcus pyogenes Cocco gram-positivo di forma sferica/ovoidale, presente in coppia o a catena Principale patogeno causale della faringite Anche causa delle seguenti infezioni cutanee pioderma da streptococco erisipela Produce tossine extracellulari esotossina pirogena  scarlattina © Jim Sullivan G. Santelli

PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pyogenes ai macrolidi (1999–2000) % isolati 3 Macrolido-resistente (Eritromicina MIC  1,0 mg/L) n=199 2 n=29 n=355 n=234 n=66 n=316 n=1199 1 Australasia N. America Europa or. A liv. mondiale Asia America latina Europa occ. G. Santelli PROTEKT, March 2001

Patogeni atipici: Legionella pneumophila Bacillo gram-negativo Maggiormente presente nei fumatori anziani, nei pazienti affetti da patologie renali e nei trapiantati I principali sintomi delle patologie da Legionella sono: febbre alta, senso di malessere, mialgia, brividi, tosse secca Le epidemie sono sporadiche e, in genere, limitate alle comunità ed ai mesi estivi G. Santelli

Patogeni atipici: Mycoplasma pneumoniae Patogeno gram-negativo, obbligato Comune causa di polmonite fra i pazienti in età scolare e nei giovani (5–35 anni di età) Elevati tassi di incidenza nelle comunità “chiuse” (studenti universitari, reclute militari, detenuti) La maggior parte dei casi sono auto-limitanti Cicli ogni 4 anni G. Santelli

Patogeni atipici: Chlamydia pneumoniae Patogeno intracellulare gram-negativo, obbligato Sempre più frequente causa di CAP (responsabile per ~10% di tutti i casi di polmonite) Può agire come cofattore nelle infezioni respiratorie Uno dei più diffusi agenti infettivi a livello mondiale (~50% degli adulti presentano sieropositività) G. Santelli Kauppinen & Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244–52

Staphylococcus aureus Cocco gram-positivo La sua incidenza può aumentare in seguito ad epidemie influenzali Causa del 2–10% dei casi acuti di polmonite contratta in comunità La maggior parte dei ceppi produce -lattamasi Ben il 20% dei ceppi può arrivare a presentare resistenza ai macrolidi G. Santelli

Haemophilus parainfluenzae Bacillo gram-negativo Presente nella gola del 10–25% dei bambini Sintomi clinici, in genere, simili a quelli da H. influenzae La maggior parte dei ceppi risulta sensibile all’ampicillina, nonostante la produzione di -lattamasi sia in continuo aumento G. Santelli

Klebsiella pneumoniae Bacillo gram-negativo Colpisce, di solito, i pazienti anziani più deboli o i pazienti con compromissione del sistema immunitario Presenta una sempre maggiore resistenza multipla ai farmaci G. Santelli

FARINGITE

FARINGITE G. Santelli

Altri batteri/virus (7%) FARINGITE: Eziologia Coronavirus (5%) Rinovirus (20%) Adenovirus (5%) Altri batteri/virus (7%) S. pyogenes (15–30%) Ignota (40%) Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990; 43:493–8. G. Santelli

Streptococcus pyogenes G. Santelli

Linee guida per la terapia antibiotica della faringite (Sanford Guide, 2003) Penicillina V po x 10 giorni o, in caso di difficile compliance Benzatin-Penicillina IM in dose singola Cefalosporina orale di 2a gen. x 10 giorni o Eritromicina x 10 giorni Azitromicina/ Claritromicina REGIME PRIMARIO: ALTERNATIVO: Still the 1998 edition of the Sanford Guide used to present an idealistic setting, with erythromycin and the newer macrolides offered as an alternative regimen for antimicrobial therapy of pharyngitis caused by S.pyogenes G. Santelli

OMA G. Santelli

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Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae G. Santelli

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Epidemiologia e forme cliniche delle infezioni da H.influenzae FORMA CAPSULATA* FORMA NON CAPSULATA bambini <5 anni bambini e adulti portatori nasofaringei: 3-5% portatori nasofaringei: 50-80% infezioni invasive: infezioni non invasive: Meningite Otite media Epiglottite Congiuntivite Batteriemia Sinusite Cellulite Bronchite Artrite settica Polmonite, Empiema * 6 tipi a-f (tipo B = 95%) G. Santelli

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A stenotic middle meatus do not allows an adeguate mucous drenage. G. Santelli

EZIOLOGIA DELLA SINUSITE ACUTA Streptococchi (8%) S. aureus (6%) Stafilococchi (7%) M. catarrhalis (1%) Batteri anaerobi (7%) Altri batteri (5%) S. pneumoniae (34%) H. influenzae (35%) Percentuali totali superiori al 100% per presenza concomitante di patogeni diversi Willett et al. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9:38–45. G. Santelli

Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae G. Santelli

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DEFINIZIONE DI BPCO Linee Guida ATS/ERS “La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è abitualmente progressiva ed è associata ad una abnorme risposta infiammatoria da parte dei polmoni verso particelle nocive o gas, principalmente fumo di sigaretta. Benché la BPCO colpisca i polmoni, essa produce importanti effetti a livello sistemico.” G. Santelli

SCOPI DELLA TERAPIA NELLA BPCO Migliorare ed abolire i sintomi Aumentare la resistenza all’esercizio fisico Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni Migliorare lo stato di salute generale del paziente G. Santelli

LIMITI DELLA TERAPIA NELLA BPCO Nessun farmaco a tutt’oggi si è dimostrato in grado di contrastare il declino della funzionalità ventilatoria polmonare. G. Santelli

DEFINIZIONE DI RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA (AECB) Peggioramento dei sintomi: Tosse Dispnea Variazioni qualitative e quantitative dell’espettorato Criteri accessori: Variazione dell’esame obiettivo polmonare Febbre Edemi declivi. Gold 2003 G. Santelli

Definizione di AECB (Acute Exacerbation Chronic Bronchitis) Flusso  Dispnea  Tosse  AECB Viscosità esp. Volume esp.  Purulenza esp. Anthonisen NR, et al. Ann Int Med. 1987;106:196-204. G. Santelli

Eziologia delle AECB Infezione Allergia AECB Inquinamento Meteorologia Batterica Virale Allergia AECB Inquinamento Biossido di zolfo Polveri industriali Meteorologia Inverno Stagione piovosa *TENERE Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113:465-74. G. Santelli

Riacutizzazioni di BPCO in soggetti tipo GOLD 2B (n=88) non infettive 29.6 % Pseudomonas aeruginosa 41.2% Streptococcus pneumoniae 17.6% Haemophilus Influenzae 17.6% Moraxella catarrhalis 14.7% Staphilococcus aureus 8.8% batteriche 38.6 % VRS 32.2% Influenzae B 25.0% Influenzae A 21.4% Parainf. 10.7% Adenovirus 10.7% virali 31.8 % Visconti M. et al., 2002 G. Santelli

EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA S. pneumoniae (19%) Altri batteri (17%) M. catarrhalis (17%) H. influenzae (47%) Ball. Chest 1995; 108:43S–52S. G. Santelli

Eziologia batterica delle AECB Gram-negativi Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae Enterobacteriaceae* Pseudomonas aeruginosa* Gram-positivi Streptococcus pneumoniae Altri patogeni respiratori Patogeni principali *Di solito solo in pazienti con bronchite cronica avanzata *TENERE G. Santelli Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S.

Classificazione di gravità della BPCO Stadio Caratteristiche 0 a rischio Spirometria normale sintomi cronici (tosse, espettorato), esposizione a fattori di rischio I lieve FEV1/FVC < 70%; FEV1> 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato) II moderata FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) III grave FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) IV molto grave FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teorico Oppure FEV1 < 50% del teorico con insufficienza respiratoria o segni clinici riferiti a scompenso cardiaco dx GOLD 2003 G. Santelli

AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali FEV1 100% Stadio I Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus FEV1 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae Stadio II FEV1 35% *TENERE Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Stadio III Eller J, et al. Chest. 1998;113:1542-8. G. Santelli

Patogeni respiratori atipici nelle AECB Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Mogulkoc N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:349-53. G. Santelli

Benefici degli antibiotici più moderni nelle AECB 224 riacutizzazioni in 60 pazienti ambulatoriali Agenti di 1a linea : Amossicillina, TMP/SMX, TCN, eritro Agenti di 2a linea : Cefalosporine Agenti di 3a linea :Amos/clav, azitromicina, ciprofloxacina Fallimenti: 1a linea > 3a linea (19% vs 7%, P < 0.05) Ricoveri ospedalieri: 1a linea > 3a linea (18% vs 5.3%,P < 0.02) *TENERE Destache CJ et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43A:107-113. G. Santelli

SCELTA EMPIRICA DELL’ANTIBIOTICO Patogeni probabili Terapia raccomandata Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutiz/anno. Non patologia associata. FEV1  50% del v.p. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, resistenze non comuni Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2ª e 3ª generazione, doxiciclina. Riacutizzazioni complicate: età  65, >4 riacutiz/anno, >FEV1 < 50% del v.p. ma > 35% del v.p. Come sopra più pneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono -lattamasi, alcuni Gram-neg. enterici Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) Riacutiz complicate con rischio di P.aeruginosa: sepsi bronchiale cronica, necessità di terapia prolungata con CS, residenti in ospizi, > 4 riacutiz/anno, FEV1  35% Come sopra più P. aeruginosa Terapia e.v. se richiesto, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline -lattamasi resistenti con attività anti-pseudomonas, cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con attività antipseudomonas (2 antibiotici per sepsi) Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infect 2000; Eller J Chest 1998 G. Santelli

ATS 2004 BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA: < 4 ACUTIZZAZIONI, NO COMORBILITA’, FEV1 > 50% BC RIACUTIZZATA COMPLICATA: > 65 ANNI, > 4 ACUTIZZAZIONI O COMORBILITA’, FEV1 50-35% BC A RISCHIO PER PSEUDOMONAS E GRAM NEGATIVI RESISTENTI: SEPSI, > 4 ACUTIZZAZIONI, BP > 10 ANNI, FEV1 < 35% G. Santelli

ATS 2004 BC RIACUTIZZATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae) prima scelta: AZITROMICINA/CLARITROMICINA alternativa: CEFALOSPORINE BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti) prima scelta: FLUORCHINOLONE o alternativa: AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli Terapia: CIPROFLOXACINA G. Santelli

FADOI 2004 BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae) Macrolidi (claritromicina, azitromicina) Cefalosporine orali di 2° generazione Telitromicina BC RIACUTIZZATA COMPLICATA(stessi patogeni + ceppi resistenti) Levofloxacina; Moxifloxacina Amoxicillina/ac. clavulanico BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA (Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli) Ciprofloxacina, Levofloxacina Ceftazidima, Cefepima G. Santelli

CAP: Polmoniti Acquisite in Comunità G. Santelli

POLMONITE COMUNITARIA CAP – Community Acquired Penumonia Malattia acuta con immagine radiologia di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 ore o residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni dall’insorgenza dei sintomi G. Santelli

POLMONITE COMUNITARIA Epidemiologia USA: - 4 milioni casi / anno 6° causa di morte (ca. 87.000 decessi/anno) 13 % di mortalità 15 % aumento di mortalità dal 1979 al 1997 EUROPA: - 3 milioni casi / anno ITALIA: - 10 casi anno / 1000 abitanti G. Santelli

Epidemiologia delle CAP: dati europei Incidenza in Europa da 4,7 a 11,6 per 1.000 abitanti (ERS Eur Resp J 1998; 8: 391-426) Mortalità in Italia 12 per 100.000 abitanti (anni 1989-1991) (Logroscino et al. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 541: 11-17) 50.000 casi di ricovero per polmonite per anno in UK, tasso di mortalità del 16-40% (Wort et al. BMJ 1998) Incidenza in Italia: 2,18 per 1.000 maschi, età < 64 anni 3,16 per 1.000 (Viegi et al EPI-CAP 99) G. Santelli

POLMONITE COMUNITARIA Incidenza per fasce di età Popolazione generale 1 – 11,6 / 1000 ab. Anno 0 – 4 anni 12 – 18 / 1000 ab. Anno 5 – 60 anni 1 - 5 / 1000 ab. Anno 60 – 65 anni 20 / 1000 ab. Anno > 65 anni 25 – 44 / 1000 ab. Anno > 65 anni istituzionalizzati 68 – 144 / 1000 ab. Anno G. Santelli

POLMONITE COMUNITARIA Sede di trattamento 80 % trattamento a domicilio 20 % trattamento ospedaliero FATTORI DI RISCHIO PER RICOVERO età gravità abitudini del medico patologie concomitanti soluzione logistico – geografica condizioni socio – economiche G. Santelli

Boncopneumopatia cronica ostruttiva PAZIENTE COMPROMESSO Paziente con compromesse capacità di difesa specifica e/o aspecifica secondarie ad altre patologie Boncopneumopatia cronica ostruttiva Diabete mellito Cirrosi epatica Etilismo cronico Neoplasie Scompenso cardiaco Cachessia Insufficienza renale cronica Ictus cerebrale Terapia immunosopressiva, steroidea, citostatica Intervento chirurgico Malattie neuromuscolari G. Santelli

Patogeni implicati nelle CAP — Europa 5961 pazienti adulti ricoverati per CAP in 26 studi prospettici da 10 Paesi europei Atipici 25% % casi Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S G. Santelli

Implicazioni della polmonite atipica Le caratteristiche cliniche e radiografiche dell’infezione atipica sono simili alle infezioni tipiche La classificazione in sindromi “atipiche” o “tipiche” non predice accuratamente l’eziologia I patogeni atipici sono causa frequente di CAP Il risultato clinico è simile per i patogeni atipici e tipici La terapia empirica deve includere la copertura di patogeni atipici La terapia empirica deve includere un agente che penetri intracellularmente e raggiunga elevate concentrazioni intracellulari. Reimann HA. JAMA. 1938;111:2377-82. Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20:489-97. Marrie TJ et al. Am J Med. 1996;101:508-15. G. Santelli

Ricovero di pazienti con CAP basato sui patogeni 20 40 60 80 100 120 Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella species Chlamydia pneumoniae Casi per 100,000 abitanti 18-34 35-49 50-64 65-79 >80 Gruppo di età (anni) Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709 - 18 G. Santelli

DIE (2-3) ICU (1-4) Ospedale Comunità Polmonite Con ricovero ospedaliero (20) Ospedale Comunità Polmonite diagnosticata in comunità (100) RTI di comunità trattate con Antibiotici (2000) Pazienti visitati con sintomi di LRTI (8000) Popolazione con LRTI acuta nella comunità (24.000) Macfarlane J. Semin Respir Infect 1999;14:151-162 G. Santelli

Pneumonia PORT Prediction Rule per la valutazione del rischio di morte STEP 1 STEP 2 Classe II ( 70 punti) Il paziente ha più di 50 anni? Assegnare punteggio per: Variabili Demografiche Comorbidità Rilievi fisici Dati di laboratorio e radiografici No Sì Classe III (71-90 punti) E’ presente una delle seguenti patologie?: Neoplasia; scompenso cardiaco congestizio; patologia cerebrovascolare; patologia renale; epatopatia Sì Classe IV (91-130 punti) No Sì E’ presente una delle seguenti anomalie?: Stato mentale alterato; F.C:  125/min; frequenza respiratoria  30/min; PAS < 90 mm Hg; temperatura < 35ºC or  40ºC Classe V (> 130 punti) *TENERE Classe I No Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50. G. Santelli

PSS (Point Scoring System) “punteggio Fine” Classi di rischio assegnate secondo studio PORT   Classe di rischio Punti Mortalità% Gestione I N/A 0,1-0,4 Ambulatoriale II <70 0,6-0,7 III 71-90 0,9-2,8 Ricovero IV 91-130 8,2-9,3 V >130 27,0-31,1 G. Santelli Fine M.J. et al. New Engl J Med, 1997

Assegnazione del punteggio (Fine et al. 1997) Età : maschi anni femmine anni -10 Residenza Casa di Riposo +10 Tumori +30 Epatopatie +20 Scompenso cardiaco +10 Malattie Cerebrovascolari +10 Nefropatia +10 Confusione Mentale +20 Frequenza Respiratoria > 30/m +20 Pressione sistolica <90 +20 Temperatura <35° or > 40°C +15 Polso > 125/m +10 pH < 7.35 +30 Azotemia > 10.7 mMol/L +20 Sodio <130 mEq/L +20 Glucosio >13.9 mMol/L +10 Ht < 30% +10 PaO2<60 mmHg (or sat O2<90%) +10 Versamento pleurico +10 Fattori Demografici Malattie Concomitanti Obiettività Esami di Laboratorio G. Santelli

Patogeni e gravità Ricovero Terapia Intensiva Ricovero reparto medico Ambulatoriale, nessun fattore di modifica Ambulatoriale e fattori di modifica S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae BNG enterici S pneumoniaea M pneumoniae C pneumoniae H influenzae BNG enterici Legionella spp Anaerobi S pneumoniaea M pneumoniae H influenzae BNG enterici Legionella spp S aureus P aeruginosa < 5% mortalità < 5% mortalità,  20%ricovero 5-25% mortalità *TENERE  50% mortalità BNG, bacilli Gram-negativi. aInclusi pneumococchi farmaco-resistenti. G. Santelli American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.

Ambulatoriali—Opzioni Terapeutiche (1) ERS Penicillina*, aminopenicillina ± inibitore -lattamasi (specialmente se sospetto H influenzae), macrolide, tetracicline, cefalosporine, chinoloni, streptogramina orale IDSA Macrolide, dossiciclina, fluorochinolone CIDS/CTS Macrolide*, dossiciclina BPCO, non terapia recente Macrolide*, dossiciclina BPCO, recente terapia Fluorochinolone*, amossicillina/clavulanato + macrolide Sospetta amossicillina/clavulanato ± macroaspirazione macrolide*, fluorochinolone + macrolide Nursing home Fluorochinolone,amossicillina/ clavulanato + macrolide *TENERE *Opzione preferita Huchon G, et al. Eur Resp Rev. 1998;8:391-426. Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-82. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421. G. Santelli

Indicazioni della CIDS-CTS (Canadian Infection Diseases society- Canadian Thoracic Society 2000) per il trattamento delle polmoniti nel paziente ambulatoriale Tipo di paziente trattamento di prima scelta trattamento di seconda scelta Ambulatoriale senza fattori di rischio Macrolide doxiciclina Ambulatoriale con fattori di rischio -BPCO -BPCO: terapia con antibiotici o steroidi negli ultimi 3 mesi Nuovi macrolidi Fluorchinoloni Doxiciclina Amox/ac clavulanico Ambulatoriale con sospetta aspirazione Amoxacillina/ac clavulanico + macrolide Fluorchinolone + clindamicina o metronidazolo Ambulatoriale residente in casa di riposo Fluorchinolone o amoxacillina/ac clavulanico + macrolide Cefalosporina di 2^ generazione + macroloide Eritromicina, azitromicina, claritromicina Levofloxacina, moxifloxacina , gatifloxacina G. Santelli

Microrganismi più frequenti Indicazioni ATS (American thoracic society 2001) per il trattamento delle polmoniti nel paz. ambulatoriale Tipo di paziente Microrganismi più frequenti Terapia Paz ambulatoriale senza patologie cardiopolmonari associate né altri fattori di rischio Strep pneumoniae Mycoplasma P. Chlamydiae P. Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella spp Mycobacterium tubercolisis Azitromicina o claritromicina doxiciclina Paz ambulatoriale con patologie associate cardiopolmonari e/o altri fattori di rischio Strep. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Infezioni miste: (batteri+atipici o virus) Haemophilus influenzae Beta-lattamici (cefpodixina, cefuroxime orale, amoxacillina oppure ceftriaxone parenterale seguitoda cefpodixina orale + macrolide oppure fluorchinolone da solo

Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (I) Le ultime linee guida dell’ATS Pazienti senza fattori modificanti S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Infezione mista Virus Legionella Terapia Azitromicina EV (se allergia o intolleranza Dossiciclina + Betalattamico) Un fluorochinolone da solo Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754 G. Santelli

Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (II) Le ultime linee guida dell’ATS Pazienti con fattori modificanti S. pneumoniae (DRSP) H. influenzae C. pneumoniae Infezione mista Enterobatteri Gram negativi Aspirazione Virus Legionella Terapia Betalattamico EV (Cefotaxime/Ceftriaxone/ Ampicillina-Sulbactam/Ampicillina HD) PIU’ Macrolide o Dossiciclina Fluorochinolone da solo G. Santelli Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754

Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (III) Le ultime linee guida dell’ATS Pazienti non a rischio di P. aeruginosa S. pneumoniae (anche DRSP) Legionella spp H. influenzae Enterobatteri gram negativi S. aureus M. pneumoniae Virus miscellanea Terapia Betalattamico EV (Cefotaxime/Ceftriaxone) PIU’ Macrolide EV o Fluorochinolone EV Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754 G. Santelli

Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (IV) Le ultime linee guida dell’ATS Pazienti a rischio per P. aeruginosa Come gruppo precedente + Pseudomonas aeruginosa Terapia Betalattamico antipseudomonas EV (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam) PIU’ aminoglicoside EV + macrolide EV + fluorochinolone EV oppure PIU’ ciprofloxacina EV Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 730-1754 G. Santelli

Indicazioni della IDSA (Infection Diseases Society of America 2000) per il trattamento delle polmoniti nel paz ambulatoriale Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza : doxiciclina, macrolide o fluorchinolone. Considerazioni sull’uso: tutti questi agenti antibatterici includono nel loro spettro di azione i patogeni più frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae. La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello locale di S. pneumoniae. Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti i fluorchinoloni possono essere di prima scelta. G. Santelli

Linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per la CAP in pazienti ospedalizzati Reparto di medicina generale Da preferirsi in via generale: cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone (da solo) Pazienti ricoverati in terapia intensiva Da preferirsi in via generale:cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone Fattori modificanti • Malattia strutturale del polmone: piperacillana, piperacillina-tazobactam, carbapenemico, cefepime + un fluorochinolone • Allergia alla penicillina: un fluorochinolone con o senza clindamicina • Sospetta aspirazione: un fluorochinolone più o meno clindamicina o metronidazolo, oppure un betalattamico + inibitore della betalattamasi G. Santelli

Streptogramine orali: pristinamicina Indicazioni della ERS (European Respiratory Society 1998) per il trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie nel paz. ambulatoriale Prima scelta Alternative Casi particolari Aminopenicilline Doxiciclina, cefalosporine orali di 3^ generazione, macrolidi, streptogramine orali -Epidemie Mycoplasma: macrolide -Alta frequenza di H. Influenzae beta- lattamasi produttori. BPCO, recente fallimento con aminopenicilline: Aminopeni-cilline + inibitore beta lattamasi Streptogramine orali: pristinamicina G. Santelli

Pazienti non ospedalizzati CAP - linee guida FADOI Pazienti non ospedalizzati Giovane adulto Claritromicina/Azitromicina Telitromicina Levofloxacina/Moxifloxacina *TENERE G. Santelli

Pazienti non ospedalizzati CAP - linee guida FADOI Pazienti non ospedalizzati Adulto senza fattori di rischio Adulto con fattori di rischio Amoxiclav/Cef orale 2 gen + Claritromicina/Azitromicina Telitromicina Levofloxacina/Moxifloxacina Amoxiclavulanato + Claritromicina/Azitromicina CTX/CRO/Cefepime Levofloxacina/Moxifloxacina *TENERE G. Santelli

Qual è la durata ottimale? “La maggioranza concorda sul fatto che una riduzione della durata della terapia minimizzi l’esposizione batterica agli antibiotici, riducendo di conseguenza la pressione selettiva per l’insorgenza di resistenze. Tuttavia spesso l’informazione sulla durata ottimale del trattamento è scarsa.” Low D. & Scheld WM, JAMA, 1998 G. Santelli

Durata della terapia antibiotica nelle CAP   Microrganismo Durata C. Pneumoniae 14 - 21 giorni Legionella 21 giorni Mycoplasma 14 - 21 giorni S. Pneumoniae 3 - 5 giorni (dopo lo sfebbramento) S. Aureus  21 giorni G. Santelli

Trattamento antibiotico “Continua a prendere le compresse” È un dogma molto diffuso nella pratica medica altrimenti…. non guarigione o ricaduta insorgenza di resistenza Lambert HP, The Lancet 354, 1999 G. Santelli

Sembra paradossale che, nonostante la tendenza attuale ad un uso più restrittivo degli antibiotici, si ingiunga così frequentemente e si creda così ampiamente che occorra completare il ciclo di terapia. Un trattamento antibiotico che sia prolungato senza necessità, aumenta il rischio di effetti collaterali per il singolo paziente e contribuisce ai nostri attuali problemi di antibiotico-resistenza. Lambert HP, The Lancet 354, 1999 G. Santelli

Conclusione L’uso di una terapia di breve durata, per il trattamento di infezioni acquisite in comunità con una bassa carica batterica, è possibile in pazienti immuno-competenti. I vantaggi comprendono una migliore tollerabilità, una riduzione dei costi sanitari, una migliore compliance del paziente e la prevenzione dell’insorgenza di resistenze. Pechere JC, J Int Med Res, 2000 G. Santelli