Le Broncopolmoniti

COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.   COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).

Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia ASPETTI CONTROVERSI : Utilizzo del laboratorio e della radiologia Seguo a casa /Ricovero Quale antibiotico

Utilizzo della radiologia e del laboratorio In Pronto Soccorso Utilizzo della radiologia e del laboratorio A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno Broncopolmonite all’esordio Broncopolmonite già in antibiotico 34 (6 %) 7 (1,2 %)

DIAGNOSI RADIOLOGICA La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa. (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.) 2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici. (Lancet 1991; 338: 928) 3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia. (Clin Pediatr. 1989;28:261-4) 4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi. (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)

ESAMI BIOUMORALI Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici. BTS guidelines Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24

_______________________________________________________ Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP Parametri S Pneumoniae Batteri atipici N=48 N=46 _________________________________________________________________ WBC 16.669 (+8831) 12.554 (+5404) Neutrofili (%) 69 +17 59+18 Linfociti (%) 22+15 28+17 PCR (ug/dl) 109+110 59+88 VES (mm/1h) 57 +28 47+27 _______________________________________________________ Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ? Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO (o in ambulatorio) Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante. Non polipnea, non dispnea. Ma respiro a tratti appoggiato Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

COSA FAI ? A)   Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico (quale?). B)   Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza. C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace. D)   Fai sia il prelievo che l’Rx torace.

Amoxicillina senza accertamenti Risposta N° intervistati Percentuale Amoxicillina senza accertamenti 6 37 % Emocromo, PCR 4 25 % Rx torace 3 19 % Tot. 16

La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx. Probabilmente tutte le risposte sono giuste Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa: USO Amoxicillina. .

Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein Lancet 1998; 351: 404-8

Considera anche che: a)   se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà. b)   e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi). (Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)

Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico. (J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)   Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile (Ann Med. 1996;28: 69-72)

Diagnosi certa Diagnosi fortemente sospetta COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO BRONCOPOLMONITE Rx torace Motivazioni Diagnosi certa Sintomi respiratori con E.O. positivo NO Non ti serve Diagnosi fortemente sospetta Sintomi respiratori con E.O. negativo Comunque tratti Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O. negativo, ma febbre elevata e leucocitosi SI 25% di BPM Ann Emerg Med. 1999;33(2):166-73.

L’osservazione clinica può essere più indicativa dell’obiettività toracica. (JAMA. 1998;279:308-13)   La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia. (Arch Dis Child. 2000;82:41-5)

La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale (Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24) La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco. (Lancet 1991;338:928-30) Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6) (Pediatrics 2004;113:701-7)

Il “fischio espiratorio” nel bambino di età prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il 20-30 % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale. (Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

Osservazione temporanea Ricovero o tengo a casa Osservazione temporanea

INDICAZIONI AL RICOVERO (Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24) Infants Older children Febbre > 38,5° C F.R. > 70/min F.R. > 50/min Rientramenti Grave dispnea Alitamento delle pinne nasali Cianosi / sat. O2  92% Apnea intermittente Respiro appoggiato con “grunting” Non mangia Disidratazione

OSSERVAZIONE TEMPORANEA Nel bambino senza segni di gravità ma: Genitori poco attendibili Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita) “Non mi convince, non lo vedo bene” “Per fare esami”

QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?

Mycoplasma P. + Chlamydia S. Pneumoniae H. Influenzae Strepto. B Gram neg. CMV Listeria M. < 3 settimane 3 settimane – 3 mesi Cl. Trachomatis VRS / Parainfl. B. Pertussis Staph. Aureus Mycoplasma P. + Chlamydia

IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%) EZIOLOGIA DELLE CAP IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%) Età SP MP CP Virus Helsinky 0-4 24 4 1 37 Dallas 33 6 3 28 Helsinky 5-9 36 30 13 21 Dallas 14 7 9 10 Helsinky 10-16 31 51 35 4 Dallas 29 14 14 0

Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa) Patogeno identificato: 79% dei casi Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7 Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa) Patogeno identificato: 79% dei casi S. pneumoniae: 73% Virus: 45% Mycoplasma: 14% Clamydia: 9% Infezioni miste: 23% I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346:429-36 Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” Treatment: criterio di età Nascita-20gg: Strepto B, Listeria, CMV, enterobatteri G – Ampicillina e aminoglicoside 3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, pneumococco, parainfluenzae 3, stafilo aureo, pertosse Macrolide o cefotaxime se febbre 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo Mycoplasma, RSV, adeno, rhino, influenzae e parainfluenzae Amoxicillina per os (80-100 Kg/die in 3-4 dosi) 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia pneumoniae, pneumococco Macrolide

Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM 2002;346:1916 Se la Community-acquired Pneumonia è: “Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina 80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché: Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8) Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali. Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo 24-36 ore

POLMONITE DI COMUNITA’ Pneumococco Mycoplasma Eziologia + + + + + + + + + +  Gravità

101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84 MP: 8 SP+MP: 9 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY ACQUIRED PENUMONIAE Toikka P, Arch Dis Child 2000;83:413 254 polmoniti ricoverate 101 diagnosi eziologiche definite: SP: 84 MP: 8 SP+MP: 9 Coinfezione: 50% delle BPM da Mycoplasma 10% delle BPM da Streptococco Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero (ipotesi MP+SP non SP+MP)

RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA In Italia RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA R Eziologia BP P S. PNEUMONIAE 5 % 30 % A tutte le età 1,5 % H. INFLUENZAE 15 % Sotto i 4 anni 0,5 % R: resistenza teorica P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6 I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000) I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati

4 mesi – 4 anni “Aggressivo” A “step” 5 – 15 anni S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE MYCOPLASMA Amoxicillina (75-100 mg/kg/die) + Ac. Clavulanico Macrolide 5 – 15 anni (24 – 48 ore) Macrolide (forma lieve) (24 – 48 ore) (forma grave) Amoxicillina

ANTIBIOTICO PER OS OPPURE I.M. (?), E.V.

Setting: Africa, Asia America del Sud ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS: A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY Lancet 2004;364:1141 Setting: Africa, Asia America del Sud Popolazione: 1702 bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi

SORVEGLIANZA SU: 1190 bambini con BPM 103 Ospedali Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36% Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5% Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale) Macrolidi (N=327): 25% Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%) Altri antibiotici: 5% Medico e Bambino, 1999

DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore 2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale. Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI

Conflitto di interessi: Non dichiarato Fine