TROMBOFILIA

CHE COS’E’ LA TROMBOFILIA? DIFETTO EREDITARIO DELL’EMOSTASI CHE PREDISPONE AD UN AUMENTATO RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO

TEV FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA FATTORI EREDITARI TRANSITORI (circostanziali) TEV

FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA Età Neoplasie Anticorpi antifosfolipidi Iperomocistineimia* Resistenza all’APC* FATTORI EREDITARI Deficit di antitrombina Deficit di proteina C Deficit di proteina S Fattore V Leiden Protrombina G20210A Disfibrinogenemia Elevati livelli di f VIII* FATTORI ACQUISITI TRANSITORI (circostanziali) Gravidanza Puerperio Immobilizzazione prolungata Chirurgia Uso di estro-progestinici

FATTORI EREDITARI Deficit di antitrombina Deficit di proteina C Deficit di proteina S Fattore V Leiden Protrombina G20210A Disfibrinogenemia Elevati livelli di f VIII*

APC-PS COAGULAZIONE ANTITROMBINA TF-VII X IX XIa XI TF-VIIa IXa- VIIIa Xa –Va V VIII-vWF ANTITROMBINA APC-PS Fibrinogeno TROMBINA protrombina XIII XIIIa Fibrina monomerica Fibrina polimerica Fibrina stabile

FATTORI ACQUISITI DI LUNGA DURATA Età Neoplasie Anticorpi antifosfolipidi Iperomocistineimia* Resistenza all’APC*

Effetto dell’età sul rischio di TEV 600 Uomini 500 Donne 400 Incidenza per 100,000 300 200 100 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79 Anderson et al, 1991

FATTORI ACQUISITI TRANSITORI (circostanziali) Gravidanza Puerperio Immobilizzazione prolungata Chirurgia Uso di estro-progestinici

PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATO AI FDR ACQUISITI TRANSITORI P F RR RA (%) (%) (%) chirurgia e trauma 4 12 - 70 6 16 immobilizzazione 0.5 16 11 15 gravidanza 1 5 4 3 puerperio 1 8 14 12 contraccettivi orali 30 30 - 60 5 55 HRT 14 - 26 15 - 43 2 - 4 29

PREVALENZA E RISCHIO ASSOCIATO AI DIFETTI EREDITARI P F RR RA (%) (%) (%) Deficit di antitrombina 0.02 1 50 1 Deficit di proteina C 0.2 3 15 1-2 Deficit di proteina S 1.0 1-3 2 1 Fattore V Leiden 2-15 20 3-8 10-50 Protrombina 20210A 2-6.5 6-12 2 2-6

Incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) in individui asintomatici con trombofilia ereditaria incidenza TEV %/Anno Popolazione generale 0.1 Deficit Antitrombina 0.87-1.6 Deficit Proteina C 0.43-1.00 Deficit Proteina S 0.40-1.65 FV Leiden 0.25-0.56 Protrombina G20210A 0.55

Per difetti singoli, penetranza generalmente bassa Interazione fra difetti genetici diversi Interazione fra difetti genetici ed acquisiti I fattori acquisiti, specie di lunga durata, hanno molto “peso” sul rischio trombotico

OMOZIGOSI E DOPPIA ETEROZIGOSI F RR Fattore V Leiden omozigote 1.5-5.6 80 Fattore V Leiden + protrombina G20210A 2 20

DIFETTI TROMBOFILICI E SEDE DI TROMBOSI cerebrale Trombosi vene profonde arti superiori Trombosi viscerali Trombosi superficiali Trombosi vene profonde arti superiori

Recidiva di TEV nei portatori di FV Leiden Ridker et al. Simioni et al. Margaglione et al. Lindmaker et al. De Stefano et al. Elchinger et al. OR medio OR = 1.36 (1.05-1.78) 1 2 3 4 5 6 7 (Marchetti M et al, Thromb Haemost 2000)

ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E CONTRACCETTIVI ORALI 35 30 25 20 Rischio Relativo 15 10 5 CO FV LEIDEN -- + -- -- + + (Vandenbroucke et al, Lancet 1996)

ASSOCIAZIONE FRA DIFETTI TROMBOFILICI E COMPLICANZE DELLA GRAVIDANZA

aborti MEF IUGR grave Pre-eclampsia Abruptio placentae AT + PC ND PS DisFib RAPC V Leiden II G20210A MTHFR 677TT - iperomo- Difetti combinati GRADO I GRADO II GRADO III Brenner, 2004

A CHI SI DEVE FARE LO SCREENING DI TROMBOFILIA?

A orientare riguardo alla profilassi delle recidive: -durata della TAO A CHE COSA DEVE SERVIRE UN TEST DI TROMBOFILIA? A orientare riguardo alla profilassi delle recidive: -durata della TAO A fare counselling per le situazioni a rischio Profilassi in trauma/chirurgia Gravidanza/puerperio Contraccettivi orali/HRT

A orientare riguardo alla profilassi delle recidive: -durata della TAO Non esiste chiara dimostrazione di maggior rischio di recidive nei portatori di difetti ereditari Non esiste studio che dimostra beneficio di prolungare TAO in portatori di V Leiden Studio di analisi decisionale suggerisce che: - eventi emorragici gravi > numero EP prevenute da TAO prolungata (Sarasin FP, 1998)

A fare counselling per le situazioni a rischio: Profilassi in trauma/chirurgia Gravidanza/puerperio Contraccettivi orali/HRT In chi?

In chi ha avuto già un evento trombotico: Lo screening di trombofilia non è informativo perché non cambia l’atteggiamento per la profilassi e il counselling Nei soggetti asintomatici per TEV lo screening di trombofilia può cambiare l’atteggiamento nei riguardi di: -La profilassi in chirurgia e nei traumi, nei pazienti <45 anni L’uso dei CO La profilassi per il puerperio

RICORDARE: Siamo in grado di identificare la trombofilia in circa un terzo –la metà dei pazienti con trombosi.

NO! NO SI’ E’ giustificato uno screening di popolazione? E’ giustificato uno screening dei pazienti con pregresso TEV? NO SI’ Non cambia l’atteggiamento Non è informativo in  50% Per identificare familiari portatori Per identificare difetti “gravi”