Il Rapporto fra il Clinico e il Laboratorio nelle Patologie dell’Emostasi Armando Tripodi Centro Emofilia e Trombosi Angelo Bianchi Bonomi Dipartimento di Medicina Interna Università e IRCCS Ospedale Maggiore Milano
Collaborazione fra Clinico e Laboratorio Emostasi Perchè Indagini specifiche per ogni condizione Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
APTT nello Studio delle Coagulopatie Congenite APTT di un plasma carente di pre-kal APTT di un plasma carente di FXII APTT di un plasma emofilico 130” (v.n. <30”) 110” (v.n. <30”) 85” (v.n. <30”)
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
APTT nel Controllo di Laboratorio dell’Eparina non Frazionata Basu D, et al. A prospective study of the value of monitoring heparin treatment with the activated partial thromboplastin time. New Engl J Med, 1972 Range terapeutico efficace e sicuro - prolungamento APTT pari a 1.5-2.5 rispetto a quello di base. Corrispondente a 0.2-0.4 u/ml di eparina
Comparison of Various Manufacturers’ Reagents Brill-Edwards, 1993 Ortho Organon IL Biotrack Therapeutic APTT Ratio 2.6 – 4.2 2.3 – 3.5 2.3 – 3.4 2.1 – 3.3
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Non c’è evidenza che la pillola riduca significativamente i livelli di antitrombina La raccolta della storia clinica personale e familiare è in generale più efficace di qualunque test di laboratorio nel valutare il rischio trombotico da pillola
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
Carenza di Antitrombina in Rapporto ai Sintomi Rischio trombotico medio-elevato Rischio trombotico modesto Ridotta sintesi di una proteina normale Proteina con disfunzione nel sito attivo Proteina con disfunzione nel sito di legame per l’eparina
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
Fattore V Leiden, o Resistenza APC Il Fattore V Leiden rappresenta ca. l’85% di tutte le resistenze fenotipiche La resistenza fenotipica è un fattore di rischio per TEV indipendente dal fattore V Leiden
DVT Patients without FV Leiden Normalized APC sensitivity ratio Odds ratio Normalized APC sensitivity ratio de Visser M.C.H. et al, 1999
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) L’intervallo di riferimento è utile per lo screening della DIC Il valore di cut-off è utile per l’esclusione della TVP/EP I due valori sono quasi sempre diversi per lo stesso metodo
Interpretazione dei risultati “mirata” per ogni condizione APTT nello studio delle coagulopatie emorragiche congenite APTT nel controllo di laboratorio dell’eparina non frazionata Antitrombina nella valutazione dei rischi da “pillola” Antitrombina nella valutazione del rischio di trombofilia Fattore V Leiden, o Resistenza APC D-dimero (screening DIC, o esclusione diagnosi di TVP/EP) Interpretazione dei risultati in rapporto a terapie o condizioni parafisiologiche
Inattendibilità dei Test in Rapporto a Terapie o Condizioni Parafisiologiche Test fenotipici per la trombofilia durante l’evento trombotico acuto Test fenotipici per la trombofilia in corso di terapia eparinica Test per le proteine C/S in corso di terapia anticoagulante orale Difficile interpretazione dei test per il LA in corso di terapia anticoagulante orale Test per resistenza APC e proteina S in corso di gravidanza o assunzione di estroprogestinici Misura del fibrinogeno con test non-coagulatori nella valutazione della coagulopatia da consumo
Cosa rende difficile la collaborazione fra clinico e laboratorio Cause facilmente rimuovibili - Il clinico ritiene di poter fare “da solo” - Il laboratorio è troppo “attendista” - Scarse conoscenze del laboratorio Cause difficilmente rimuovibili - Centralizzazione dei servizi di laboratorio - Gare per aggiudicare reagenti/strumenti
Cosa deve fare il clinico per migliorare il rapporto con il laboratorio Evitare la richiesta di test di cui non conosce bene il significato Formulare ipotesi diagnostiche chiare Concordare con il laboratorio precisi protocolli diagnostici per le varie condizioni Accompagnare alla provetta informazioni cliniche e terapeutiche dettagliate Discutere con il laboratorio le modalità per procedere a studi più approfonditi Informare il laboratorio sugli esiti diagnostici/terapeutici
Cosa deve fare il laboratorio per migliorare il rapporto con il clinico Aggiornare i test disponibili secondo lo stato dell’arte Dividere nettamente ciò che è applicabile in ricerca da quello che è applicabile nella routine Concordare con i medici dei reparti i protocolli diagnostici più idonei Organizzare riunioni periodiche con i medici di reparto
Cosa deve fare l’amministratore per facilitare il rapporto fra il clinico ed il laboratorio Non esasperare la ricerca del risparmio a tutti costi Favorire la formazione del personale Incentivare l’adozione di più programmi per il controllo della qualità Limitare la centralizzazione dei servizi di laboratorio
Never underestimate the importance of specific knowledge Far East West India