Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno NOVITA’ SULLE TERAPIE ANTICOAGULANTI LE NUOVE LINEE GUIDA SISET SU DIAGNOSI, PROFILASSI E TERAPIA DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fibrillazione atriale: gestione della cardioversione Dr. Luca Paperini U.O. Cardiologia e UTIC, Livorno

Curva di prevalenza FA negli USA (proiezione) +150% A. S. Go. JAMA 2001

Curva di prevalenza FA in relazione alla età A. S. Go. JAMA 2001

Dimensioni del problema peso dell’1,5% sulla attività del P.S. ospedaliero 32% dei casi al primo episodio di FA 60% dei casi ricoverato in reparto ospedaliero (43% in cardiologia) Registro FIRE, ANMCO 2001 106 (9%) ricoveri UTIC Livorno (2002) 127 (15%) ricoveri UTIC Livorno (2003)

Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

Conseguenze della FA Mortalità Tromboembolismo Scompenso cardiaco Sintomi soggettivi

Incidenza stroke e mortalità

FA e rischio di eventi TE prevalenza annua tra 4,5 e 8% in soggetti >75 anni prevalenza annua del 7% se inclusi TIA e infarti cerebrali asintomatici indicatori di aumentato rischio: età > 75 anni pregresso ictus/TIA/embolia sistemica storia di ipertensione arteriosa scompenso cardiaco malattia reumatica o protesi valvolari Atrial Fibrillation Investigator, Arch Inter Med 1994

FA e rischio di eventi TE 8-12% 4% 1% G.Y.H. Lip. Br Med J 2002

FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

FA e funzione ventricolare sn. M. Grogan. Am J Cardiol 1992

Effetto del controllo del ritmo sulla funzione sistolica VS Modificata da Shinbane. JACC 1997.

Cause di scompenso cardiaco tachicardia irregolarità del ritmo perdita del sincronismo atrio-ventricolare incremento della quota di insufficienza mitralica dilatazione atriale rimodellamento cellulare (stunned elettrofisiologico e meccanico)

Cardioversione A tutte le FA ???

Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

Rapporto tempo FA/eventi avversi Durata FA

La FA “genera” FA Controlli FA 24 ore FA 2 sett. Wijffels MC. Circulation 1995.

Effetto DOMINANTE della clinica nello stabilire il giusto timing della cardioversione: FA rapida FA in corso di IMA FA in paziente con WPW FA in corso di edema polmonare ecc…

La fibrillazione atriale nella maggioranza dei casi NON deve essere ritenuta una URGENZA CARDIOLOGICA L’attendere comporta: -percentuale di cardioversione spontanea -più attenta valutazione del rischio TE -più attenta valutazione cardiopatia -più corretta impostazione della terapia -più corretta scelta della procedura di CV

Rapporto tempo/eventi avversi 0.8% Durata FA

Rapporto tempo/eventi embolici rischio embolico tempo

Fisiopatologia della stroke nella FA riduzione del flusso cerebrale emoconcentrazione attivazione del sistema coagulativo attivazione piastrinica rallentamento velocità del sangue in atrio legata a ragioni meccaniche (stunning miocardico atriale)

Effetto “procoagulante” della cardioversione Complesso TAT Fibrinopeptide A CV L. Oltrona. Circulation 1997

Effetto “procoagulante” della cardioversione Complesso TAT Fibrinopeptide A RS FA L. Oltrona. Circulation 1997 RS FA

Effetto “procoagulante” della cardioversione Velocità svuotamento auricola sn CV P. Sanders. Circulation 2003.

Effetto “procoagulante” della cardioversione Eco contrasto spontaneo CV P. Sanders. Circulation 2003.

Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale parossistica TAT Fibrinog. Fattore 4 piastrinico Beta TG FA non FA FA non FA H. Sohara. JACC 1997

Ragioni di una cardioversione rapida della fibrillazione atriale ridurre il tempo di esposizione allo “stato ipercoagulativo” ridurre il rischio di complicanze tromboemboliche aumentare l’efficacia della procedura di cardioversione ridurre il periodo “stunned” del miocardio atriale

Effetto “procoagulante” della fibrillazione atriale permanente S. Kamath. Heart 2003.

Ruolo della ecocardiografia (transesofagea) G. Corrado. CHEST 1999.

Ruolo della ecocardiografia M. F. Stoddard. JACC 1995.

Linee guida ACC/AHA/ESC (2001) Classe I Classe IIb terapia anticoagulante in FA>48ore o FA ad epoca di insorgenza non nota (B) utilizzare terapia anticoagulante indipendentemente dalla modalità di cardioversione (B) cardioversione immediata in caso di FA non tollerata o in corso di IMA, EP, Shock (C) lo screening con ecografia transesofagea può essere utilizzato in alternativa alla anticoagulazione pre-cardioversione (B) cardioversione senza terapia anticoagulante e senza ecografia transesofagea per FA<48ore; (C) in tale situazione l’utilizzo della cardioversione è opzionale e dipende dalla stratificazione del rischio (C) utilizzare anticoagulazione in pazienti con flutter atriale allo stesso modo di quelli con FA

Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

Cardioversione farmacologica efficacia variabile tra il 50 e 70%

Cardioversione elettrica preferibile alla CV farmacologica nelle FA di più lunga durata efficace nel 70-94% nel ripristino del ritmo sinusale utilizzare SEMPRE shock sincronizzato preferibile dispositivi con forma di onda bifasica preferibile utilizzare piastre adesive con disposizione toracica anteriore/posteriore

Cardioversione elettrica SHOCK SINCRONIZZATO

Cardioversione Perché? Quando? Come? A chi?

parossistica CV FA acuta persistente CV parossistica CV FA cronica (< 48 ore) persistente CV parossistica CV FA cronica persistente CV permanente FA epoca non nota

Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett. FA acuta (< 48 ore) CV senza anticoagulante Valutare rischio TE!! FA acuta (>48 ore) CV con anticoagulante Classica 3 sett. Warfarin INR 2-3 TEE guidata Anticoagulazione con warfarin (INR 2-3) per 4 sett.

Atteggiamento “aggressivo” vs atteggiamento “soft” I. Van Gelder. Arch Inter Med 1996

Effetto di una terapia “aggressiva “ della FA AFFIRM Investigators. N Eng J Med, 2002

Rapporto del “tipo di ritmo” sulla incidenza di eventi J. Carlsson. JACC 2003

Conclusioni la cardioversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale è metodica largamente utilizzata e molto efficace l’incidenza di effetti collaterali appare modesta ma non trascurabile un più largo utilizzo dell’ecocardiogramma transesofageo consente di ridurre tale incidenza

Conclusioni l’utilizzo dell’ecografia transesofagea appare consigliabile nella categoria di pazienti a maggior rischio TE l’alta percentuale di recidiva di fibrillazione atriale può essere ridotta con una migliore caratterizzazione della “cardiopatia di base” pre-cardioversione