I SINTOMI PSICHIATRICI NELLE DEMENZE Dr. Aldo D’Arco, Direttore DSM AUSL 8 Arezzo in collaborazione con dott.ssa Elisabetta Truglia, medico psichiatra DSM Arezzo e dott.ssa Antonella Della Pepa, medico psichiatra

Classificazione delle demenze Demenze con prevalente coinvolgimento corticale Demenze con prevalente coinvolgimento sottocorticale Demenza di Alzheimer Demenza frontale e frontotemporale (associate a malattia di Pick) Demenza vascolare corticale Demenza vascolare sottocorticale Demenza con corpi di Lewy Parkinson-demenza Corea di Huntington Per definizione, le demenze neurodegenerative, in particolare la malattia di Alzheimer (AD), sono caratterizzate, sul piano diagnostico, da un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive, particolarmente a carico della memoria. I BPSD accompagnano quasi invariabilmente, sul piano clinico, la sintomatologia cognitiva delle demenze. Comunque, essi non vengono considerati nella valutazione diagnostica della forma più comune di demenza neurodegenerativa, la AD. Inoltre, l'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD). Più generalmente, alcuni BPSD sono stati proposti nella valutazione diagnostica delle demenze frontotemporali (FTD).

Sintomi delle demenze (1) Sintomi cognitivi deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere o di ricordare) afasia (alterazione del linguaggio) aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie) agnosia (incapacità di riconoscere o identificare oggetti) disturbi delle funzioni cognitive (pianificare, ordinare, ordinare in sequenza, astrarre) Sintomi non cognitivi o sintomi psichiatrici o sintomi psicologici e comportamentali (BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia) Vi sono due approcci per valutare i BPSD nelle demenze: un approccio che potremmo definire sintomatologico o dimensionale, che individua singoli sintomi, ed uno sindromico-categoriale, che clusterizza i singoli sintomi in gruppi di sintomi correlati. L’obiettivo finale rimane quello di arrivare a una migliore caratterizzazione dei cluster sintomatologici caratteristici della demenza nelle sue varie forme. Questo è importante anche al fine di individuare linee guida che permettano una maggiore specificità terapeutica. Finalmente, negli ultimi anni si è arrivati a categorizzare i disturbi comportamentali di psicosi, apatia e depressione dell’AD. I criteri diagnostici utilizzati a questo fine sono stati, in parte, considerati validi anche in altre forme di demenze neurodegenerative.

Sintomi delle demenze (2) Sintomi cognitivi sono sintomi primari, diretta conseguenza del processo morboso cerebrale Sintomi psichiatrici spesso si tratta di sintomi secondari, espressione di un tentativo di adattamento del soggetto ai sintomi primari e al deficit di funzionamento che ne consegue Vi sono due approcci per valutare i BPSD nelle demenze: un approccio che potremmo definire sintomatologico o dimensionale, che individua singoli sintomi, ed uno sindromico-categoriale, che clusterizza i singoli sintomi in gruppi di sintomi correlati. L’obiettivo finale rimane quello di arrivare a una migliore caratterizzazione dei cluster sintomatologici caratteristici della demenza nelle sue varie forme. Questo è importante anche al fine di individuare linee guida che permettano una maggiore specificità terapeutica. Finalmente, negli ultimi anni si è arrivati a categorizzare i disturbi comportamentali di psicosi, apatia e depressione dell’AD. I criteri diagnostici utilizzati a questo fine sono stati, in parte, considerati validi anche in altre forme di demenze neurodegenerative.

Caratteristiche generali dei sintomi psichiatrici delle demenze I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers: necessità di assistenza continua presenza di patologia psichiatrica nei caregivers I sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione: ricoveri impropri rischio iatrogeno di delirium I sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitaria: interventi di urgenza ricoveri interventi specialistici farmaci costosi I sintomi non-cognitivi sono soggetti ad interventi errati con esiti negativi Nonostante i BPSD siano la prima causa di istituzionalizzazione, la più importante causa di stress per i caregivers, e la più importante fonte di spesa sanitaria, essi nella pratica clinica hanno attualmente un ruolo solo marginale nella valutazione diagnostica delle demenze neurodegenerative.

Approccio Diagnostico-Categoriale ai sintomi psichiatrici delle demenze Depressione della Demenza di Alzheimer Psicosi della Demenza di Alzheimer Apatia della Demenza di Alzheimer Delirium in corso di demenza Vi sono due approcci per valutare i BPSD nelle demenze: un approccio che potremmo definire sintomatologico o dimensionale, che individua singoli sintomi, ed uno sindromico-categoriale, che clusterizza i singoli sintomi in gruppi di sintomi correlati. L’obiettivo finale rimane quello di arrivare a una migliore caratterizzazione dei cluster sintomatologici caratteristici della demenza nelle sue varie forme. Questo è importante anche al fine di individuare linee guida che permettano una maggiore specificità terapeutica. Finalmente, negli ultimi anni si è arrivati a categorizzare i disturbi comportamentali di psicosi, apatia e depressione dell’AD. I criteri diagnostici utilizzati a questo fine sono stati, in parte, considerati validi anche in altre forme di demenze neurodegenerative.

Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici delle demenze (1) modificazioni della personalità indifferenza apatia disinibizione irritabilità sintomi affettivi depressione, disforia, euforia ansia labilità emotiva agitazione e disturbi dell’attività psicomotoria affaccendamento (wandering behaviour) aggressività verbale o fisica vocalizzazione persistente Vi sono due approcci per valutare i BPSD nelle demenze: un approccio che potremmo definire sintomatologico o dimensionale, che individua singoli sintomi, ed uno sindromico-categoriale, che clusterizza i singoli sintomi in gruppi di sintomi correlati. L’obiettivo finale rimane quello di arrivare a una migliore caratterizzazione dei cluster sintomatologici caratteristici della demenza nelle sue varie forme. Questo è importante anche al fine di individuare linee guida che permettano una maggiore specificità terapeutica. Finalmente, negli ultimi anni si è arrivati a categorizzare i disturbi comportamentali di psicosi, apatia e depressione dell’AD. I criteri diagnostici utilizzati a questo fine sono stati, in parte, considerati validi anche in altre forme di demenze neurodegenerative.

Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici delle demenze (2) sintomi psicotici deliri allucinazioni sintomi neurovegetativi alterazioni del ritmo sonno-veglia alterazioni dell’appetito alterazioni del comportamento sessuale altri reazione catastrofica confabulazione collezionismo Vi sono due approcci per valutare i BPSD nelle demenze: un approccio che potremmo definire sintomatologico o dimensionale, che individua singoli sintomi, ed uno sindromico-categoriale, che clusterizza i singoli sintomi in gruppi di sintomi correlati. L’obiettivo finale rimane quello di arrivare a una migliore caratterizzazione dei cluster sintomatologici caratteristici della demenza nelle sue varie forme. Questo è importante anche al fine di individuare linee guida che permettano una maggiore specificità terapeutica. Finalmente, negli ultimi anni si è arrivati a categorizzare i disturbi comportamentali di psicosi, apatia e depressione dell’AD. I criteri diagnostici utilizzati a questo fine sono stati, in parte, considerati validi anche in altre forme di demenze neurodegenerative. Binetti et al, 1998

Depressione della Demenza di Alzheimer Sono richiesti almeno tre sintomi I criteri includono la presenza di irritabilità, isolamento o ritiro sociale I criteri di perdita di interesse o di piacere riflettono diminuito piacere in risposta a contatti sociali ed attività usuali Sono frequenti pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidiaria, specialmente nei quadri iniziali di demenza. Olin et al. 2002; Lee et al. 2003

Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (1) insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce le disabilità comportamento congruo all’entità del deficit Pseudodemenza insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria il paziente enfatizza la disabilità comportamento spesso incongruo all’entità del deficit

Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (2) spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza risposte globali (es. non so) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi presenza di precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato

Apatia nella Demenza di Alzheimer Presenza di perdita di motivazione e iniziativa in ognuno dei seguenti ambiti: a) diminuzione di comportamenti diretti a uno scopo b) diminuzione di attività cognitive dirette a uno scopo (diminuzione dell’interesse nell’apprendere nuove cose o nuove esperienze, riduzione dell’interesse per i propri problemi) c) diminuzione di aspetti correlati al comportamento diretto a uno scopo (riduzione della risposta emotiva a eventi positivi e negativi) Starkstein et al 2001

La Psicosi della Demenza di Alzheimer Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi: - allucinazioni - deliri I sintomi non erano presenti fino all’inizio dei sintomi di demenza I sintomi sono stati presenti, almeno in modo intermittente, per almeno un mese Caratteristiche associate agitazione sintomi negativi depressione Jeste & Finkel, 2000

Delirium (1) Fattori di rischio: età avanzata demenza ospedalizzazione eventi stressanti Caratteristiche cliniche (1) insorgenza acuta decorso fluttuante: sundownining, alterazioni del ritmo sonno-veglia

Delirium (2) Caratteristiche cliniche (2) alterazione dello stato di coscienza: iperallerta; letargia, stupor, coma deficit di attenzione deficit di memoria disorientamento disturbi del pensiero: ridotta capacità di giudizio, disorganizzazione, delirio dispercezioni labilità emotiva

Diagnosi differenziale del Delirium acuto fluttuante confuso disorientato memoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzione frequenti Demenza insidioso progressivo mantenuti fino agli ultimi stadi memoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzione meno frequenti Bouffé delirante acuto fluttuante stato oniroide orientato memoria non compromessa, attenzione diminuita frequenti esordio decorso stato di coscienza e orientamento attenzione e memoria sintomi psicotici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (1) Modificazioni della personalità E’ frequente che la demenza si manifesti precocemente con alterazioni del carattere, generalmente nel senso di una accentuazione dei tratti caratteristici della personalità, talvolta con la comparsa di caratteristiche opposte Dal punto di vista psicopatologico, si può interpretare l’accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità, la comparsa di tratti opposti come un tentativo di adattamento ad una situazione mutata, con la ricostruzione di una nuova identità

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (2) Alterazioni dell’umore L’umore è quasi sempre alterato; la depressione è il sintomo più frequente; si possono osservare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...), la mania come una negazione della perdita

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (3) Affaccendamento Aumento dell’attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sotto mano; tipica è la “spinta verso casa”, che si osserva quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto per “andare a casa” ; frequente è l’irrequietezza motoria, che può sfociare in in incremento deambulatorio simil-acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo) (wandering behaviour) La spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo conto del disorientamento spazio-temporale e dei deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (4) Aggressività Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro persone In genere è espressione di rabbia, frustrazione o timore, talvolta non immediatamente comprensibili, dovuti ad erronea interpretazione delle situazioni o dei comportamenti altrui Vocalizzazione persistente Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si lamenta in maniera continua Dipende dal deficit di memoria e della capacità critica

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (5) Dispercezioni Possono essere secondarie all’alterazione dell’attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare le allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno-veglia è alterato Le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente espressione del danno cerebrale causato dal processo morboso

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (6) Disturbi del contenuto del pensiero Possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti, che non raggiungono mai una sistematizzazione Possono essere sviluppi di personalità, conseguenti a disturbi della memoria, a disturbi percettivi, al ridotto apporto sensoriale e/o sociale; i contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili (il delirio di latrocinio si collega al tema della perdita, spostato su oggetti materiali e vissuto in chiave paranoica anziché depressiva; il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care; il delirio di nocumento/veneficio e il delirio ipocondriaco si collegano al timore della perdita della salute e della morte; il delirio di Cotard esprime la negazione del timore della morte)

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (7) Confabulazione Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnesiche del passato recente; questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti mnemonici dell’esperienza passata, agli stimoli dell’ambiente ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva E’ un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sé nonostante i deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (8) Reazioni catastrofiche Reazioni eccessive a piccoli contrattempi o critiche di poco conto: il soggetto può gridare, fare accuse irragionevoli, agitarsi, diventare molto testardo, cominciare a piangere o ridere in maniera incongrua Collezionismo Continua e incessante raccolta ed accumulo di oggetti, generalmente irrilevanti e di nessuna utilità Tentativo di reazione timore della perdita, alimentato dalle perdite reali e dai deficit mnesici

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (9) Disturbi del sonno Difficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno-veglia L’insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso, l’insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva; l’inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un’alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale

Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (10) Disturbi dell’appetito Riduzione dell’appetito, meno frequente iperfagia e iperoralità La riduzione dell’appetito può rientrare in un quadro depressivo, l’aumento dell’appetito e l’iperoralità in un quadro di disinibizione, come negazione della depressione o conseguenza del processo morboso Disturbi della sessualità Riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri di di euforia-disinibizione

I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD) (1) Prevalenza: 50-80% In generale i sintomi psicotici sembrano essere poco persistenti, ma sembrano aggravarsi con l’aggravarsi del declino cognitivo. Le allucinazioni, in particolare, sono poco frequenti nella fase iniziale di malattia, ma tendono ad aggravarsi durante tutto il decorso.

I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD) (2) La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), circa 39 % dei casi, risulta intermedia tra quella riscontrata nella popolazione generale e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD. L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei pazienti con AD nella fase iniziale di malattia. Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione clinica. L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo. (Spalletta et al, 2004; Starkstein et al, 2006)

I sintomi psichiatrici nella Demenza Frontotemporale Prevalenza: >80% mancanza di consapevolezza di malattia compromissione dell'intelligenza sociale variante temporale: compromissione dell’affiliazione sociale: freddezza interpersonale senza perdita della dominanza sociale variante frontale compromissione della dominanza: soggetto docile e sottomesso senza perdita della modulazione affettiva nelle relazioni interpersonali disinibizione apatia

I sintomi psichiatrici nella Demenza con Corpi di Lewy Prevalenza: 40-75% Frequenti le allucinazioni visive presenti precocemente emergono spontaneamente consistono in immagini di persone od animali vivide e formate da colori brillanti contengono caratteristiche spesso drammatiche frequenza giornaliera, settimanale o mensile risposta dei pazienti variabile L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

I sintomi psichiatrici nella Demenza vascolare Prevalenza: 45-72% Frequenti soprattutto nella fase precoce di malattia depressione (più frequente che nell’AD) apatia (più frequente che nell’AD) labilità emotiva (più frequente che nell’AD) ansia irrequietezza aggressività alterazioni del ritmo sonno-veglia deliri (in genere di persecuzione) (meno frequenti che nell’AD) allucinazioni (in particolare visive) (meno frequenti che nell’AD) L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

I sintomi psichiatrici nel Parkinson-Demenza disturbi dell’umore prevalenza variabile a seconda del tipo di rilevazione; depressione: 25-70% disturbi d’ansia non strutturati, prevalenza elevata disturbi psicotici spesso patogenesi iatrogena deliri: 3-17% allucinazioni: 6-38% delirium 5-25%; in genere agitato L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

Quadro della depressione nel Parkinson-Demenza gravità lieve o moderata frequente ideazione suicidiaria ma basso tasso di passaggio all’atto più frequenti: ansia, tristezza, pessimismo, irritabilità meno frequenti: autosvalutazione, incapacità, colpa rari: deliri depressivi L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

I sintomi psicotici nel Parkinson-Demenza Deliri in genere di tipo paranoideo Allucinazioni da dopa-agonisti visive ben strutturate in assenza di deliri o confusione scarsa componente emozionale spesso stereotipate comparsa serale da anticolinergici visive poco strutturate associate a deliri o confusione con emozioni angoscianti L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

I sintomi psichiatrici nella Corea di Huntington nella fase iniziale: ansia, irritabilità successivamente: comportamento psicopatico (aggressività, promiscuità sessuale, eccessivo consumo di alcolici) più tardivamente: apatia relativamente frequente il suicidio (8%), che, in oltre la metà dei casi, si verifica nelle prime fasi di malattia comuni le idee deliranti (persecuzione, grandezza, malattia) L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).

Conclusioni I sintomi psichiatrici sono presenti spesso nella fase preclinica delle demenze I sintomi psichiatrici sono causa di disabilità I sintomi psichiatrici devono sempre essere valutati I sintomi psichiatrici possono essere utili per la diagnosi differenziale I sintomi psichiatrici dovrebbero essere sempre trattati nella maniera appropriata L'unico BPSD che è considerato nella procedura di valutazione diagnostica di demenza è l'allucinazione visiva, ma questo accade limitatamente alla demenza con corpi di Lewy (LBD).