Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen by proxy Alessandro Ventura Dipartimento di Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste ventura@burlo.trieste.it

Simona, 11 anni : molto brava a scuola , una figlia modello Spesso svogliata. DAR perlopiu’ mattutini, due volte la settimana, da tre anni Consultati 12 medici Abbandonati 2 pediatri di base C’e’ il “dossier” degli esami ( tutti negativi) “ci rendiamo conto che puo’ essere tutto un fatto psicologico..” Ha fatto tra l’altro : Gastroscopia, clisma del tenue, dosaggio EMA, Urografia Breath test, VES, PCR , Emocromo…. ..” e se fosse una appendicite cronica ?..” (l’intervento e’ programmato per la fine della scuola ) Non va a scuola da 5 settimane

FITTIZIO? SOMATOMORFO? QUASI MbP ? Simona, 11 anni : 2 molto brava a scuola, una figlia modello 2 Parliamo di disturbi disfunzionali, di fobia scolare Si programma il rientro con gli insegnanti (incontro) “…..e’ un “disturbo” non e’ una malattia….” Dopo 2 mesi c’e’ sempre qualche doloretto ma va a scuola FITTIZIO? SOMATOMORFO? QUASI MbP ? Dopo 2 anni Cefalea serotina da due mesi E’ gia’ stato consultato il neurologo, eseguito l’EEG, somministrati farmaci ( fans, etc ) Parole chiave : -DAR e rinforzo familiare -famiglia “psicosomatica” -fobia scolare

DI CHE COSA STIAMO PARLANDO Dolore :mezzo cosciente per fini anche inconsci Patologia fittizia/Malingering (consapevole inganno ) Dolore :mezzo incosciente per “uscire”/sfuggire al disagio Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema “psico”) Il presunto “dolore” del bambino e’ mantenuto e utilizzato dal genitore Munchausen by proxy (forma di abuso ) “secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )

Francesco 10 anni Simpatico, di successo, capitano della squadra di calcio Da molti mesi dolori addominali quotidiani, minuti-ore Periombelicali o in fossa iliaca destra (dice di sudare ) Superata la crisi , si comporta normalmente ( tende a minimizzare, si arrangia, non perde il calcio ) Visto in PS per una crisi dolorosa intensa -obiettivita’ negativa -urine,feci,VES, PCR,emocromo ..ed ecografia negativa

Francesco 10 anni 2 Rientra una, due..tre volte. Sempre la stessa cosa: sta bene quando visitato, esami negativi Si fa attenzione al padre : invadente con molte aspettative sul bambino Nuovo “giro” di esami negativi (+ gastroscopia “punitiva” !). Conclusioni: DAR. Operativita’ : lungo colloquio con padre madre e bambino….. Dopo 10 gg : Nuova crisi dolorosa ed emissione di feci “a marmellata di ribes” Commento : -Non erano DAR di Apley :sede/quotidianita’ sudorazione/trem. -Dolore intenso senza “rinforzo” ambientale -L’organico viene fuori

Domande/sottolineature : Cosa ha ? ( o cosa “vuole”/”vogliono” ?) Asia (come Acqua ), 10 anni Da 5 mesi, almeno due volte per settimana : -Dolore addominale in diversi momenti del giorno -Localizzato in sede periombelicale -In genere smette l’attivita’ che sta facendo, passa in un tempo variabile da mezz’ora a qualche ora -Non ci sono altri segni -molto , molto bella / donnina, furbetta durante la visita sta per le sue , fa cose come non ascoltasse -genitori :-padre capelli bianchi /cardigan/”per le sue” -madre –30 (rispetto al padre ), veste “etnico”, sottolinea la sua “particolarita’” e quella della bambina Domande/sottolineature : Cosa ha ? ( o cosa “vuole”/”vogliono” ?) E’ giusto/conveniente fare sempre “il dottore” ? (Onnipotenza vs (divertito) distacco ) Equilibri dinamici ( ..procedere in punta dei piedi )

Due mesi di un dolore tremendo al ginocchio. Andrea, 9 anni Due mesi di un dolore tremendo al ginocchio. E ogni medico, faceva fare un esame in piu’.. E a ogni esame, un’altra ipotesi e un altro specialista…. Ovvero , avete mai visto un bambino “felice” con le stampelle ? O un bambino che estende il ginocchio come postura Antalgica ?

Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica * 7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2) *Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica * 7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2) Durata media del disturbo : 1 anno ( 1 mese-26 mesi) (doctor shopping ed esami anche invasivi ) Poco chiaro o assente un fine concreto del disturbo ( simulazione ,disturbo fittizio o somatoforme ?) In tre casi dinamiche intrafamiliari gravemente disturbate (intervento NPI immediato) In quattro casi “attesa protetta” e risoluzione ( diagnosi chiaramente esplicitata nella lettera, contatto col pediatra curante ) *Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

La triste storia di Filomena, 15 anni -Si porta dietro una diagnosi di diplegia spastica -A 11 anni intervento ai tendini di Achille e osteotomia derotativa -Dovreste vedere il Padre: ”dominatore”, decide tutto in famiglia, mi chiarisce al telefono che lui per la figlia fa tutto senza alcun limite, e che adesso i medici non capiscono cosa ha… -Crisi di dolore al collo che paralizzano il respiro : decine di accessi al PS, mille esami (per asma, anomalie laringee, cardiopatie, RGE) e altrettante terapie. Non respira dal dolore, è rigida, ma la SaO2 è sempre 98-99%.

La triste storia di Filomena, 15 anni Obesa. Balbuzie Prende macrodosi di pantoprazolo e fa steroidi per aerosol Durante il ricovero molte crisi, sempre piu’ lunghe. A volte la prendo per mano,le sto davanti, vedo che in realta’ respira e deglutisce e , a volte, esplora l’ambiente con gli occhi. E la diplegia ? Mah ! Il padre e’ li’ che incombe, parla dei loro ricoveri in Germania, in Svizzera e …di quanto lui sia un uomo importante e potente . La madre sta in disparte e tace. …..La causa ultima di tale disturbo risulta,pertanto,di difficile comprensione anche Se molti elementi porterebbero a pensare ad un disturbo somatoforme ( con Elementi di sindrome di conversione). Era stato intrapreso un programma di presa in carico con approfondimento neuropsicologico e ricovero in NPI che e’ stato peraltro rifiutato dai genitori per problemi intercorrenti. Tale progetto andra’ proseguito a domicilio ( gia’ contattati i medici curanti)

La triste storia di Filomena, 15 anni Dopo 15 gg ricevo una lettera dalla Svizzera: “….e qui alla fine hanno capito. Ovviamente era un reflusso Gastroesofageo. Come dicevo anche io. La vostra ipotesi, quindi, cade definitivamente. …”

Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ? - Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” . La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici ed era in confidenza col personale ( “but one”). Avvelenava la bambina. -super specialisti invece di “wise old doctor” : l’invio (delega) invece della discussione collegiale -la coda di paglia verso “l’utente” -La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita’ -”personal status” and “professional rivalries” (ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile” -Se non c’e’ sul Nelson………

Un decalogo ( tra tanti) Regola del “Nelson” ( o primo postulato di Panizon ) Sii un “bravo medico”. Verifica di persona . Quindi, abbi fiducia nelle tue conclusioni. Prenditi le tue responsabilita’ (scrivi esplicitamente le tue conclusioni) Ricorda che inganno/fittizio o somatoforme sono comunque espressione di un problema / sofferenza Non smascherare (be honest and correct !), ovvero : Offri al bambino i mezzi per uscire “con dignita’” dalla situazione in cui si e’ cacciato Chiarisciti se e’ possibile l’alleanza con la famiglia ( hanno capito ma senza il dottore restano nel dubbio ) o no ( famiglia “psicosomatica”/MbP) Sappi chiedere aiuto e come chiederlo (non delegare) Sappi rinunciare a “fare il dottore” Denuncia i delitti