I TERMINI DEL PROBLEMA TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - INTENSITA’ PATOLOGIA CONTESTO TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - RAZIONALI Efficacia Profilo beneficio/rischio Comfort Gestione (rapida, sicura, formulazioni adeguate)

OFF-LABEL (uso al di fuori dei termini della licenza) Somministrare un farmaco: senza licenza per uso pediatrico ad un dosaggio diverso da quello indicato ad una frequenza diversa da quella indicata per una indicazione non riportata nella licenza al di fuori della fascia di età autorizzata per una via di somministrazione alternativa la cui formulazione è stata modificata E’ da precisare che l’uso off-label, come inteso in questo studio, non e’ da iontendere come un uso “sbagliato”...

Unlicensed and off-label analgesic use in pediatric pain mangement Conroy S, Peden V-Paediatric Anaesthesia 2001;11:431 Top sei analgesici N° prescrizioni % (% totale) N=715 off label Paracetamolo 286 (40) 30% Ibuprofene 145 (20) 8% Codeina fosfato 82 (11) 9% Diclofenac 48 (7) 98% Petidina 47 (7) 100% Morfina 47 (7) 79% Dose: 12%; Via somministrazione: 7%; Età: 7%; Indicazione: 7%; Peso: 1%

ProParacetamolo Diclofenac Nimesulide Flurbiprofene Chetorolac Tramadolo Propofol Midazolam

FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E USO RAZIONALE

FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E MOTIVAZIONI DI USO OFF LABEL (ragionevoli e non) Paracetamolo Dose (sotto o sovradosato) Ibuprofene Non autorizzato 3 mesi Diclofenac Non autorizzato per dolore acuto, ma si AIG Nimesulide Non autorizzato (nota ministero: no <14 aa) Chetorolac Non autorizzato ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tramadolo Non autorizzato<12 anni Morfina Autorizzato tutte le età (Inadeguate formulazioni) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Propofol Non consigliato <3 aa per anestesia Cloralio Mancanza formulazione Midazolam Non autorizzato <6 mesi per pre-medicazione, sedazione; mancanza formul. via orale-nasale

DA UN USO OFF LABEL AD UN USO DI RAZIONALITA’ PRESCRITTIVA I farmaci analgesici-sedativi e gli studi clinici Il profilo di sicurezza

CHETOROLAC Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età pediatrica - Pochi dati sul profilo di sicurezza - Nell’adulto indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Lanas A et al- Gut. 2006 May 10; [Epub ahead of print] Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB (RR: 5.3;95%CI 4.5-6.2). Among non-aspirin- NSAIDs, aceclofenac (RR: 3.1;2.3-4.2) had the lowest RR, whereas ketorolac (RR:14.4; 5.2-39.9) had the highest. Rofecoxib therapy increased the risk of UGIB (RR:2.1;1.1-4.0), whereas celecoxib, paracetamol or concomitant use of a PPI with an NSAID presented no increased risk.

PARACETAMOLO VS PARACETAMOLO+CODEINA Una review della Cochrane evidenzia che nel post operatorio del paziente adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. L’aggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore (NNT: 7.7 per una riduzione del dolore di almeno il 50%), ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini Dati controversi nei pochi studi comparativi nel bambino anche per il dolore ambulatoriale (modello otite)

TRAMADOLO Oppioide minore, meno efficace della Morfina 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito l’efficacia e la sicurezza Un recente review afferma l’opportunità di un uso ammesso in pediatria Può dare dipendenza per uso in cronico Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza)

PROPOFOL (e altri sedativiMidazolam, Ketamina) Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologists- A Prospective Pediatric Experience Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1097-1103 Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E, Verucci E, Bruno I, Martelossi S, Zanazzo G, Sarti A, Ventura A Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:1090-96 Pitetti R, Singh S, Pierce MC Procedural sedation and analgesia in children Lancet. 2006;367(9512):766-80 Krauss B, Green SM

LE REGOLE PER UNA BUONA PRATICA CLINICA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PEDIATRICO La razionalità prescrittiva protocolli di gestione condivisi (medici-infermieri) L’esperienza sul campo

CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE I° REGOLA: CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE

TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI II° REGOLA: TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI CON ALCUNE RACCOMANDAZONI... Trattare anche nel “dubbio” di presenza del dolore Non attendere che torni o, peggio, che passi da solo Quando possibile “prevenirlo” Avere un protocollo condiviso Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza pregiudizi

Il primo scalino: dolore lieve (<6) Prevede l’uso del paracetamolo o di un FANS. A) Paracetamolo : minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale 15-20 mg/kg alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore post-operatorio prevedono una prima dose rettale di 40 mg/kg e successive dosi di 15-20 mg/kg con dose massima di 90 mg/kg/die B) Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die. Privilegiare a seconda del contesto clinico la maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il miglior profilo di sicurezza epatico (ibuprofene). Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v.

Il secondo scalino: dolore moderato (6…8) Prevede l’utilizzo di: 1) Paracetamolo+codeina: os paracetamolo 10-20 mg/kg/dose, codeina 0.5-1 mg/kg/dose. 2) Tramadolo: Orale: 1-3 mg/kg/dose I.V. bolo: 2-2,5 mg/kg/dose I.V. inf cont. 0,1-0,25 mg/kg/ora

Il terzo scalino, dolore grave (8..10) Morfina -per via orale: 0,2-0,4 mg/kg/dose -in infusione continua dopo eventuale dose di carico. 0.02-0.1 mg/kg/dose ev; 0.04-0.06 mg/kg/ora in infusione continua Il Fans o paracetamolo inizialmente utilizzato nel primo o secondo scalino può essere vantaggiosamente lasciato in terapia in modo da svolgere un effetto sinergico con l’oppioide e da limitarne la necessità di alti dosaggi. In chi non tollera la morfina (trattamento cronico) pensare ad oppioidi alternativi

I FARMACI PER “SCALE” DI DOLORE Paracetamolo (e/o Ibuprofene) Paracetamolo+codeina Tramadolo (1-2mg/kg/dose) Morfina per os (0,2-0,4 mg/kg/dose) Morfina in infusione continua Analgesia peridurale continua (fentanyl+bupivacaina) Ragazza di 14 aa con pancreatite acuta; In una scala di dolore intensità pari a 8-9; inizia petidina per via e.vcontrollo parziale; si decide per analgesia peridurale continua con scomparsa del dolore

LA MORFINOFOBIA… Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici oppiacei GIFC 2006;20(1):15 Codeina28% Tramadolo26% Fentanil24% Morfina19% Petidina 2%

CONCLUSIONI (in 4 slogan e un’immagine) E’ off-label il medico-infermiere che non si (pre)-occupa del dolore Doing the simple things better (pochi farmaci, per un uso familiare e consapevole) La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un dovere morale, per un progetto di conoscenza ed (auto)-apprendimento Il relatore dichiara che la sua conoscenza su come trattare il dolore del bambino inizia solo ora…