“CUORE e PSICHE: battiti ed emozioni” 23 aprile 2010 Claudio Malinverni U.O.C. di Cardiologia riabilitativa A.O. “Bolognini” di Seriate

Riabilitazione Cardiologica Processo multifattoriale, attivo e dinamico, volto a: - favorire la stabilità clinica - ridurre le disabilità conseguenti alla malattia - favorire il recupero funzionale e sociale - migliorare la qualità della vita - contrastare la progressione della malattia - ridurre il rischio cardiovascolare attraverso una efficace prevenzione secondaria - incidere su morbilità e mortalità Definizione OMS 1993

Assistenza clinica volta alla stabilizzazione Valutazione del rischio cardiovascolare globale Formulazione di un piano di trattamento individuale che includa: Interventi terapeutici finalizzati alla riduzione del rischio Programmi educativi strutturati Attività fisica individualizzata Interventi di mantenimento (consolidare i risultati ottenuti e favorire l’aderenza a lungo termine)

Programma educazionale Informazioni sulla malattia Adeguata compliance farmacologica Controllo disagio psicologico ESERCIZIO FISICO Riconoscimento sintomi Autocontrollo peso corporeo e diuresi Modificazione fattori rischio

Aderenza come processo attivo, responsabile e flessibile di autogestione e non la semplice rigida osservanza di regole prescritte. OMS 2003

“La riabilitazione cardiologica è riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del pz cardiopatico in fase postacuta o cronica e costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine” da: linee guida nazionali su cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria,2006

Indicazione alla Terapia Riabilitativa “… La mando in riabilitazione che le fanno fare un po’ di ginnastica…” Anonimo 2009

Riabilitazione in pazienti con CAD 48 Trials randomizzati post-MI, PTCA, CABG 8.840 pazienti Follow-up > 6 mesi Endpoint Diff Media % IC 95 % Significatività Mortalità Totale -20 -7% ÷ -32% P=0.005 Mortalità Cardiaca -26 -10% ÷ -29% P=0.002 IM non fatale -21 -43% ÷ 9% P=0.150 CABG -13 -35% ÷ 16% P=0.400 PTCA -19 -51% ÷ 34% RS Taylor et al, Am J Med 2004; 116: 682-692

Componenti della Riabilitazione Intervento omnicomprensivo che oltre al training fisico va: dalla stratificazione del rischio al tentativo di limitare la progressione della patologia dall’ottimizzazione della terapia medica all’indicazione chirurgica dall’informazione-educazione sanitaria al supporto psicologico ed al reinserimento lavorativo.

Realtà cambiata Contesto ospedaliero (riduzione tempi di degenza in acuto, cardiochirurgia più spinta...) Ricoverati paz. con patologie più severe ed instabili Maggior clinicizzazione delle strutture di riabilitazione degenziale con necessità di: - adeguamenti tecnologici - mutamento delle problematiche mediche, dei programmi di recupero funzionale, dei test valutativi, delle finalità da perseguire

Chi è oggi il paziente in cardiologia riabilitativa? anziano/ anziano fragile complicato in fase acuta malattia coronarica/valvolare complessa prevalente disfunzione ventricolare sin decondizionato/ con ridotte autonomie co-morbilità/disabilità rilevanti ATS polidistrettuale problemi socio-assistenziali politerapia stile di vita inadeguato ..................

Changing Clinical Profile of Patients Entering Cardiac Rehabilitation Dipartimento Cardioangiologia Riabilitativa FSM N = 29996 Età Media (aa) % Pazienti età > 75 aa P Giannuzzi et al; Advances in Rehab 2005 Istituto Scientifico di Montescano

Projected Increases in the US Population >65 Years of Age. 25 90 Percent of population 20.5 80 Millions of persons 20 77.2 70 16.5 60 15 53.7 12.7 50 % of population > 65 years old Millions of persons >65 years old 11.3 9.2 40 10 34.8 30 25.5 20 5 16.6 10 1960 1980 2000 2020 2040 Data from the US Census Bureau. Redfield. New Engl J Med 2002; 347:1444

The Epidemiology of Heart Failure Prevalenza 1-2% della popolazione totale /// 6-10% > 65 anni Trend temporale Incremento della prevalenza Causa di ospedalizzazione 5% di tutte le cause di ricovero la causa più frequente per >65 anni Costi 2% del totale delle spese sanitarie Qualità di vita scadente / Alta mortalità

COMORBILITA’ Dati epidemiologici in pazienti con insufficienza cardiaca (confronto tra data base ANMCO, casistica ospedaliera, casistica di cardiologia ambulatoriale o di Day Hospital): comorbidità. B.P.C.O.: broncopneumopatia cronica ostruttiva; * Dato non riportato.

Variazioni della Qualità di Vita in Differenti Malattie (Medical Outcomes Study) Ipertensione Insufficienza cardiaca Diabete Artrite BPCO Angina 20 +0,6 -20 della qualità di vita variazione % -40 -35,6 -60 -50,4 -55,8 -60,6 -80 -80,9 -100 (Stewart et al., JAMA 1989)

La Patologia Cronica è una condizione prolungata che spesso non migliora e raramente è curata completamente ha un profondo effetto sul benessere fisico, emozionale e mentale degli individui, spesso rendendo difficile lo svolgimento della vita quotidiana e le relazioni personali Tuttavia, in molti casi, il deterioramento progressivo può essere minimizzato da una buona cura.

Profilo Clinico del Paziente in Cardiologia Riabilitativa Età avanzata Elevata Comorbilità Disfunzione ventricolare sinistra Scompenso Cardiaco Cronico Compromissione dell’autonomia funzionale

ENTITA’ CARDIOPATIA COMORBILITA’ DISABILITA’ COMPLESSITA’ CLINICA

Cardiopatico Complesso Pazienti con necessità di particolare controllo clinico per: presenza di aritmie ventricolari minacciose, sopraventricolari o bradiartimie mal tollerate emodinamicamente recente SCA nella quale l’efficacia della terapia farmacologica non sia stata ancora completamente valutata e/o ottimizzata cospicuo versamento pleurico e/o pericardico cattiva evoluzione delle ferite chirurgiche e/o presenza di decubiti complicanze broncopolmonari significative complicanze infettivologiche sistemiche importante anemia decadimento fisico e/o cognitivo presenza di tracheostomia (o necessità di assistenza ventilatoria) complicanze neurologiche attive o croniche, con ridotta autonomia funzionale e necessità di assistenza nelle normali attività della vita grave insufficienza renale fino a necessità di dialisi necessità di terapie infusive per instabilizzazione dopo un evento cardiovascolare o secondaria a progressione della patologia di base o a fattori instabilizzanti

Cardiopatico Complesso controllo telemetrico in reparto possibilità di congrua valutazione funzionale (eco-stress /scintigrafia) particolare attenzione nell’impostazione del training adeguati rapporti con vicine strutture cardiologiche per acuti in caso di emergenze indifferibili o per la necessità di approfondimenti angiografici, elettrofisiologici, impianti di PM o ICD, indicazione a procedure cardiochirurgiche congrua esperienza ecocardiografica necessità di consulenza pneumologica, infettivologica, nefrologica e chirurgica possibilità di eseguire culture ed antibiogrammi supporto psicologico adeguati rapporti con vicine strutture

European Heart Journal 2001, 22, 125-135 Recommendation for exercise training in chronic heart failure patients RANDOMIZED TRAINING STUDIES Coats et al. 1990 Jette et al. 1991 Koch et al. 1992 Meyer T. et al. 1991 Coats et al. 1992 Davey 1992 Giannuzzi et al. 1993, EAMI Study Adamopoulos 1993 Belardinelli et al. 1995 Belardinelli et al. 1996 Hambrecht et al. 1995 Kiilavuori et al. 1995 Kiilavuori et al. 1996 Meyer K. et al. 1996 Meyer K. et al. 1997 Piepoli et al 1996 Magnusson et al. 1996 Hambrecht et al. 1997 Giannuzzi et al. 1997, ELVD Study Belardinelli et al. 1999 Willenheimer et al 1998 Wielenga et 1999, CHANGE Study Giannuzzi et. 2002 ELVD-CHF Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology European Heart Journal 2001, 22, 125-135