PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI e DEFICIT RESPIRATORIO ACUTO

Patologie Neurologiche Neuromuscolari Sindrome di Guillan-Barré Miastenia grave Polimiosite Tetano Botulismo Avvelenamenti da organofosfati

Segni e sintomi di deficit respiratorio Mehta 2006 Generali Peggioramento della ipostenia generalizzato, disfagia, disfonia, dispnea all’esercizio o a riposo Soggettivi Respiro superficiale, tachicardia, difficoltà all’espettorazione, disartria, deficit dei muscoli acessori, respiro addominale, ortopnea, ipostenia del trapezio e dei muscoli del collo, esauribilità al conteggio, tosse dopo deglutizione

Segni e sintomi di deficit respiratorio Mehta 2006 Obiettivi Capacità vitale < 15 mL/Kg, Capacità vitale < 1L o una riduzione del 50% Massima pressione inspiratoria > -30 cm H2O Massima pressione espiratoria < 40 cm H20 Desaturazione notturna

Miastenia Gravis AutoAc diretti contro il recettore nicotinico dell’ Acetilcolina (AchR) Prevalenza 2-7 casi / 10.000 abitanti Incidenza 21 casi/ 1.000.000/anno

Miastenia Gravis Classificazione Clinica (Task Force 2000) Classe I : solo distretto oculare Classe II: ipostenia LIEVE dei distretti diversi da quello oculare Classe III: ipostenia MODERATA Classe IV: ipostenia SEVERA Classe V: intubazione con o senza ventilazione meccanica Estendere la descrizione……………..

Miastenia Gravis Diagnosi 1. clinica: sintomi…….. 2. Ricerca Ac anti AChR, nel 15% forma sieronegativa 3. Studio neurofisiologico: SR e SFEMG

Miastenia Gravis Terapia ANTICOLINESTERASICI Bromidrato di piridostigmina Mestinon cp 60 mg Inizio dell’azione: 15 – 30 minuti Durata: 3 – 4 ore Posologia: 30 – 60 mg ogni 4 – 6 ore fino a 60 – 90 mg ogni 3 ore Piridostigmina a rilascio prolungato Mestinon Retard cp 180 mg 90 – 180 mg alla sera nei pazienti che lamentano astenia al risveglio

Miastenia Gravis Terapia Immunosoppressivi Prednisone 1-1,5 mg/kg Azatioprina 2-3 mg / kg Ciclosporina Ciclofosfamide Micofenolato mofetil

Miastenia Gravis Terapia Immunomodulante Plasmaferesi 2 -3 sedute a giorni alterni con l’eliminazione di 1-1,5 volumi plasmatici ad ogni sessione, beneficio a breve termine in acuto, non chiarito in cronico (Cochrane Review 2002). Complicanza: Ipotensione, miglioramento entro 7 gg Immunoglobuline 0,4 g/kg/die per 5 giorni, miglioramento entro 15 gg Complicanze: febbre, algie muscolari, cefalea, raramente insufficenza renale

Miastenia Gravis Terapia Timectomia timoma e pz < 60 anni senza timoma Ac positivi Beneficio a lungo termine non dimostrato all’Evidence-based (Gronseth 2000)

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Fattori Precipitanti -infezioni dell’apparato respiratorio -farmaci: tra i quali corticosteroidi all’inizio della titolazione -stress: interventi chirurgici (timectomia), trauma -somministrazione di tossina botulinica -Timoma -30-40% causa imprecisata

Miastenia Gravis FARMACI POTENZIALMENTE PERICOLOSI Benzodiazepine Calcioantagonisti Analgesici (morfina, codeina, alcaloidi dell’oppio) Magnesio Sali di litio Fenitoina Trimetadione Fenotiazine

Miastenia Gravis FARMACI DA EVITARE Antibiotici aminoglicosidici, ciprofloxacina, clindamicina Antiaritmici chinidinici (procainamide) e beta bloccanti (propanololo, timololo) Clorochina D-penicillamina Lidocaina, procaina e.v. Succinilcolina

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Indicazione alla ventilazione meccanica PAO2 < o = 60 mmHG PACO2 > o = 60 mmHg FVC < o = 15 ml/kg NIF < o = 20 cm H20 PEF < 40 cm H20 Fattori di rischio predittivi per necessità di ventilazione indipendenti dallo stato respiratorio (Suarez 2002) -polmoniti e atelettasie -aritmie cardiache -anemia con necessità di trasfusioni

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Linee guida per il trattamento medico (Suarez 2002) Correggere i fattori scatenanti la crisi Uso pesato degli antibiotici: le infezioni da Clostridium difficile sono legare alla ospedalizzazione protratta Adeguato supporto nutritivo: è preferita la via enterale Controllo dell’idratazione e del bilancio elettrolitico Terapia polmonare aggressiva: Respirazione positiva intermittente per i pazienti non intubati e percussione toracica e aspirazione per i pazienti intubati Prevenzione delle TVP Profilassi gastrointestinale

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Trattamento nel paziente intubato Gli anticolinesterasici sono sospesi per il rischio di incremento delle secrezione e delle aritmie Plasma-aferesi Immunoglobuline Tracheostomia se si prevede una prolungata ventilazione meccanica 2 settimane

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Trattamento nel paziente intubato Tracheostomia se si prevede una prolungata ventilazione meccanica 2 settimane Fattori predittivi di ventilazione prolungata (Thomas 1997) Età > 50 anni Bicarbonato sierico pre-intubazione > o = 30 Peak CV < 25 ml/kg a 1-6 gg dopo l’intubazione

Miastenia Gravis Terapia CRISI MIASTENICA Complicazioni associate a prolungata intubazione Atelettasia Anemia da trasfondere Infezioni da Clostridium Difficile Cardiopatia congestizia La sopravvivenza alla prima crisi miastenica comporta un aumentato rischio per un secondo episodio

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Poliradicoloneuropatia acuta infiammatoria demielinizzante autoimmune T Cell contro i peptidi delle proteine mieliche P0, P2 e PMP22 Autoanticorpi dimostrati nelle forme assonali contro i gangliosidi dell’assolemma che inducono i macrofagi raggiungere l’assone attraverso i nodi di Ranvier

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Acute inflammatory demyelinanting polyradiculoneuropathy (AIDP) Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN) Acute motor axonal neuropathy (AMAN) Acute sensory neuronopathy Acute pandysautonomia Sindrome di Fisher Forma orofaringea Overlap syndrome Fisher / Guillain-Barré ESTENDERE……….

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Incidenza Europea 1,2-1,9 per 100.000 Infezioni precedenti: Campilobacter jejuni Cytomegalovirus Epstein-Barr virus Micoplasma Pneumonie Autoac vorremo farli

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Fase di esordio fino a 4 settimane Diagnosi Clinica …….. Neurofisiologica dopo almeno alcuni giorni dall’esordio dei sintomi ……… Liquor aumento delle proteine nel 80% dei pazienti ma può essere normale nei primi giorni dall’esordio dei sintomi Deficit respiratorio nel 25% soprattutto nelle forme a rapida progressione, paralisi bulbare, interessamento degli arti superiori ed alterazione autonomica (fluttuazioni della frequenza cardiaca e PA, ileo, ritenzione urinaria)

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Diagnosi differenziale di paralisi flaccida acuta Con compromissione dei nervi cranici Forme fulminanti che si presentano con coma, assenza dei riflessi del tronco e pupilla fissa dilatata (Thomas Crit Care Resusc 2000) Stroke del tronco Encefaliti del tronco Senza interessamento sensitivo Poliomielite acuta da poliovirus o da altri virus neurotropi Miastenia gravis Tossine biologiche o industriali: botulismo Disturbi elettrolitici: ipokaliemia

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 Con interessamento sfinterico Mielopatie acute (lesioni occupanti spazio, mieliti acute trasverse) Altre cause di neuropatie periferiche acute Difterite, post vaccinico della Rabbia, intossicazione da metalli pesanti, porfiria acuta intermittente, vasculiti, critical illness neuropathy, neuropatie linfomatose Patologie muscolari con manifestazioni acute Ipocaliemia, ipofosfatemia, miopatie infiammatorie, rabdomiolisi acute, trichinosi, paralisi periodiche

Sindrome di Guillain-Barré Hughes and Cornblath 2005 TERAPIA PLASMA-AFERESI è il gold standard precoce entro le 4 settimane con scambio totale di 5 volumi plasmatici durante 1-2 settimane (Cochrane 2002) Immunoglobuline hanno simile efficacia entro 2 settimane (Hughes Cochrane 2001) con un meccanismo multifattoriale (Dalakas JAMA 2004), l’effetto della terapia somministrata dopo 2 settimane o la ripetizione del ciclo rimane da essere valutato Cortisonico peggiora (Rich 2001)…..Cochrane 2006 Possibilità future di terapia per i pazienti con positività agli anticorpi antigangliosidi Piccolo campione con Interferone beta 1A (Pritchard 2003)