Si manifesta con massima incidenza nelle età estreme della vita. Polmoniti La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi. Si manifesta con massima incidenza nelle età estreme della vita. Nei soggetti giovani e negli adulti si verifica, per lo più come complicanza di infezioni virali delle prime vie respiratorie. Figura tra le prime cause di prescrizione di antibiotici e, inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Presenza corpi estranei Deficit immunologici congeniti o acquisiti Discinesie ciliari Fibrosi cistica Malattie cardiovascolari Predisposizione atopica Reflusso gastro-esofageo

Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle infezioni Filtro nasale Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) Tosse Clearence muco-ciliare Macrofagi alveolari Drenaggio linfatico

Classificazione anatomica Polmonite Classificazione anatomica Polmonite lobare Polmonite lobulare o broncopolmonite Polmonite interstiziale Bronchiolite Ascesso Gangrena polmonare

Polmoniti acquisite in comunità “tipiche” Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro purulento, alle volte dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale. Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT, soffio bronchiale aspro.

“atipica” Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre, senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito. Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e teleinspiratori.

Eziologie batteriche più frequenti Polmoniti Eziologie batteriche più frequenti Neonato Lattante Età successive Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma Streptococco Gruppo B Staphilococcus Aureus Enterotropi Gram – Chlamydie

Polmoniti Eziologie virali Gruppi di età Virus Prima infanzia Prescolare Scolare Sinciziale Respiratorio + + + + + + - Parainfluenza tipo 3 + + + + Parainfluenza tipo 1 + + + + + Influenza A + + + + + Influenza B + - + + + Parainfluenza tipo 2 + + + - Adenovirus + + - + - Morbillo + + + - Cytomegalovirus + + - + - Picornavirus + - + - + -

Eziologie batteriche rare Polmoniti Eziologie batteriche rare Legionella pneumophila (aria condizionata) Branhamella catarrhalis Streptococcus gruppo A Francisella tularensis Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) Coxiella burneti (Febbre Q) Salmonella cholerae-suis

Classificazioni dei sintomi Polmoniti Classificazioni dei sintomi Generali Polmonari Extrapolmonari

Polmoniti Sintomi generali Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

Polmoniti Sintomi polmonari Alitamento delle pinne nasali (neonato) Tachipnea Dispnea Apnea Attivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominali Tosse Dolore toracico

Polmoniti Tachipnea Età FR (atti/min) 0-2 mesi > 60 3-12 mesi 13 mesi – 5 anni > 60 > 50 > 40

Esame obiettivo del torace Polmoniti Esame obiettivo del torace Percussione Ipofonesi Iperfonesi Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico Intrappolamento aereo Auscultazione Riduzione del murmure vescicolare Rantoli fini Soffio bronchiale Reperto asmatiforme

Polmoniti Diagnosi Esame clinico Esami complementari: Radiografia torace Tests di laboratorio Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Radiologia 1- Definire presenza, sede ed estensione 2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d’infezione 3- Condizioni predisponenti locali 4- Guidare accertamenti diagnostici 5- Chiarire quadri complessi 6- Diagnosticare le complicanze 7- Valutare l’efficacia della terapia

Quadri anatomo-radiologici Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Addensamento tipico lobare

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale. Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo generalmente assente.

POLMONITE SEGMENTARIA

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolo-nodulari diffuse o localizzate, aree di atelettasia subsegmentale. Vi è anche consolidazione alveolare.

POLMONITE INTERSTIZIALE

Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettiva Influenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Influenza di precedenti trattamenti antibiotici La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.

Polmoniti Casi lievi Non condizioni predisponenti Senza anamnesi impegnativa Condizioni generali buone Senza impegno respiratorio evidente Modesti o dubbi segni di localizzazione Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida

Polmoniti Casi gravi Anamnesi respiratoria importante Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti Condizioni generali impegnative Polipnea Altri segni di insufficienza respiratoria Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite Età < 6 mesi Ipossiemia Importante distress respiratorio Incapacità a mangiare e bere Mancata risposta alla terapia orale Polmoniti ricorrenti Altra malattia di base Scarsa compliance familiare

Polmoniti Complicanze Forme virali Forme batteriche Bronchiectasie (Adenovirus) Predisposizione asma Fibrosi polmonare Decesso (deficit immunitario) Empiema Pneumotorace Ascesso polmonare Pericardite Sepsi generalizzata Meningite, artrite, ecc. Decessi

Polmoniti - Terapia Forme lievi a domicilio 1) Nessun antibiotico = virus 2) Cefalosporina IIIa generazione: Pneumococco Haemophilus - Branamella 3) Penicillina semisintetica : Pneumococchi - Haemophilus 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia

Polmoniti - Terapia domicilio Forme moderatamente gravi ospedale Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi

Polmoniti - Terapia ospedale + Forme gravi Cefalosporina IIIa i.m. o e.v. + altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica

Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporine parenterali di IIIa generazione in polmoniti gravi dopo diagnosi eziologica.

Associazioni antibiotiche nelle polmoniti Neonato Immunocompromesso Sepsi ad eziologia ignota Betalattamico + Aminoglicosidico Tubercolosi Infezioni polimicrobiche

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari Fisioterapia Aspirazione dei secreti Fibrobroncoscopia Aerosol ? Espettoranti ? Mucolitici ? Broncodilatatori ? Idratazione Ossigenoterapia

Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante Fluidificazione dei secreti Fisioterapia Broncodilatatori Cortisonici ? Ossigenoterapia Corretta nutrizione (calorica ed idrica)

Polmoniti Prognosi Regressione per le forme non complicate: Entro 10-12 giorni: - sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi, rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi Entro 2-3 settimane: - tosse - rumori polmonari residui Entro 1-5 mesi: - immagini radiologiche

Polmoniti Profilassi Ambientale Vaccinica Miglioramento condizioni socio-economiche Lotta al fumo e all’inquinamento Allontanamento del bambino dall’asilo Vaccinica Vaccino anti-influenza Vaccino anti-pneumococco (?) Vaccino anti-haemophilus influenzae (?)