e ostruzioni delle vie aeree superiori Laringiti e ostruzioni delle vie aeree superiori

Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nell’adulto 1- Epiglottide 2- cartilagini aritenoidee 3- Cartilagine tiroidea 4- Cartilagine cricoidea

CROUP LARINGITE LARINGOTRACHEITE CROUP SPASMODICO LARINGO-TRACHEO-BRONCHITE STRIDORE VOCE ROCA TOSSE ABBAIANTE DISTRESS RESPIRATORIO DA OSTRUZIONE DELLE ALTE VIE AEREE

ristretta rispetto al normale. Lo stridore è un suono aspro, metallico, causato dal passaggio di aria attraverso una via aerea superiore ostruita o comunque ristretta rispetto al normale. Lo stridore compare e si aggrava durante l’inspirazione

Quadri clinici di Ostruzione delle vie aeree superiori Croup spasmodico Laringotracheo-bronchite Tracheite batterica Epiglottite Croup deriva da “Kropan” = gridare forte (anglosassone)

Epidemologia delle ostruzioni delle vie aeree superiori

Agenti etiologici responsabili delle infezioni acute delle vie aeree

Laringite spasmodica Età Esordio 6 mesi - 3 anni improvviso non sintomi prodromici

L’esordio è drammatico, ma tende a risolversi in poche ore Clinica tosse notturna aspra, abbaiante, accompagnata da stridore inspiratorio marcato non febbre L’esordio è drammatico, ma tende a risolversi in poche ore

Diagnosi Prognosi E’ solo clinica Gli indici ematologici, sierologici e la radiologia non mostrano alterazioni specifiche Prognosi Tende a ripetersi nello stesso soggetto Può essere familiare

Terapia Nebulizzazione L’umidificazione della mucosa irritata riduce il riflesso della tosse e l’infiammazione della mucosa La stimolazione dei recettori meccanici nasofaringei provoca, attraverso un riflesso vagale, la riduzione della FR con miglioramento della ventilazione e degli scambi respiratori 3) La bassa temperatura inducendo vasocostrizione riduce l’edema infiammatorio 4) Eseguendo l’aerosol con il bimbo in braccio alla mamma si riduce l’agitazione

Spasmo muscolatura liscia laringea Laringotracheiti - Patogenesi Virus Epitelio ciliato respiratorio Edema + Spasmo muscolatura liscia laringea Ostruzione delle vie aeree

Laringotracheiti Età Esordio > 3 anni massima frequenza 6-24 mesi graduale preceduto da 1-2 giorni di sintomi delle vie aeree superiori (es. rinite e congiuntivite)

Clinica inizialmente febbre e tosse con suono stridulo e metallico con stridore inspiratorio intermittente poi tosse abbaiante tipo “foca” con alitamento delle pinne nasali, rientramenti del giugulo, epigastrici ed intercostali. La sintomatologia peggiora di notte e si ripresenta nelle notti successive con intensità decrescente Le condizioni generali del paziente non sono mai critiche Può complicarsi con coinvolgimento delle vie aeree basse

Diagnosi Prognosi Clinica EO: eventuale riduzione generica del MV La sierologia è utile per l’identificazione del virus, ma non per l’impostazione terapeutica Rx del collo : immagine a “campanile” espressione del restringimento subglottico Rx laterale del collo: distensione dell’ipofaringe Prognosi Tende a risolversi spontaneamente nell’arco di 2-7 giorni

Radiografia delle vie aeree superiori di un paziente con croup: segno della guglia

Approccio terapeutico nella laringotracheite Croup lieve  aerosol con soluzione fisiologica + cortisonico topico (Budesonide 2 mg) o Desametasone per os (0,6 mg/Kg) Se migliora: continua a domicilio con aerosol soluzione fisiologica + cortisonico topico ogni 4-6 ore Se non migliora: croup moderato  ricovero Croup moderato  aerosol con cortisonico topico + adrenalina 0,25 mg/Kg* ripetibile dopo 1-2 ore o Desametasone per os, i.m., e.v. + adrenalina per aerosol Croup grave  come nel croup moderato + Ossigenoterapia Se non migliora  intubazione

Adrenalina e Croup Stimolazione recettori alfa Stimolazione recettori beta? Vasocostrizione Rilassamento muscolatura liscia Diminuzione dell’edema grado di ostruzione durata ospedalizzazione % di intubazione Nessun effetto sull’ipossia Nessun effetto sulla durata della malattia

La dose inalata rappresenta il 10% della dose nebulizzata Adrenalina Effetto immediato Massimo entro 10-30 minuti dalla somministrazione Azione transitoria Possibile effetto rebound Controindicazioni Aritmia, tachicardia Modalità di somministrazine In respirazione assistita Mediante nebulizzazione con maschera La dose inalata rappresenta il 10% della dose nebulizzata

Adrenalina Preparazione Dosaggio Italia: Adrenalina levogira 1/1000 fiale da 1 ml per uso parenterale (1 ml/1 mg) Dosaggio 0.25 mg/Kg/dose = 0.25 ml/Kg/dose

Adrenalina Monitoraggio SNC: tremori, insonnia Renale: diuresi Cardiorespiratorio: ritmo e frequenza SNC: tremori, insonnia Renale: diuresi Metabolico: glicemia

Glucocorticoidi per via inalatoria - Stabilizzano la membrana dei mastociti Sensibilizzano i beta recettori  la degradazione dei simpaticomimetici  la flogosi  l’essudazione  sintesi di IgE e citochine -  permeabilità vascolare elevata attività locale scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)

Epiglottite - Patogenesi Haemophilus influenzae Mucosa nasale Via ematica Via linfatica Epiglottide Edema rosso ciliegia Ostruzione vie aeree

Epiglottite Età Esordio qualsiasi età più frequente tra 2-7 anni improvviso grave

Clinica febbre elevata scialorrea disfagia distress respiratorio progressivo tosse non presente o modesta voce afona stato tossico importante postura obbligata: a sedere in posizione eretta con la bocca aperta per l’uscita di saliva e collo, capo, mascella tesi in avanti

Diagnosi Clinica Gli indici di flogosi mostrano i segni di un’infezione batterica Rx laterale del collo: aumento di volume dell’epiglottide e distensione dell’ipofaringe L’esame di certezza è la laringoscopia: deve essere eseguita solo in presenza di rianimatori per il rischio di uno spasmo riflesso che può essere fatale

Radiografia laterale delle vie aeree superiori che mostra l’epiglottide edematosa (segno del pollice)

Laringoscopia: epiglottide ingrandita, rosso ciliegia

Terapia tranquillizzare il bambino evitare manovre traumatiche evitare la posizione supina non ispezionare il cavo orale ossigenoterapia senza mascherina idratazione per via parenterale somministrazione di antibiotici per via parenterale Se le condizioni generali non migliorano in breve tempo il piccolo deve essere portato in terapia intensiva e si rende necessaria l’intubazione nasotracheale

Antibiotici Ceftriaxone (50-100 mg/Kg/die) o Ampicillina + Sulbactam (200 mg/Kg/die) Profilassi dei familiari di età inferiore a 4 anni se l’agente eziologico è l’H. influenzae

Complicanze Atelettasie focali Polmoniti Edema polmonare Pneumotorace Schock tossico Encefalite ischemica-ipossica

Tracheiti batteriche - Patogenesi Epitelio mucosa tracheale Polimorfonucleati + Cellule necrotiche + Fibrina Pseudomembrane + Essudato purulento Ostruzione delle vie aeree

Tracheite batterica Età Esordio 3 mesi - 12 anni ingravescente segue spesso un’infezione virale acuta delle vie aeree

Clinica stridore ingravescente tosse metallica e stridula che può diventare produttiva con eliminazione di secrezioni purulente febbre alta stato tossico importante Può dare un’ostruzione respiratoria acuta grave fino a morte del paziente se non trattata in tempo

Diagnosi Prognosi Clinica Gli esami ematologici mostrano i segni di un’infezione batterica Rx trachea in laterale: irregolarità della mucosa per pseudomembrane e pus Prognosi L’evoluzione del quadro clinico dipende dalla terapia (attenzione alle resistenze) Nei casi gravi è necessaria l’intubazione

Terapia antibiotica Vancomicina (20-40 mg/Kg/die) + Ceftriaxone (100 mg/Kg/die) per 10-15 giorni

Cause di ostruzione acuta delle alte vie respiratorie Non infettive: Corpi estranei Edema angioneurotico Traumi Ustioni Infettive: Laringotracheobronchite Laringite acuta spasmodica Epiglottite Tracheite batterica Ascesso peritonsillare ascesso retrofaringeo Difterite

Cause di ostruzione cronica delle alte vie respiratorie   Congenite: Laringomalacia Emangioma Paralisi corde vocali Stenosi sottoglottica Anelli vascolari Malformazioni esofagee Acquisite: Cicatrici post-intubazione Masse mediastinche Cause cardiovascolari Papillomi Turbe congenite dell’innervazione

Segni clinici di ipossia Tachipnea Agitazione Pallore cutaneo Cianosi Alterazione stato di coscienza

Caratteristiche anamnestiche dei vari quadri clinici

Caratteristiche cliniche dei vari quadri