Insufficienza renale cronica Funzioni del rene 1) Eliminazione: Escrezione urinaria, catabolismo tubulare 2) Regolazione del volume e della composizione del liquido extracellulare (ed intracellulare) 3) Funzioni endocrino-metaboliche Insufficienza renale cronica Sindrome determinata dalla riduzione progressiva ed irreversibile della massa renale (cioè del numero di nefroni) funzionante, e quindi delle molteplici funzioni del rene, come indicato dalla riduzione del filtrato glomerulare (GFR) - La sindrome uremica è dovuta non solo alla riten- zione delle scorie azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del rene, con alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell’equilibrio acido-base, del metabolismo lipidico e glucidico, dell’omeostasi circolatoria e dell’eritropoiesi; ciò si ripercuote su tutte le cellule dell’organismo e quindi sui più svariati organi ed apparati

Diagnosi di insufficienza renale Riduzione del GFR Misurazione del GFR

Altri marcatori: cistatina C Misurazione del filtrato glomerulare Stima del filtrato glomerulare (eGFRcreat, eGFRcys, eGFRcreat-cys) Non è consigliabile basarsi solo sul valore della creatininemia per stimare il GFR

Diagnosi di insufficienza renale cronica Documentata riduzione del GFR da almeno 3 mesi Segni di uremia da almeno 3 mesi Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni (dimensioni non ridotte: nefropatia diabetica, amiloidosi renale, malattie cistiche del rene) Segni e sintomi di osteodistrofia renale Segni spesso presenti ma di per se non diagnostici Poliuria “pallida”, nicturia Ipertensione, ipervolemia, edemi Ematuria, proteinuria, cilindruria Anemia Iperfosfatemia, ipocalcemia

CKD - ecografia

CKD - TC

Radiografia delle mani di un paziente con osteodistrofia renale Radiografia delle mani di un paziente con osteodistrofia renale. Osteroporosi diffusa. Riassorbimento delle falangi distali, meglio evidente nel 1° e 2° dito della mano dx. Riassorbimento osseo subperiosteo delle II falangi del 2° e 3° dito, sul lato radiale. Calcificazioni dei tessuti molli sul versante radiale dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° dito della mano sinistra

Cilindri grandi dell’IRC cereo eritrocitario

Definizione di malattia renale cronica

Albuminuria Altre alterazioni del sedimento urinario Segni di alterata funzione tubulare Alterazioni istologiche

Alterazioni strutturali evidenziabili con tecniche di imaging Trapianto

La causa della CKD: influenza la prognosi (velocità di declino del GFR) influenza le manifestazioni cliniche e le complicanze determina la terapia specifica e la sua efficacia

Malattia renale cronica: categorie di GFR (ex stadi)

Malattia renale cronica Categorie di albuminuria

Malattia renale cronica Stadio GFR Preva-lenza USA % Stima Italia N x 1000 1 Danno renale con GFR normale o  > 90 3.3 2000 2 Danno renale con GFR lievemente  60-89 3.0 3 Moderata  GFR 30-59 4.3 2800 4 Severa  GFR 15-29 0.2 100 5 Pre-uremia/ Uremia <15 o Dialisi 0.1 50

Conseguenze metabolico-cliniche alterazioni legate alla malattia di base Lo stadio 1 comprende i soggetti a rischio di sviluppare IRC ma con funzione renale normale ed stato introdotto per sottolineare come uno degli obiettivi del trattamento globale dell’IRC sia la prevenzione

Rischio relativo di mortalità globale, mortalità CV, ESRD, AKI e progressione in base al GFR

IRC lieve – moderata: significato clinico Sviluppo di insufficienza renale terminale, che richiede una terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). Poiché gli individui con CKD sono spesso anziani ed il declino del GFR è lento, molti pazienti non raggiungono lo stadio terminale Aumento degli eventi cardiovascolari La riduzione del GFR determina numerose complicazioni: - ipertensione - anemia - malnutrizione - osteodistrofia - neuropatia - riduzione della qualità della vita - ……..

IRC lieve – moderata: significato clinico Il problema principale è comunque l’aumento della mortalità e morbilità CV La nefropatia cronica lieve-moderata è paragonabile o addirittura peggiore del diabete (aumento del rischio di almeno 4 volte) e comporta ulteriori complicanze (ipertensione, dislipidemia) che aumentano il rischio CV

Cause di morte nei pazienti con ESRD non muoiono di uremia, ma di malattie cardiovascolari, come la popolazione generale Dati USA - NKF

Il rischio CV di questi pazienti è peraltro elevatissimo mortalità cardiovascolare (‰ per anno) nei pazienti con ESRD Il rischio CV di questi pazienti è peraltro elevatissimo   dato globale diabete non diabete PG 2,8 8 2,6 dialisi 91,2 (X 35) 110,9 77,8 trapianto 5,4 11,1 3,9 Età 45-55 anni - PG: popolazione generale From M.J. Sarnak and A.S. Levey. J Am Soc Nephrol. 9:160A, 1998

CKD – problematiche clinico-terapeutiche Trattamento della malattia di base Prevenzione/riduzione del rischio CV Prevenzione della progressione Prevenzione e trattamento delle complicanze Terapia sostitutiva dell’IRC terminale

Prevenzione e terapia delle complicanze cardiovascolari Indispensabile in ogni fase della nefropatia cronica In assenza di informazioni specifiche, valgono le misure applicate per la prevenzione e terapia delle malattie CV nella popolazione generale (fumo, lipidi, pressione arteriosa, ecc.) ricordando che per la stima del rischio la nefropatia cronica è un equivalente CV Prevenzione e terapia della CKD e della sua progressione sono misure preventive del rischio CV

Progressione della nefropatia Nel paziente con riduzione della funzione renale si innescano in genere meccanismi autonomi che determinano la progressione dell’IRC fino allo stadio terminale, anche se la malattia di base diviene inattiva.

Ipertensione glomerulare ed aumento del passaggio di proteine plasmatiche attraverso la membrana glomerulare nella progressione della nefropatia

ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO L’IRC TERMINALE Ipertensione arteriosa () Iperglicemia () Dislipidemia () Obesità () Iperfosfatemia () Fumo () Dieta iperproteica () Acidosi () Anemia () Malattie concomitanti, soprattutto quelle CV () (): correggibile (più o meno facilmente)

Prevenzione della progressione Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dell’apporto di proteine (*) Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dell’anemia (*) indicata solo nelle forme proteinuriche

Fisiopatologia dell’IRC 1 Deficit di eliminazione Conseguenze Ritenzione dei prodotti non volatili del catabolismo cellulare che normalmente sono eliminati (o metabolizzati) dal rene Conseguenze: anoressia, nausea, prurito, pericardite, polineuropatia, encefalopatia piastrinopatia Alterazioni endocrino- metaboliche calcitriolo ipocalcemia, osteodistrofia eritropoietina anemia renina ipertensione, ritenzione di sodio, scompenso cardiaco

Fisiopatologia dell’IRC 2 Alterazione dell’equi- librio idroelettrolitico ed acido-base Conseguenze acqua ritenzione idrica, iponatremia sodio espansione della volemia e del compartimento interstiziale, ipertensione, edemi, scompenso cardiaco potassio iperkaliemia bicarbonato acidosi metabolica, osteodistrofia magnesio ipermagnesiemia, osteodistrofia fosfato iperfosfatemia, osteodistrofia

Meccanismi di adattamento alla riduzione della funzione renale A: creatinina B: urea, fosfato, potassio, acido urico, idrogeno, ecc. C: sodio, acqua Meccanismi di adattamento alla riduzione della funzione renale

Teoria del “nefrone integro” Nel rene insufficiente, la normale popolazione nefronica è sostituita da un numero di nefroni ridotto ed eterogeneo per entità del danno e livello di GFR. Ciò nonostante, in ciascun nefrone le funzioni glomerulare e tubulare rimangono ben integrate, analogamente a quanto si verifica nel rene sano. In altri termini, l’aumento del SNGFR nei nefroni residui si associa ad un incremento del riassorbimento prossimale di acqua e sodio, così che al segmento distale giunga una quantità di ultrafiltrato tale da permettere la “normale” regolazione dell’escrezione di acqua e soluti (il bilancio glomerulo-tubulare viene cioè mantenuto)

Il mantenimento dell’omeostasi idro-elettrolitica impone che che la riduzione del GFR globale si associ ad un proporzionale aumento dell’escrezione frazionale di acqua ed elettroliti (ovvero che vi sia una riduzione proporzionale del riassorbimento tubulare) Ciò richiede l’intervento dei meccanismi neuro-endocrini fisiologicamente preposti alla regolazione del bilancio idro-elettrolitico. L’attivazione cronica di questi meccanismi comporta tuttavia un prezzo da pagare in termini di alterazioni dell’omeostasi, dei sistemi neuroendocrini preposti alla sua regolazione e della funzione dei vari organi ed apparati

Ipertensione Cause Ritenzione idrosodica con espansione della volemia Iperproduzione di sostanze ipertensivanti (renina, endotelina-1) Attivazione del SNS afferente intrarenale Ridotta produzione di sostanze ad azione ipotensiva (prostaglandine, nitrossido) Ipertensione essenziale preesistente Conseguenze Progressione della nefropatia Complicanze cardiovascolari dirette (ipertensive) indirette (aterosclerotiche)

Caratteristiche dell’ipertensione nell’IRC severa non dipper sodio-sensibile

In sintesi Target pressorio: < 140/90 mmHg nei pazienti con AER normale, < 130/80 mmHg nei pazienti con AER aumentata, < 125/75 mmHg nella sindrome nefrosica ed in altre situazioni in cui la proteinuria marcata conferisce un rischio elevato farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartanici spesso necessari più farmaci di classe diversa apporto di sodio < 90 mmol/die (2 g/die ovvero NaCl 5 g/die) e/o diuretici

Alterazioni del metabolismo del calcio e del fosfato ed iper-PTH secondario

Alterazioni del metabolismo Ca – P ed iperparatiroidismo secondario La ritenzione di fosfati è la complicanza più precoce dell’IRC; nel paziente con GFR compreso fra 89 e 60 ml/min, la fosfatemia è normale, ma il bilancio del fosfato viene mantenuto a spese di livelli di PTH maggiori che di norma

Osteodistrofia renale, forme cliniche IRC moderata e severa: OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi) Osteomalacia (deficit di calcitriolo non trattato) Forme miste IR terminale: Osteodistrofia “a basso turnover”: a) ridotta secreziona di PTH (da eccesso di calcitriolo, calcio e/o chelanti del fosfato?) b) intossicazione da alluminio Amiloidosi (beta1microglobulina)

Iperparatiroidismo secondario

Forme cliniche dell’osteodistrofia renale PTH* Malattia da basso turnover osseo < 150 pg/ml [< 16 pmoli/l] Malattia adinamica dell’osso 150–300 pg/ml [16–32 pmoli/l] Osteite fibrosa cistica > 300 pg/ml [> 32 pmoli/l] Turnover osseo normale Osteomalacia Lesioni miste Nella nefropatia cronica (CKD) gli scompensi che si instaurano nel bilanciamento dei livelli di calcio e fosforo influenzano il ritmo, la distribuzione e la durata del processo conosciuto come rimodellamento osseo.1 Le anomalie nel sistema di rimodellamento del tessuto osseo sono alla base di varie tipologie di osteodistrofia renale. L’osteodistrofia renale può manifestarsi come ognuna delle seguenti forme istologiche: osteite fibrosa cistica (una patologia dovuta a un turnover troppo elevato); malattia adinamica dell’osso oppure osteomalacia (patologie associate a un basso turnover); oppure ancora osteopatia mista (che racchiude in sé i caratteri delle patologie a turnover sia elevato che basso). Parte 1 Osteite fibrosa cistica È un tipo di malattia dell’osso da alto turnover, che rappresenta la lesione caratteristica dell’iperparatiroidismo secondario (SHPT) in pazienti affetti da CKD. Questa patologia si verifica in circa il 50% dei soggetti prima dell’inizio del trattamento per nefropatia allo stadio terminale (end-stage renal disease, ESRD). È associata a elevati livelli di paratormone intatto (iPTH). Parte 2 Malattia dell’osso da basso turnover La malattia adinamica dell’osso (ABD) colpisce 1 su 4 circa tra i pazienti affetti da CKD prima che questi inizino ad essere trattati per ESRD.2 Tale condizione patologica si instaura più frequentemente in soggetti che sono stati trattati con dosi eccessive di vitamina D/calcio.3 Il tessuto scheletrico possiede una diminuita capacità di incorporare calcio, circostanza che determina un aumento nell’incidenza di fratture.4–6 Osteomalacia (rachitismo): colpisce il 7–12% dei pazienti prima che questi vengano trattati per ESRD.2,7,8 È caratterizzata da un incremento nella sintesi della matrice, ma anche da una carenza di mineralizzazione e da un decremento della differenziazione degli osteoblasti; le conseguenze includono deperimento del tessuto scheletrico, dolore e disabilità.1 L’osteomalacia viene generalmente associata a un difetto della mineralizzazione, e l’acidosi costituisce un ulteriore fattore di rischio. Nel passato, l’esposizione ad alluminio era responsabile della maggior parte delle patologie da basso turnover, ma con il minor utilizzo recente di chelanti del gruppo fosfato a base di alluminio si è registrata una diminuzione di questi casi. L’osteopatia da basso turnover è associata a bassi livelli di iPTH. Parte 3 Osteodistrofia mista Questa forma di osteodistrofia racchiude in sé sia le caratteristiche della malattia dell’osso da iperparatiroidismo che quelle dell’osteomalacia. È una patologia che si verifica più frequentemente della sola osteomalacia (approssimativamente 1 su 8 soggetti sviluppano osteodistrofia mista prima di essere trattati per ESRD).2 È caratterizzata da alto turnover osseo in aggiunta a un difetto della mineralizzazione.9 1. Hruska KA, Teitelbaum SL. N Engl J Med 1995;333:166–74 2. Hutchison AJ et al. Kidney Int 1993;44:1071–7 3. Quarles LD, Lobaugh B, Murphy G. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:145–50 4. Alem AM et al. Kidney Int 2000;58:396–9 5. Coco M, Rush H. Am J Kidney Dis 2000;36:1115–21 6. Stehman-Breen CO et al. Kidney Int 2000;58:2200–5 7. Spasovski GB et al. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1159–66 8. Sherrard DJ. Kidney Int 1993;43:436–42 9. Elder G. J Bone Miner Res 2002;17:2094–105 * Espresso come livelli di paratormone intatto (iPTH)

Calcificazione cardiovascolare (CV) I pazienti affetti da CKD sono soggetti a un elevato rischio di calcificazione cardiovascolare. In uno studio condotto da Raggi et al. sono state analizzate le tomografie computerizzate a flusso elettronico ottenute da 205 pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento. Sono stati calcolati il volume totale e la densità delle calcificazioni a livello delle arterie coronarie, dell’aorta, della valvola aortica e di quella mitrale. Il punteggio di Agatson per il calcio (il quale considera la densità della calcificazione moltiplicando il volume della stessa per un coefficiente pesato relativo alla densità) è stato calcolato per ogni singolo paziente. La scansione qui presentata, ottenuta da una paziente di 70 anni affetta da ESRD, mostra una calcificazione estesa della porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (freccia rossa). Questa donna presentava un punteggio totale relativo al calcio nell’arteria coronaria pari a 374, che corrisponde a > 90º percentile considerando età e sesso. Le calcificazioni dell’arteria coronaria e delle valvole mitrale e aortica hanno luogo con maggiore frequenza in pazienti affetti da ESRD rispetto ad individui con una funzionalità renale nella norma. È stato dimostrato che i punteggi per il calcio a livello dell’arteria coronaria sono correlati in modo diretto alla prevalenza di infarto miocardico (P < 0,0001) e di angina (P < 0,0001). I punteggi per il calcio aortico sono invece direttamente correlati alla prevalenza di claudicazione (P = 0,001) e di aneurisma aortico (P = 0,02). L’estensione della calcificazione era superiore nei seguenti casi: età maggiore; sesso maschile; etnia bianca; diabete; periodo più lungo dall’inizio della dialisi; calcemia e fosfatemia più elevate.1 La calcificazione vascolare rappresenta un fattore predittivo, per i pazienti in dialisi, di aumento della mortalità per eventi cardiovascolari o per ogni altra causa.2 Le malattie cardiovascolari sono responsabili di quasi il 50% delle morti di pazienti sottoposti a dialisi.3 1. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701 2. Blacher J et al. Hypertension 2001;38:938–42 3. US Renal Data System, USRDS 2002 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2002 Calcificazione estesa nella porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (donna di 70 anni affetta da nefropatia allo stadio terminale) Riprodotto per concessione da Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701

Calcificazioni extrascheletriche: calcificazione dei tessuti molli Come conseguenza del metabolismo minerale scompensato, i pazienti affetti da CKD sono anche soggetti al rischio di calcificazione extrascheletrica. In questo caso calcio e fosfato si accumulano a livello dei tessuti molli ed infine assumono un aspetto simile ad una massa tumorale. L’immagine qui sopra mostra due esempi di calcificazione dei tessuti molli a carattere tumorale, a livello della spalla e del pollice di pazienti affetti da CKD.1 Le calcificazioni possono avere luogo in molte parto del corpo. Un recente studio, nel quale è stato valutato il caso di una donna di 59 anni sottoposta a dialisi in seguito a ESRD, ha riscontrato estese calcificazioni a livello del cuore e del seno. È stata inoltre rilevata evidenza di calcificazione dei tessuti molli a livello delle estremità inferiori, superiori e del polso sinistro.2 1. Flöge J. Kidney Int Forum. 2004. In press 2. Kok M et al. Clin Nucl Med 2003;28:144–5 Pollice Spalla Riprodotto per concessione da Flöge J. Kidney Int Forum 2004. In press

Arteriolopatia uremica calcemica La calcifilassi è una patologia uremica delle piccole arterie caratterizzata da calcificazione diffusa dei vasi di piccolo e medio calibro.1 Essa si manifesta mediante dolorose lesioni cutanee di colore violaceo, che possono presentarsi come placche compatte oppure noduli sottocutanei, e che successivamente evolvono a ulcere necrotizzanti. La calcifilassi si verifica più frequentemente in pazienti affetti da ESRD sottoposti a dialisi, trapiantati renali oppure con iperparatiroidismo secondario o terziario.2 Non è comunque ancora chiara la relazione tra SHPT e calcifilassi, dal momento che non tutti i pazienti affetti da ESRD vengono colpiti da questa patologia, mentre d’altra parte alcuni pazienti non nefropatici la sviluppano. Dati ottenuti in un gruppo di pazienti sottoposti a dialisi peritoneale (PD), afferenti a un singolo centro clinico, hanno dimostrato che circa il 4% dei soggetti dializzati era colpito da calcifilassi (altresì conosciuta come arteriolopatia uremica calcifica [CUA]).3 I fattori di rischio per lo sviluppo di calcifilassi sono stati identificati, in uno studio retrospettivo di 10 pazienti dializzati cui era stata diagnosticata questa patologia: etnia bianca Caucasica (P < 0,001); sesso femminile (P < 0,02); peso maggiore (P < 0,01); concentrazioni minori di albumina sierica (P < 0,001).4 Nel medesimo studio, come poi in altri, è stato dimostrato che livelli più elevati di PTH, di fosfatemia e di prodotto calcio x fosforo (Ca × P) sono associati allo sviluppo di calcifilassi in soggetti affetti da SHPT.3–5 La mortalità causata dalla calcifilassi è alta; in uno studio condotto in pazienti sottoposti a PD che afferivano a un singolo centro clinico, il tasso generale di mortalità valutato in un periodo di 6 mesi in soggetti con calcifilassi era del 39%, e il rischio di decesso era più alto in pazienti che presentavano lesioni ulcerose.3 L’aumento recente dell’incidenza di calcifilassi può essere imputabile al fatto che vi è stato un progresso dei mezzi diagnostici, così come all’utilizzo ridotto di chelanti del gruppo fosfato a base di alluminio a favore di quelli contenenti calcio e degli steroli della vitamina D; ciò può aver determinato un incremento dei livelli sierici medi del prodotto Ca x P.6 La paratiroidectomia ha prodotto una serie di risultati incoraggianti, sebbene siano necessari ulteriori studi perché questa possa essere utilizzata come procedura standard per il trattamento della calcifilassi.3 Studi aneddotici indicano che gli steroidi per via orale potrebbero essere efficaci per il trattamento della calcifilassi; bisogna comunque ricordare che le ulcere aperte costituiscono una controindicazione all’utilizzo di questi farmaci.4 Nessun tipo di terapia farmacologica si è ancora dimostrato realmente efficace per il trattamento della calcifilassi. 1. McAuley K et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1061–3 2. James LR et al. Am J Kidney Dis 1999;34:932–6 3. Fine A, Zacharias J. Kidney Int 2002;61:2210–7 4. Ahmed S et al. Am J Kidney Dis 2001;37:1267–76 5. Angelis M et al. Surgery 1997;122:1083–9 6. Coates T et al. Am J Kidney Dis 1998;32:384–91 Riprodotto per concessione da Fine A, Zacharias J. Kidney Int 2002;61:2210–7

Prevenzione e trattamento Iperparatiroidismo secondario nei pazienti con IRC lieve-moderata Controllo fosforemia (3.0 mg/dl - 4.5 mg/dl) - Restrizione apporto dietetico di fosforo (800 mg/die) - Chelanti del fosfato Controllo calcemia (9.0 mg/dl - 10.5 mg/dl) - Supplementazione di calcio 1-2 gr/die

CHELANTI senza calcio e alluminio CHELANTI DEL FOSFORO Sali di Alluminio (usati solo per le forme acute gravi) Sali di Calcio Sali di Magnesio CHELANTI senza calcio e alluminio SEVELAMER SALI di FERRO TRIVALENTI CARBONATO di LANTANIO

Uso metaboliti attivi Vit. D Prevenzione e trattamento Iperparatiroidismo secondario nei pazienti con IRC lieve-moderata 2 Uso metaboliti attivi Vit. D - Calcitriolo (0.25-0.50 μg/die) : - bambini - PTH in progressivo aumento - IRC di lunga durata - 25(OH)vitaminaD3 (se carenza di Vit. D < 20 ng/ml)

Ulteriori misure per il controllo di calcemia e fosforemia nei pazienti in Dialisi Dose dialitica adeguata - Kt/V urea > 1.2 - Dialisi: durata HD - > n.ro trattamenti HD Modulazione dei livelli di calcio e fosfato nel dializzato NB – nei pazienti in dialisi la dieta – essendo iperproteica – non permette una riduzione marcata dell’apporto di fosfato!

ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO FARMACI RECENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO Ca-P ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO CALCIOMIMETICI Cinacalcet (Mimpara ®), confezioni da 28 cpr da 30, 60 e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21

Anemia Deficit di eritropoietina In genere si manifesta quando il GFR è  30 – 40 ml/min (creatininemia  2 mg/dl) Cause Deficit di eritropoietina Carenza di ferro Carenza di acido folico ed altre vitamine vitamine Malnutrizione proteica Infezioni-infiammazione cronica Riduzione della vita media dei GR (da tossine uremiche) Perdita di sangue (dialisi, emorragia occulta) Intossicazione da alluminio (nel dializzato) Conseguenze Riduzione della sopravvivenza Ipertrofia/scompenso ventricolare sinistro Riduzione della qualità della vita (capacità lavorativa fisica e psichica, funzioni cognitive, funzione sessuale)

Diagnosi di anemia dovuta alla CKD Anemia normocitica e normocromica, reticolociti bassi, parametri del metabolismo del ferro normali, non segni di emolisi

Terapia con eritropoietina Il trattamento deve mirare ad ottenere un livello di Hb > 11 ma < 12 g/dL. Valori di Hb superiori al target hanno un effetto presumibilmente benefico sulla qualità della vita, ma comportano un aumento degli eventi cerebrovascolari e della trombosi dell’accesso vascolare

Potassio E’ il catione più abbondante dell’organismo, regola le funzioni intracellulari e l’eccitabilità del tessuto neuromuscolare. In condizioni normali, la kaliemia è compresa tra 3,5-5,5 mEq/l. Il rapporto tra potassio intra- ed extracellulare determina l’eccitabilità neuromuscolare. Poiché solo una piccola porzione del potassio è extracellulare, l’eccita-bilità neuromuscolare si alterata per variazioni anche modeste della concentrazione del potassio nel siero > 7 mEq/L). In caso di iperkaliemia si hanno disturbi neuro-muscolari e cardiaci fino alla paralisi muscolare e/o alla morte improvvisa (per arresto sinusale). Assunzione di potassio = 70 - 150 mE/die Eliminazione di potassio: GFR 120 ml/min = 700 mEq/die GFR 20 ml/min = 115 mEq/die

Iperkaliemia E’ forse la più temibile complicanza acuta nel paziente in dialisi. E’ più rara, soprattutto in forma sintomatica, nel paziente con CKD severa, ed in tal caso è dovuta al concorso di altre cause (in aggiunta al basso GFR) Il paziente in dialisi peritoneale ha un rischio minore La principale manifestazione clinica dell’iper-kaliemia grave è la morte improvvisa per arresto sinusale

Riduzione dell’escrezione renale Farmaci: ACE inibitori AII antagonisti Antagonisti aldosterone NSAID GFR < 20 ml/min Riduzione dell’escrezione renale Potassio endogeno: Emorragie GI Ematomi Lisi tumorale Rabdomiolisi Ipercatabolismo Shift intra- extracellulare Potassio esogeno: Cibi e bevande Sostituti del sodio Sali di potassio Farmaci Trasfusioni Iperkaliemia

derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali Iperkaliemia - ECG ECG: bradicardia, assenza dell’onda P in D II, slargamento del QRS in tutte le derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali

Prevenzione e terapia Riduzione dell’apporto di potassio chelanti del potassio Dialisi d’emergenza di caso di iperkaliemia grave Misure atte a combattere l’iperkaliemia e/o i suoi effetti in attesa della dialisi

Omeostasi idro-elettrolitica Il rene è in grado di mantenere l’omeostasi idro- elettrolitica in presenza di valori di GFR ( 5 ml/ min) inferiori a quelli in corrispondenza dei quali la ritenzione di residui azotati diviene incompa- tibile con la vita L’incapacità a mantenere l’omeostasi idroelettro- litica è segnalata dalla contrazione della diuresi Il rene insufficiente diviene progressivamente in- capace di far fronte a richieste omeostatiche che si allontanano dalla norma Il mantenimento dell’omeostasi implica un adatta- mento funzionale (tubulare) per il quale viene “pagato un prezzo”

sodio l’escrezione renale del sodio è regolata da un complesso meccanismo costituito da “sensori” della volemia ed effet- tori neuroendocrini che modificano il riassorbimento tubulare del Na in modo da mantenere costante il bilancio del sodio

Bilancio del sodio nell’IRC Il bilancio del sodio è sostanzialmente conservato finché il GFR è > 5 – 10 ml/min. assunzione netta (mEq/die) 120 200 GFR (ml/min) 10 UNaV (mmol/die) Carico filtrato (mmol/die) 24.200 2015 Riassorbimento tubulare (%) 99,5 94,1 99,2 90,1 FeNa (%) 0,5 5,9 0,8 9.9

Effetti delle variazioni dell’introito di sodio sul volume extracellulare nell’IRC

Alterazioni del metabolismo dell’acqua Cause: Riduzione del GFR Aumento del carico osmotico per singolo nefrone Alterazioni dell’architettura della midollare (soprattutto nelle malattie tubulo-interstiziali) riduzione della sensibilità tubulare all’ADH Carico osmotico medio = 600 mOsm/die Diuresi isotonica = 2 L/die

Concentrazione e diluizione nell’IRC La capacità di concentrazione si riduce progressiva-mente con la riduzione del GFR GFR = 120 ml/min, osmolalità massima = 1200 mOsm/L (bastano 0,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) GFR = 15 ml/min, osmolalità massima = 400 mOsm/L (occorrono 1,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) 10 ml/min, osmolalità massima = 300 mOsm/L, urine isotoniche (occorrono 2 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12 ml/100 ml GFR) GFR = 120 ml/min (acqua filtrata = 170 L/die); diuresi massima = 20 L/die GFR = 15 ml/min (acqua filtrata = 21,5 L/die); diuresi massima = 2,6 L/die

Alterazioni del metabolismo dell’acqua Conseguenze: poliuria isotonica (urine pallide) nicturia perdita della capacità di far fronte ad un aumento dell’introito di acqua (intossicazione da acqua) ovvero ad una riduzione dell’introito oppure a perdite extrarenali (ipovolemia, peggioramento acuto della funzione renale)

Acidosi Produzione di H+ = 1 mmol/kg bw.die Funzioni del rene: recupero dei bicarbonati filtrati rigenerazione dei bicarbonati (ammoniogenesi) eliminazione degli acidi non volatili (solfati, fosfati, anioni organici) Alterazioni: riduzione della rigenerazione dei bicarbonati ritenzione degli acidi non volatili Conseguenze: Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)

Acidosi 2 Meccanismi di compenso: Aumento dell’escrezione degli acidi “titolabili” (?) Utilizzo dei tamponi contenuti nell’osso Quadro clinico: Acidosi metabolica normocloremica (pH > 7,35, HCO3- ~ 15 mEq/L) con “gap anionico” acidosi metabolica ipercloremica in fase iniziale e soprattutto nella nefropatia diabetica e nelle malattie tubulointerstiziali (acidosi tubulare renale di tipo IV o ipoaldosteronismo iporeninemico)

Uremia

Soluti ritenuti nell’uremia

Sintomi uremici Lievi Moderati Severi Anoressia Nausea Insonnia Irrequietezza Riduzione della capacità di attenzione, dell’ideazione e della libido Vomito Astenia Faticabilità Sonnolenza Inversione ritmo sonno-veglia Instabilità emotiva Disturbi paranoici Riduzione delle funzioni cognitive Disturbi sessuali Prurito Disorientamento Confusione mentale Disturbi del comportamento e del linguaggio Ipotermia Mioclono Asterixis Convulsioni Stupore Coma