Dott.ssa Arianna Dondi U.O. Pediatria, AUSL Modena, Ospedale di Carpi La spirometria Dott.ssa Arianna Dondi U.O. Pediatria, AUSL Modena, Ospedale di Carpi

La spirometria nel bambino asmatico La funzionalità polmonare è più sensibile dell’esame clinico o dei sintomi per il riscontro di ostruzione bronchiale La spirometria documenta la reversibilità dell’ostruzione, il cui livello è correlato al grado di infiammazione delle vie aeree, al rischio di rimodellamento e al deterioramento della funzione polmonare nel tempo Debley J, Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2011

Arch Pediatr Adolesc Med 2006 2 coorti di 257 e 383 bambini di età 8-11 anni con diagnosi di asma e classificazione della severità dell’asma dapprima sulla base dei soli sintomi e poi con l’aggiunta della funzione polmonare (PEF o FEV1) Pazienti con asma intermittente: il 22% e il 27% delle due coorti riclassificati come asma persistente moderata o severa Pazienti con asma persistente lieve: il 31% e il 33% riclassificati come asma persistente moderata o severa Stout JW Arch Pediatr Adolesc Med 2006

Bambino di età > 5 anni Spirometria: Basale Test di broncodilatazione Test di provocazione bronchiale: Diretti: metacolina, mannitolo, … Indiretti: esercizio fisico Soluzioni ipertoniche Adenosina Aria fredda

Requisiti per una corretta esecuzione Età minima 5 anni (possibile 3-5 anni?) Wash-out da broncodilatatori nelle 10 ore precedenti Inspirazione massimale lenta ed espirazione forzata completa Durata espirazione 4 sec nei più piccoli, 6 sec nei più grandi Verifica dei criteri di accettabilità e riproducibilità

Posizione corretta di collo e mento Il mento non deve avvicinarsi troppo al petto

Posizione corretta Abbassamento esagerato della nuca e del mento

Assistenza durante la prova spirometrica Svuotare i polmoni «Soffia! Soffia! Soffia!» Non interrompere il soffio Attendere circa 1 minuto fra le diverse prove Ottenere almeno 3 manovre accettabili 8 prove non interpretabili impongono la conclusione del test

Variabili che influenzano i valori predetti Età: ↓ elasticità polmonare → minor volume e capacità polmonare Genere: volumi e capacità in ♂ > ♀ Altezza Razza: neri, ispanici e nativi americani diversi da caucasici

Indicazioni Efficacia di un trattamento Diagnosi Follow-up Efficacia di un trattamento Effetti secondari (farmaci, RxT) Evoluzione di malattia polmonare, cardiaca o neuromuscolare Valutazione del rischio perioperatorio

Curva volume (L) - tempo (s) di una espirazione forzata Curva volume-tempo Evidenzia il raggiungimento del plateau, espressione di una espirazione completa Mostra che nel primo secondo (FEV1) viene espulso quasi il 90% del massimo volume espirato (FVC) = svuotamento del polmone durante lo sforzo espiratorio massimale Curva volume (L) - tempo (s) di una espirazione forzata

Curva flusso (L/s) - volume (L) Curva flusso-volume Curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato corrispondente La velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone) Curva flusso (L/s) - volume (L)

Tappe dell’interpretazione Interpretabile? Sindrome ostruttiva? Se sì: - severità? - air trapping/iperinflazione? - reversibilità ? Se no: - SO iniziale con interessamento piccole vie aeree? Sindrome restrittiva? Eur Respir J 2005; 26: 948-968

Tappa 1 : interpretabile? Accettabilità Riproducibilità delle misurazioni Aspetto della CDV: Inizio curva con punta massima iniziale Aspetto appuntito della curva al Peak Flow Fine d’espirazione con poca pendenza (non drastica) Durata d’espirazione > 6 sec

Spirometria accettabile Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s)

Inizio espirazione senza esitazioni Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s) Spirometria inaccettabile per inizio espirazione non corretta Si veda l’aspetto arrotondato del diagramma flusso-volume a livello del picco

Criteri di accettabilità Inizio espirazione senza esitazioni Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se deficit restrittivi) Il bambino è spesso in grado di soffiare velocemente e sufficientemente forte, ma spesso fa fatica a soffiare a lungo, fino al raggiungimento del VR

Criteri di accettabilità Inizio espirazione senza esitazioni Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se deficit restrittivi) Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 sec (a flusso costante < 0,03 l/sec )

Adeguato tempo di espirazione ed espirazione completa Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s) Spirometria non accettabile per arresto prematuro dell’espirazione È assente il plateau sul tracciato tempo-volume Una diminuzione marcata nella curva flusso-volume indica un arresto brutale del flusso

Criteri di accettabilità Inizio espirazione senza esitazioni Adeguato tempo di espirazione Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se deficit restrittivi) Espirazione completa Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 sec (a flusso costante < 0,03 l/sec ) Assenza di artefatti

Assenza di artefatti Spirometria non accettabile per comparsa di tosse Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s) Spirometria non accettabile per comparsa di tosse

Assenza di artefatti Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s) Spirometria non accettabile per variazione del flusso Il paziente deve essere istruito affinché soffi con la stessa velocità e intensità per tutta la durata della prova

Criterio di riproducibilità Almeno tre prove accettabili su un massimo di 8 Le due CVF e i due VEMS più elevati non devono differire di più del 5-10% o di 100 ml Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s)

Riproducibilità Volume (l) Tempo (s) Flusso (l/s) Spirometria non accettabile (scarsa riproducibilità, con variazioni superiori al 5% o a 100 ml)

Tappa 2 : sindrome ostruttiva? Criteri ATS/ERS : FEV1/FVC < 88% del predetto1 oppure FEV1/FVC < 86% del predetto (♀)2 FEV1/FVC < 85% del predetto (♂)2 Più sensibile valutare VEMS/CV che VEMS/CVF Criteri GOLD : FEV1/FVC < 0.7 (sottostima la prevalenza dell’ostruzione) Att! FEV1/FVC > 110% : - rapporto « supernormale» - tipico delle fibrosi (forza di richiamo elastico aumentata) 1 Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 179-187 2 Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 5-40

Tappa 2 : sindrome ostruttiva? Parametri più sensibili sembrano invece più frequentemente ridotti (FEF50, FEF25-75), ma i valori che indicano un’ostruzione non sono validati per l’età pediatrica Ostruzione se resistenze > 146%

Curva flusso-volume nella Sindrome Ostruttiva Normale Ostruzione moderata Ostruzione severa Ostruzione lieve Flusso (l/s)

Sindrome ostruttuiva: reversibile? Miglioramento 10-15 minuti dopo BD del VEMS o del CVF di 12% e 200ml Può variare nel tempo, quindi possibilità pazienti « apparentemente non reversibili» Se VEMS/CV resta patologico, « parzialmente reversibile» Non dare LABA prima del test

Il test di broncodilatazione Positivo: Aumento del FEV1 ≥12% Aumento del MEF ≥30% Utilità: Efficacia terapia Diagnosi di asma con spirometria normale Miglioramento della compliance alla terapia inalatoria Ostruzione reversibile

FVC 104% FEV1 FEV1/FVC 98% PEF 96% FEF 25-75 106% Delta FEV1 11%

Interessamento piccole vie aeree? Se FEV1/FVC normale, valutare ancora: Aspetto concavo della CDV (att! Discreta concavità possibile con l’età) FEF 25-75 < 60% Tali elementi suggeriscono un interessamento ostruttivo delle piccole vie aeree

Tappa 3: Sindrome Restrittiva? Suggerita da: FVC e FEV1 armoniosamente diminuiti FEV1/FVC normale, o «supernormale»: >110% del predetto Diagnosi se: CPT < 80% del predetto Att! Se la FVC è normale, teoricamente non c’è una sindrome restrittiva

Diagnosi comuni nella sindrome restrittiva Patologie polmonari restrittive intrinseche Sarcoidosi Pneumopatie intertiziali secondarie pneumoconiosi, iatrogene, associate a connettiviti/vasculiti, RxT Pneumopatie intertiziali idiopatiche TBC, lobectomia, polmonectomia Patologie polmonari restrittive estrinseche Scoliosi, cifosi Spondiloartrite anchilosante Versamento pleurico Gravidanza Obesità severa Fratture costali, tumori, ascite Patologie polmonari restrittive neuromuscolari Deblomezza, malnutrizione Paralisi del diaframma Miastenia grave, SLA, distrofia muscolare, poliomelite SGB Traumi

GRAZIE