La Cartella Infermieristica Dal processo nursing alla cartella infermieristica

La cartella infermieristica LA CARTELLA INFERMIERISTICA è lo strumento mediante cui l’infermiere documenta il processo di assistenza infermieristica. La documentazione infermieristica è la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione a una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell'intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.

IL PROCESSO NURSING ACCERTAMENTO DIAGNOSI PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE La cartella infermieristica IL PROCESSO NURSING ACCERTAMENTO DIAGNOSI PIANIFICAZIONE ATTUAZIONE VALUTAZIONE

ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE ACCERTAMENTO MIRATO La cartella infermieristica ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE ACCERTAMENTO MIRATO ACCERTAMENTO D’URGENZA E EMERGENZA ACCERTAMENTO DI FOLLOW UP

L’ACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE La cartella infermieristica L’ACCERTAMENTO INIZIALE O GLOBALE DATI SOGGETTIVI DATI OGGETTIVI DATI ANAGRAFICI MOTIVI DI ACCESSO ALLE CURE SANITARIE STILE E AMBIENTE DI VITA ESAME DELLA FUNZIONALITA’ DEI SISTEMI CORPOREI STORIA SOCIALE FAMILIARE,RUOLO E RELAZIONI INFORMAZIONI EMOTIVE,TOLLERENZA ALLO STRESS E MECCANISMI DI DIFESA BENESSERE SPIRITUALE,VALORI E CREDENZE ASPETTATIVE

STRUMENTI PER L’ACCERTAMENTO La cartella infermieristica STRUMENTI PER L’ACCERTAMENTO OSSERVAZIONE COLLOQUIO INTERVISTA ESAME OBIETTIVO VISIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA SCALE DI VALUTAZIONE

L’ACCERTAMENTO NELLA CARTELLA La cartella infermieristica L’ACCERTAMENTO NELLA CARTELLA Tutti i dati raccolti devono essere riportati in cartella attraverso : SCHEDE O GRIGLIE DATI: preimpostati in cartella infermieristica ANAMNESI

ANAMNESI ANAMNESI FISIOLOGICA ANAMNESI FAMILIARE La cartella infermieristica ANAMNESI ANAMNESI FISIOLOGICA ANAMNESI FAMILIARE ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

La cartella infermieristica ANAMNESI FISIOLOGICA Nell’anamnesi fisiologica vengono riportati tutti i dati raccolti sullo sviluppo psico-fisico dell’assistito considerando tutti gli aspetti clinicamente e assistenzialmente rilevanti seguendo questo schema: Nascita Infanzia Adolescenza Dall’età adulta alla età avanzata

ANAMNESI FISIOLOGICA NASCITA : tipo di parto, allattamento… La cartella infermieristica ANAMNESI FISIOLOGICA NASCITA : tipo di parto, allattamento… INFANZIA : dentizione, sviluppo somatico e fisico ADOLESCENZA: fine pubertà, menarca, profitto scolastico… DALL’ETA’ ADULTA ALL’ETA’ AVANZATA: matrimonio, gravidanze, sessualità, menopausa, stile di vita, alimentazione, allergie, tipo di abitazione, attività lavorativa, tratti strutturali della personalità..

La cartella infermieristica ANAMNESI FAMILIARE Si indaga sullo stato di salute degli ascendenti (genitori e nonni) e dei collaterali (fratelli e sorelle) o sulla loro eventuale età e causa di morte per ricavare i fattori di rischio : Genetici Ambientali Predisposizioni familiari

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA La cartella infermieristica ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Indagine cronologica e ordinata sulle patologie, traumi e interventi chirurgici sofferti dall’assistito nel passato. Malattie infettive (INFANZIA) Interventi chirurgici pregressi Traumi ossei pregressi Patologie le cui manifestazioni potrebbero essere responsabili della sintomatologia attuale (tumori, tbc…)

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA La cartella infermieristica ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA RIGUARDA IL DISTURBO PER CUI L’ASSISTITO CONSULTA IL MEDICO. Modalità di insorgenza dei disturbi Parametri vitali Esame obiettivo Diuresi ,minzione, alvo Risultati scale di valutazione Esito esami diagnostici (ematici e strumentali). Terapia in uso

IL MODELLO CONCETTUALE La cartella infermieristica VIRGINIA HENDERSON (MODELLO TESTA-PIEDI) MARJORY GORDON (11MODELLI FUNZIONALI) MARISA CANTARELLI (11 BISOGNI DI ASSISTENZA) LYNDA JUALL CARPENITO (MODELLO BIFOCALE DELL’ATTIVITA’ CLINICA) LEININGER (ETNONURSING) IL MODELLO CONCETTUALE PER L’ACCERTAMENTO GLOBALE VENGONO UTILIZZATE SCHEDE STANDARD BASATE SUI MODELLI CONCETTUALI. E’ UN MODO DI GUARDARE QUALCOSA, UNO SCHEMA LOGICO SVILUPPATO DAI TEORICI DEL NURSING.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA (DEFINIZIONE NANDA) La cartella infermieristica DIAGNOSI INFERMIERISTICA (DEFINIZIONE NANDA) «…E’ un giudizio clinico sulle risposte date dall’individuo, dalla famiglia o dalla società ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali .La diagnosi  infermieristica fornisce le basi per effettuare una scelta degli interventi assistenziali infermieristici che porteranno al conseguimento degli obiettivi dei quali è responsabile l’infermiere.»

LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA La cartella infermieristica LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA IL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO. INTERPRETAZIONE E COLLEGAMENTO DEI DATI FORMULAZIONE E VERIFICA IPOTESI DEFINIZIONE DEL PROBLEMA E DELLA DIAGNOSI INFERMIERISTICA.

Scala delle priorità La cartella infermieristica INDIVIDUAZIONE PROBLEMI: REALI POTENZIALI I VARI PROBLEMI REALI E POTENZIALI DEVONO ESSERE INSERITI IN TABELLA E TRATTATI NEL PIANO ASSISTENZIALE SECONDO UN ORDINE DI PRIORITA’. N.B. I vari problemi devono essere registrati con la data di rilevazione(sia al momento del ricovero e sia all’insorgenza di un nuovo problema)

DIAGNOSI NANDA La cartella infermieristica La Tassonomia II NANDA-I (2012-2014) è strutturata su tre livelli: 13 DOMINI (sfere di attività, studio o interesse); 47 CLASSI (suddivisioni di un gruppo più ampio); 216 DIAGNOSI infermieristiche.

TIPOLOGIE DI DIAGNOSI D.I. REALE D.I. di RISCHIO (POTENZIALE) La cartella infermieristica TIPOLOGIE DI DIAGNOSI D.I. REALE D.I. di RISCHIO (POTENZIALE) D.I. di PROMOZIONE DELLA SALUTE D.I. di SINDROME

STRUTTURA DI UNA DIAGNOSI La cartella infermieristica STRUTTURA DI UNA DIAGNOSI TITOLO (descrive l’essenza del problema) tratto dalla tassonomia NANDA (deficit della ..cura.. rischio di..) DEFINIZIONE CARATTERISTICHE DEFINENTI O FATTORI DI RISCHIO FATTORI CORRELATI N.B. Anche le diagnosi devono essere trattate con un ordine di priorità e registrate con la data di rilevazione.

DIAGNOSI ESEMPI GORDON E CARPENITO (NANDA) La cartella infermieristica DIAGNOSI ESEMPI GORDON E CARPENITO (NANDA) ES. Liberazione inefficace delle vie aeree correlata a effetto sedativo dei farmaci che si manifestano con incapacità di espellere efficacemente le secrezioni. ES. Rischio elevato di infezione correlato a incisione chirurgica secondario a diabete mellito. HENDERSON ( PROBLEMA-CAUSA) ES. Incapacità di respirare causata dall’azione sedativa dei farmaci CANTARELLI (BISOGNO-PRESTAZIONE)

PROBLEMA COLLABORATIVO La cartella infermieristica PROBLEMA COLLABORATIVO I problemi collaborativi rappresentano complicanze fisiologiche che gli infermieri controllano per rilevarne la comparsa o una modificazione. Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con interventi prevalentemente di prescrizione medico-infermieristica.

PIANIFICAZIONE INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI Breve Termine La cartella infermieristica PIANIFICAZIONE INDIVIDUAZIONE DEGLI OBIETTIVI Breve Termine Medio Termine Lungo Termine SCELTA DEGLI INDICATORI DI RISULTATO PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI.

OBIETTIVI o RISULTATI ATTESI La cartella infermieristica OBIETTIVI o RISULTATI ATTESI I risultati (NOC) descrivono gli stati della persona che si manifestano dopo un intervento (e che ci si attende siano influenzati dall’intervento). Un risultato correlato all’assistenza infermieristica è lo stato o il comportamento o la percezione di un individuo, di una famiglia o di una comunità, che viene misurato lungo un continuum in relazione all’intervento/i degli infermieri.

INDICATORE DI RISULTATO La cartella infermieristica INDICATORE DI RISULTATO E’ lo stato, il comportamento o la percezione di un individuo, di una famiglia o di una comunità che serve come suggerimento per la misura di un risultato. Può essere un’azione pratica da compiere Es. L’assistito camminerà senza l’ausilio di deambulatori l’intera lunghezza del corridoio della struttura Ci possiamo avvalere delle scale di valutazione. Es. DOLORE L’assistito presenterà nella scala NRS un punteggio uguale a zero.

La cartella infermieristica INTERVENTI L’intervento infermieristico viene definito come qualsiasi trattamento, basato sulla conoscenza e il giudizio clinico, che l’infermiere mette in atto per migliorare i risultati dell’assistito. Possono essere : INDIPENDENTI o AUTONOMI COLLABORATIVI o INTERDIPENDENTI DIPENDENTI

La cartella infermieristica INTERVENTI Iniziare con il verbo all’infinito (es. assicurare, garantire, informare,…). Descrive l’atto infermieristico da compiere. Indicare se possibile quando l’atto deve essere compiuto (es. mobilizzare l’assistito ogni 2 ore). Utilizzare, se il caso lo richiede, un protocollo/procedura adottato dall’U.O.

La cartella infermieristica ATTUAZIONE L’infermiere seleziona e mette in pratica gli interventi che dovrebbero supportare o migliorare lo stato di salute dell’assistito e raggiungere i risultati attesi. Rivalutare (verifica l’evoluzione dell’assistito e riadatta il piano di assistenza) Fare (realizza l’assistenza-interventi personalizzati e programmati) Attribuire-Supervisionare (trasferimento da un operatore all’altro di una competenza o di una attività) Registrare (registrazione in cartella delle attività e delle risposte dell’assistito)

La cartella infermieristica ATTUAZIONE In questa fase viene redatto il diario infermieristico, nel quale vengono riportati durante l’arco della giornata i dati oggettivi e soggettivi rispetto a variazioni dello stato dell’utente, che possono essere trattati direttamente dall’infermiere o interventi derivanti la prescrizione mediche o di altri professionisti. Vengono riportati gli interventi effettivamente attuati in riferimento alle diagnosi formulate precedentemente. E’ necessario riportare: data e ora atto infermieristico (es. osservazioni, rilievi, interventi relazionali, gestuali, ecc.) risposta all’intervento effettuato firma (sigla precodificato nel frontespizio)

La cartella infermieristica VALUTAZIONE La verifica e la valutazione del piano assistenziale è il momento in cui vanno valutati il raggiungimento o meno degli obiettivi assistenziali programmati. Inoltre, deve, essere ipotizzato un piano di dimissione, secondo la scheda proposta, per garantire la continuità assistenziale che comprenda anche aspetti educativi rivolti al paziente e alla famiglia.

DIMISSIONI APPROCCIO ASSISTENZIALE CONSIGLIATO VALUTAZIONE RIASSUNTIVA La cartella infermieristica DIMISSIONI VALUTAZIONE RIASSUNTIVA Breve riassunto dell’attività d’assistenza nel ricovero (riportare se si presentano l’insorgenza di nuovi problemi) Risoluzione dei problemi Condizioni generali dell’assistito alla dimissione Prescrizioni medico-chirurgiche APPROCCIO ASSISTENZIALE CONSIGLIATO Terapia educazionale (terapia farmacologica, dieta, monitoraggio) Attività di prevenzione Eventuale indirizzamento ai servizi territoriali

La cartella infermieristica Consigli pratici… Grafia leggibile e garantire il massimo ordine possibile. Utilizzare penna nera. Nel caso di errori: sbarrare con una unica linea l’errore e firmare la correzione. Non utilizzare penne di altro colore o evidenziatori. Non utilizzare correttori o scolorine. Inserire in cartella in un contenitore plastificato Indicare il corso di laurea, il nome dell’esame, data, nome e cognome dello studente.