GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” Scuola di specializzazione in Pediatria Direttore Prof. R.Troncone GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA Mercoledì 12/12/12 AIF : Dott.ssa E. D’Antonio Tutor: Dr. F. Raimondi

APNEA DEL NEONATO Pausa del respiro > 20” Pausa del respiro >10 o <20” accompagnata da: Desaturazione - Riduzione ≥ 5” della SatO2 < 80% Bradicardia Diminuzione della FC > 30% rispetto alla FC di base Inizia entro 1.5”-2” dall’inizio dell’apnea È mediata dall’ipossia per stimolazione dei recettori carotidei e per effetto diretto a livello cardiaco N.B. episodi di bradicardia transitoria si verificano spesso nel neonato VLBW, ma tali episodi sono mediati da un aumento del tono vagale Darnall et al,Respir Physiol Neurobiol 2010 Gamble YD et al, J Perinat, 2007 Finer NN et al., Pediatrics, 2006 AAP, Commette on Fetus and Newborn, Pediatrics, 2003

Respiro periodico Alternanza, in successione, di almeno tre periodi di respiro regolare della durata di 20” e fasi di apnea ≤ 10” Rappresenta il 2-3% del tempo respiratorio nel neonato a termine sano e il 25% nel neonato pretermine Deglutire durante la pausa del respiro è tipico dell’apnea e non si verifica nel respiro periodico Finer NN et al., Pediatrics, 2006

Classificazione Centrale: interruzione del flusso aereo e dell’atto respiratorio (40%) Ostruttiva: interruzione del flusso aereo in presenza di uno sforzo respiratorio inefficace (10%) Mista: i 2 elementi coesistono o all’interno della stessa pausa respiratoria o in epoche differenti (50%) Moriette G et al., Arch Pediatr 2010 Finer NN et al, Pediatrics, 2006 Finer NN et al, J Pediatr, 1992

CAUSE DI APNEA E/O BRADICARDIA NEL NEONATO - PRIMARIE O IDIOPATICHE IMMATURITÀ DEL CENTRO DEL RESPIRO FASE REM DEL SONNO COLLASSO DELLE VIE AEREE - SECONDARIE INFEZIONI SEPSI MENINGITE, POLMONITE NEC SOFFERENZA RESPIRATORIA EMORRAGIA POLMONARE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE ATELETTASIA PARALISI DEL NERVO FRENICO MIP GRAVE PNEUMOTORACE DIFETTI METABOLICI IPOGLICEMIA IPOCALCEMIA IPO/IPERNATREMIA IPERAMMONIEMIA ACIDEMIE ORGANICHE DISTURBI CARDIOVASCOLARI IPO/IPERTENSIONE ARTERIOSA SCOMPENSO CARDIACO PDA IPOVOLEMIA POLICITEMIA AFFEZIONI DEL SNC CONVULSIONI EMORRAGIA CEREBRALE ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA KERNICTERUS DISTURBI GASTRO-INTESTINALI ALIMENTAZIONE PER OS E PER GAVAGE GER. ESOFAGITE PERFORAZIONE INTESTINALE FARMACI SOMMINISTRATI ALLA MADRE NEL TRAVAGLIO MORFINA BDZ ANEMIA GRAVE

APNEA DEL NEONATO QUADRO BIOCHIMICO (EGA) Riduzione della paO2 Aumento della paCO2 Acidosi MONITORAGGIO -neonati con patologie acute < 44 weeks -neonati ricoverati< 36 weeks Frequenza Cardiaca Frequenza Respiratoria SpO2 Flusso aereo nasale Temperatura cutanea, rettale e dell'incubatrice

APNEA DEL NEONATO ESAMI DI LABORATORIO Ht, glicemia elettroliti plasmatici (Na, K, Ca) EAB emocromo completo emocoltura puntura lombare esami metabolici ESAMI STRUMENTALI ECG, ecocardio Eco encefalo Rx torace

A.O.P. (Apnea of Prematurity) Si verifica in neonati pretermine: -80-100%< 30wks -50% a 30-32wks -10% a 34wks Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di età post-concezionale) Causa ripetuti episodi di ipossia cerebrale Non ci sono evidenze su outcome neurologico a lungo termine

Trattamento Stimolazione tattile: risolve un episodio isolato di apnea centrale ma non è efficace per la prevenzione dell’AOP Riposizionamento della testa sulla linea mediana con collo in posizione neutrale o lievemente esteso (apnea ostruttiva) Aspirazione delle vie aeree O2 terapia a flusso libero o con ambu e maschera alla stessa FiO2 a cui era precedentemente esposto Baucschatz et al., Acta Pediatr 2008 Sher TR, Pediatr Phys Ther 2002

Flow-Chart

profilassi con metilxantine Terapia medica Se < 34 ws di EG e/o PN < 1500 gr profilassi con metilxantine (I scelta: caffeina) episodi di apnea > 6/die assenza di risposta alla stimolazione tattile necessità di O2 terapia Se > 34 ws di EG o PN > 1500 gr

METILXANTINE Riducono gli episodi di apnea centrale (il 15-20% dei neonati non risponde alla terapia) Sono antagonisti dei recettori dell’ADENOSINA Rilasciano la muscolatura liscia bronchiale, riducendo le resistenze delle vie aeree, stimolano i centri del respiro, migliorano la contrattilità del diaframma, aumentano la compliance polmonare. EFFETTI COLLATERALI: Tachicardia Irritabilità Aumento della diuresi Riduzione del flusso ematico cerebrale (aminofillina) Schmidt B et al, JAMA, 2012 Henderson-Smart DJ et al, Cochrane Database Syst Rev, 2010 Schmidt B et al, NEJM, 2007

Caffeina citrato (fl, 20 mg/ml) dose attacco: 20 mg/Kg per os o e.v. dose di mantenimento: 5 - 10 mg/Kg/die, 1 volta, per os o e.v., a 24 h dalla dose carico Il livello plasmatico va controllato ogni 3‑4 giorni (v.n.: 5‑20 g/ml) Farmaco di I scelta Agente più efficace per realizzare una estubazione con successo nei pretermine Riduce il tasso di BPD nei VLBW Migliora outcome neurologico a 21 mesi di vita Aminofillina (Aminomal fl, 2.4 mg/ml) dose attacco: 4 – 8 mg/Kg per os o e.v. dose mantenimento: 1.5 – 3 mg/kg dose ogni 8 – 12 h Il livello plasmatico va controllato ogni 3‑4 giorni (v.n.: 5‑12 g/ml) Aumenta la contrattilità della muscolatura toracica Ha effetti broncodilatatori

usato se CPAP+metilxantine falliscono Doxapram (NON DISPONIBILE IN ITALIA!) usato se CPAP+metilxantine falliscono dose attacco: 1 mg/Kg e.v. dose di mantenimento: 0.5-2.5 mg/Kg/h, in infusione continua o 6-24 mg/kg ogni 6 h -Aumenta il volume corrente e il volume minuto -Effetti collaterali: ipertensione, aumento del rischio di ritardo mentale nei neonati VLBW sottoposti a trattamento prolungato, riduzione del flusso ematico cerebrale. Attenzione: effetti collaterali a lungo termine!! Benard et al. Arch Pediatr 2005 Yost. CNS Drug Rev. 2006

Classificazione funzionale Spontanea: apnea con minimi cambiamenti fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione o un episodio che accade una o due volte in 24h Media/moderata: include apnea bradicardia e/o desaturazione di media entità. Richiede intervento terapeutico meno vigoroso dell’apnea grave Grave: apnea prolungata associata con bradicardia persistente e cianosi centrale. Richiede stimolazione vigorosa, O2 terapia e/o ventilazione assistita Mayock DE, University of Washington, 2000

INIZIO TERAPIA MEDICA Definition of Apneic Event by Type of Intervention Treatment Indication No Intervention Required   frequent episodes associated with desaturations (SaO2<80) and/or bradycardia (HR<80); e.g., one or more per hour over a long period of time such as 12-24 hours Mild light touch, stroke back associated with desaturations <80 & bradycardia <90 multiple episodes; more than 6 over a 12 hr period or 12 over a 24 hr period Moderate move infant, i.e. roll over, re-position, etc. O2 administered more than 2 episodes in a 24 hr period Severe prolonged vigorous stimulus PPV with or without O2 more than 1 episode in a 24 hr period  

APNEA DEL NEONATO La persistenza delle apnee, nonostante la terapia farmacologica, pone l’indicazione per la CPAP o per la VM Utile inizio precoce della terapia con caffeina anche in neonati pretermine in CPAP o in VM poiché ne riduce la durata e migliora l’outcome neurologico Peter G Davis at al., J Pediatric 2010

C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure) Migliora l’espansione polmonare Mantiene disteso il polmone durante l’espirazione Migliora il rapporto ventilazione-perfusione Riduce le resistenze vascolari polmonari Migliora il flusso mucociliare e riduce il rischio di infezioni Stimola il rilascio e la funzione del surfattante AUMENTA LA CFR CON STABILIZZAZIONE DELLA GABBIA TORACICA E AUMENTO DELLE FORZE DI TRAZIONE CHE IL TORACE ESERCITA SULLE PRIME VIE AEREE Pantalitschka et al. Arch Dis Child 2009 Morley et al., Clin. Perinatol, 2006

Più efficace della VM nel trattamento dell’AOP

NICHD AOP Group Non è stato raggiunto un consenso riguardo la definizione, la diagnosi e il trattamento dell’AOP La tecnologia a disposizione non è usata di routine per documentare in tempo reale gli eventi associati all’apnea Il tempo necessario per dimostrare un miglioramento dell’AOP con uno specifico trattamento non è stato stabilito Il periodo di osservazione necessario dopo la terapia dell’AOP non è noto Gli effetti dell’AOP sullo sviluppo neurologico a lungo termine sono poco caratterizzati e sono difficili da attribuire all’AOP stessa o al danno cerebrale nel neonato prematuro

God bless Pediatricians...