UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI mercoledi 7 novembre 2012 UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE AIF Tutor Dott. N. Improda Prof. R. Berni Canani 1

Ambra, 12 anni e 11/12… Giunge a ricovero presso il nostro DAP per approfondimento in merito a episodi di dolore addominale e vomito da circa 2 anni.

Anamnesi familiare Anamnesi personale Nata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC PN kg 3.200 Fenomeni perinatali normoevoluti Latte formulato dalla nascita Svezzamento a 3 mesi Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma Anamnesi familiare Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno materno deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per IMA; zia paterna operata per Ca papillifero della tiroide; padre con diabete ed ipertensione 3

Anamnesi patologica Intervento di appendicectomia a 4 anni di vita. Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso. Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni. Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea. Riferita in passato emissione di feci «scure». A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento. Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di cefalea più importanti. 4

Esame obiettivo… P 43 kg (25°-50° ct), A 152.6 cm (25° ct), BMI 18,6 (50°) FC 96 bpm. PA 110/80 mmHg Colorito cutaneo roseo-pallido Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione in regione epigastrica e periombelicale. Sviluppo puberale: P3, B3, ascelle ++-/++-

Es. laboratorio di routine all’ingresso PCR: negativa; Emocromo: GB 5,500 cell/ul; N 2,90; L 2,07; M 0,35. Hb 13,6g/dl; PLT 298.000 cell/ul; Indici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1,60 mg/dl; Sideremia: 100 ug/dl; Ferritina: 17 ng/ml.

Diagnosi differenziale della dispepsia Dispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce, dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici come nausea, pirosi ed eruttazioni) Dispepsia funzionale Sindrome da distress postprandiale Sindrome del dolore epigastrico Dispepsia organica GERD MICI Gastrite Ulcera peptica Esofagite peptica Esofagite eosinofila

Sintomi d’allarme Disfagia Vomito persistente Disfonia Perdita improvvisa di peso Febbre Storia di ittero Ematemesi e/o melena

Diagnosi differenziale della dispepsia Dispepsia funzionale Sindrome da distress postprandiale Sindrome del dolore epigastrico Dispepsia organica GERD MICI Gastrite Ulcera peptica Esofagite peptica Esofagite eosinofila

Indicazioni all’ EGDS in bambini con dispepsia Roma III  EGDS in bambini con dispepsia Sintomi severi Durata >6-12 mesi Storia familiare di ulcera peptica/infezione da HP Sintomi notturni Limitazione delle normali attività Età>10 anni Peggioramento dei sintomi dopo il pasto Presenza di altri sintomi Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio in bambini con dispepsia ma giustificato nei seguenti casi: Presenza di disfagia Sintomi persistenti nonostante farmaci anti-acido Ricorrenza dei sintomi alla sospensione di ogni terapia Conferma della diagnosi di patologia associata ad HP Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006 Guariso G. et al. JPGN 2010

EGDS….. Infezione da Helicobacter Pylori Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico gastrite nodulare Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo duodenale Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo Infezione da Helicobacter Pylori

Esame istologico Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione. Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite cronica a moderata attività, con infezione da Helicobacter pylori

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (1) Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori. Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti. A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta infiammatoria del sistema immunitario immaturo. Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di infezione per il bambino. H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello duodenale nel bambino (>85% dei casi). In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età Koletzko S. et al. GUT 2006

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (2) Vi sono inadeguate evidenze che la gastrite da H. pylori possa causare sintomi addominali in assenza di patologia ulcerosa L’iniziale diagnosi di infezione da H. pylori va posta con la positività del CLO test e dell’istopatologia, oppure con una coltura positiva. In caso di discordanza tra questi 2 test si può utilizzare un test non invasivo di conferma I test non invasivi sono utilizzati di preferenza per determinare se H. pylori è stato eradicato

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (3) Terapia di prima linea

Infezione da Helicobacter pylori e FANS in età pediatrica H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali cause di malattia ulcerosa nel bambino L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera peptica, mediante l’over-espressione di COX-2 In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno mucosale indotto da FANS

Tornando ad Ambra… Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50 mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) + Claritromicina (20 mg/kg/die) in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida per 6 settimane con successiva graduale riduzione Dopo 4 settimane dalla sospensione dell’assunzione di esomeprazolo verifica dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca dell’antigene fecale di H. pylori negativa Graduale miglioramento della sintomatologia con scomparsa degli episodi di dolore epigastrico

Controllo endoscopico a distanza di tempo…. non necessario!!

TAKE HOME MESSAGES Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica. Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento. Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica sottoposti ad EGDS La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera peptica Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a distanza dell’ulcera peptica