55°Congresso Nazionale SNO Como , 22-24 Aprile 2015 Ictus : differenze di genere Dati epidemiologici Marialuisa Delodovici U.O. Neurologia e Stroke – Varese

Global stroke statistic Variabilità tra paesi per incidenza e mortalità diversi fattori di rischio stili di vita fattori genetici management stroke diverse metodologie nei report statistici L’ictus cerebrale è una delle patologie più importanti per la sanità pubblica , considerato l’impatto sociale dello stroke . Gli studi epidemilogici sono fondamentali per poter pianificare i servizi sanitari e valutare il bisogno e l’efficacia delle terapie Thrift Global stroke statistic 2014

Global stroke statistic Stretta relazione tra incidenza e mortalità popolazione > 65 anni (WHO world standard population) Cruda incidenza stroke Frederiskbeg –Denmark (1989-90) 306/100000 Porto –Portogallo (1998-2000) 305/100.000 centri con alta % di popolazione > 65 anni ( > 15%) Global burden of stroke - Thrift in questa analisi vi sono 51 paesi che riportano incidenza e 124 che riportano la mortalità - valutate 167 pubblicazioni della letteratura in 18 studi è riportata l’incidenza totale e separata tra uomini e donne con copertura di un periodo tra 1971 e 2010 . In danimarca e portogallo l’incidenza era alta ma entrambe le popolazioni avevano alta % di casi sopra i 65 anni - Sesto fiorentino ha una relativa bassa cruda incidenza di stroke 170/100.000 , nonostante alta % di paz sopra i 65 anni Thrift Global stroke statistic 2014

Stroke ischemico Incidenza Thrift, Intern J stroke 2014 Incidenza dello stroke ischemico è più bassa nelle donne , tuttavia la differenza dell’incidenza dello stroke tra i sessi differisce negli strati di età. Le donen più anziane ( > 85) hnno incidenza più alta o simiel a quella degli uomini. Poiché le donne tendono ad essere più anziane degli uomini al momento dello strokee hanno una spettitiva di vita più lunga , i dati aggiutstai per eà possono sottostimare il burden totale dellos troke nel sesso femminile Per quanto riguarda l’etnia lo sroke è più alto tra i neri e gli ispanici che tra i bianchi, sia per le dionne che per gli uomini . Feigin, 2009 ) hanno analizzato in una review di 3051 studi incidenza e la mortalità precoce ( da 21 gg a 1 mese dopo lo stroke) in 4 decadi ( dal 1970 al 2008) nei paesi a basso e ad alto reddito nello stroke ischemico, emorragico intracerebrale e sub aracnoideo. C’è un trend significativo di ridotta incidenza ( 42%) nei paesi ad alto reddito e un aumento > al 100% nei paesi a basso reddito – trend di ridotta incidenza è ridotto nelle donne rispetto agli uomini Trend di ridotta incidenza (-42) negli ultimi 20 anni trend minore nelle donne Feigin –Lancet Neurology 2009 Bushnell , Stroke 2014

Age 68.6 M 72.9 F Incidence Rate M > 33% Prevalence M > 41% Figure 4. Male/female incidence rate ratios for main types of stroke with 95% CIs. (Adjusted to the WHO world population.) Summary estimates. Figure 4. Male/female incidence rate ratio - Analizzati 98 articoli con dati da 19 paesi e 5 continenti (Adjusted to the WHO world population.) Incidenza dello SI e ICH è superiore negli uomini - epr SAH superiore nell donne, seppure in modo non statisticamente significativo. N.C.: Lo stroke è più comune tra gli uomini , ma le donne ne sono afeftte in modo più severo . Il mismatch tra i due sessi è più ampio del previsto Age 68.6 M 72.9 F Incidence Rate M > 33% Prevalence M > 41% Fatality 19.7 M 24.7 F Peter Appelros et al. Stroke. 2009;40:1082-1090 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Insorgenza in età più avanzata Donne Ridotta incidenza rischio di stroke più alto durante la vita( aumentata aspettativa di vita) Insorgenza in età più avanzata USA 53% nuovi stroke/ anno nelle donne Le donne sono affette da stroke in modo superiore agli uomini negli USA 6.8 milioni di persone hanno avuto uno stroke , 3.8 milioni donne , 3 milioni uomini -- entro il 2013 si stimano ca 72 milioni di persone ( 19% popolazione ) con stroke, con un numero superiore di donne. , con previsione negli USA di ca 200.000 donne disabili in più rispetto agli uomini. Parte dell’impatto è giustificato dal fatto che le donne vivono più a lungo degli uomini,e così il rischio di stroke tra 55 e 75 anni è più alto, sono più spesso istituzionalizzate e hanno un outcome peggiore rispetto agli uomini – per questo è importante identificare le donne ad alto rischio per stroke e attuare una terapia di prevenzione Per questo l’AHA ha dedicato delle linee guida alla prevenzione dello stroke nella donna . E quindi necessario avere uno score del rischio nelle donne che includa fattaori sesso specifici quali quelli della riproduzione e della menopausa Seshadri : the lifetime risk of stroke: estimates from the Framingham study – Stroke 2006 Petrea : Gender differences in stroke incidence in the Framingham Heart Study -Stroke 2009 Wieberdink: trends in stroke incidence rates and stroke risk factors in Rotterdam from 1990-2008 Europ.J . Epidemiol. 2012

Analisi effettuata su pubblicazioni dal 1996 al 2007 fatta eccezione per il diabete le donne e gli uomini presentano perecntauli diversie dei fattori di rischio le donne hanno più spesso FA e ipertensione mentre negli uomini prevalgono le cardiopatie e il fumo Bushnell, 2008 Marini , Stroke 2005

 2013 Dec;44(12):3401-6. Does sex influence the response to intravenous thrombolysis in ischemic stroke?: answers from safe implementation of treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register. Lorenzano S1, Ahmed N, Falcou kulik R, Tatlisumak T, Roffe C, Wahlgren N, Toni D; SITS Investigators. Analizzati 45079 pazienti trattati con rtpa DAL 2002 AL 2011 - 57.2 % donne rate di ICH simile - significativo auemnto della indipendenza funzioanle a 3 mesi negli uomini e più alta mortlaità nelle donne - dopo aggiustamneto per variabili confondnti no o sono emerse variazioni nell’outcome funzionale, mentre il sesso maschile è associato a più elvato rischio di mortalità edi emorragie intracerebrali . OUTCOME DOPO RTPA è SIMILE , CON Più ALTO RISCHIO PER SICH E MORTALITà – per ora i dati suggeriscino che ci può essere un benefico più ampio della Rtpa nelle donne

fattori ormonali gravidanza, fattori protrombotici CVT Age and sex distribution of cerebral venous and sinus thrombosis (CVT) in adults. 0.5 - 1% di tutti gli stroke > 70% donne Incidenza 1.32/100.000 p./ anno donne ( 1.86) uomini ( 0.75) donne 31 e 50 anni ( 2.78) fattori ormonali gravidanza, fattori protrombotici RF più comuni : emicrania , obesità depositi addominali,s. metabolica, stili di vita FA …. Mortalità 2.8% mRS 0-1 89% Tipologia di stroke che presenta la più importante differenza in prevalenza tra i sessi Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192

Figure 5. Male and female case fatality percentages at 1 month for different stroke populations. Figure 5. Male and female case fatality percentages at 1 month for different stroke populations. Analisi di 98 articoli in 19 paesi The order is based on average m/f case fatality. *Studies with an asterisk are included in the pooled results. F 24.7% M 19.7% Peter Appelros et al. Stroke. 2009;40:1082-1090 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Ikram ,Curr Atheroscl Rep ,2012 Stroke emorragico ICH incidenza 24.6/100.000/y ( 1.8-129.6) (1980 -2006 stabile ) 7.9 M 7.6 F SAH 9.7/100.000 (9.3 -15) incidenza lievemente > nelle donne > 55 anni Rischio correlato agli aneurismi arteria comunicante posteriore più alto rischio di rottura . Mortalità SAH 4.9/100.000 donne 3.1/100.000 uomini ICH 13.3/100.000 donne 16.2/100.000 uomini Mortalità 30 gg 34.7% 1 anno 44.9% Incidenza emorragia intraparenchimale stabile dal 1980 al 2006 - range molto ampio Le donen hanno più alta mortalità anche per SAH in rapportro all’età ( 4.9 vs 3.1%), mentre la mortalità nelle donen è più bassa nelle ICH 13.3 /100.000 vs 16.2 per uomini The crude annual incidence rate was 7.93 cases per 100,000 inhabitants (95% CI 6.46–9.63), 7.60 per 100,000 when standardized to the 2006 European population and 5.27 per 100,000 when standardized to the 2005 world population. The 7-day case-fatality rate was 16.1% (95% CI 9.5–22.7), 30-day case-fatality rate was 34.7% (95% CI 21.2–43.3), and 1-year case-fatality rate was 44.9% (95% CI 35.9–53.9).  Bushnell , Stroke 2014 Appelros , stroke 2009 Sacco et al . Eur Neurol , 2009 Eden, Neurology 2008 Ikram ,Curr Atheroscl Rep ,2012

Mozaffarian et al Circulation 2015 131 : e29-e322

Mozaffarian et al Circulation 2015 131 : e29-e322

Epidemiologia dello stroke Italia 200.000 stroke / anno 80% primi eventi Tasso prevalenza 6.5% M 7,4 % F 5,9% Mortalità 30 gg stroke ischemico 20% stroke emorragico 50% tasso incidenza grezza 1.54-2 .89 /1000 Quaderni Ministero Salute 2010

Epidemiology of Stroke in Italy -2011 2.262.940 subjects Annual incidence rate 175/100.00 to 360/100.000 man 130/100.000 to 273/100.000 women 1986-2002 Sono stati valutati 19 lavori con registri stroke di 7 diverse aree , LAVORI CHE SODDISFANO I CRITERI EPIDEMIOLOGICI RIBADITI NELLA LETTERATURA NELLE ULTIME DUE DECADI con una popolazione di 2.262.940 persone età media insorg. 74.6 donne 72.3 uomini - durata degli studi da uno a 5 anni , con incremento con l’età . Incidenza più bassa eolie Dati della mortalità molto variaibili trari vari centri per SI , dal 9.1% ( trasimeno ) al 26% ( Belluno ) - per ICH dal 20% a ( casamassima ) al 48% ( l’aquila )

Incidenza più bassa eolie Dati della mortalità molto variaibili trari vari centri per SI , dal 9.1% ( trasimeno ) al 26% ( Belluno ) - per ICH dal 20% a ( casamassima ) al 48% ( l’aquila )

Case fatality IS < ICH / SAH Stroke C.E IR 50.4 donne 34.4 uomini Stroke ateromasico IR 19.5 donne 29.6 uomini Case fatality IS < ICH / SAH Outcome peggiore * età * sesso femminile * stroke CE Lavoro Corso Nerol Sci 2013 - Incidence Rate ( IR ) incidenza maggiore stroke CE superiore nelle donne e ateromasico negli uomini la mortalità per ictus ischemico è minore rispetto a ictus emorragico - l’outcome peggiore è correlato all’ età , al sesso femminile e agli eventi cardioembolici . Corso et al : Epidemiology of stroke in Northern Italy : the cerebrovascular Aosta Register 2004-2008 Neurol. Sci ( 2013) 1071-1081

Fattori di rischio specifici AUMENTATA MORTALITA’ MAGGIOR DISABILITA’ STROKE NELLA DONNA Fattori di rischio specifici AUMENTATA MORTALITA’ MAGGIOR DISABILITA’ AUMENTATA ISTITUZIONALIZZAZIONE Impatto dello stroke maggiore nel sesso femminile - documento dedicato alla prevenzione nella donna - diversa per molteplici fattori , differenze genetiche nell’immunità, coagulazione, fattori ormonali, riproduttivie sociali, ognuno dei quali può influenzare il rischio di stroke e l’outcome . Dati che hanno determinato la formulazioen di linee guida dedicate, per identificare le donne a rischio di stroke e attuare le strategie di prevenzione mirate

Grazie per l’attenzione

Stroke Epidemiologia Incidenza Uomini Donne (tasso per 1000/anno ) 5,3 5,1 Rischio durante la vita 16,7% 20,0% Età media di esordio 70,3 75,1 Seshadri - The lifetime risk of stroke: estimates from the Framingham Study. 2006 Incidenza superiore negli uomini – nelle donne più elevato rischio di ictus nel corso della vita e più ictus rispetto a IMA rispetto ai maschi – maggior rischio nelle ultime decadi legato alla maggior aspettativa di vita

Stroke prevalenza Appelros fig 3 dati specifici per età 55-64 65-72 75-84 e > 85 pooled ratio 1.41 significa che lo stroke è prevalente del 41% in piu negli uomini rispetto alle donne

Distribution of 3-mo modified Rankin Scale scores in men and women. Distribution of 3-mo modified Rankin Scale scores in men and women.Outcome peggiore nelle donne Svetlana Lorenzano et al. Stroke. 2013;44:3401-3406 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Sacco et al Riv Neurobiol 2006 AQUILA REGISTER 1994-98 Stroke incidence R 1994-98 >1.76%/year Ischemic stroke Mean annual increase 4.28% due to increased stroke incidence in women ( > 85 mean annual increase 8.52%) Percentuale degli stroke 67-82 % IS 9.9-19.6 ICH 1.6-4.0 SAH 1.2-17.7% indeterminati a l’Aqila lo stroke incidence annuale aumenta con incremento medio di 1.78 nel registro dell’ Aquila l’incidenza di tutti gli stroke aumenta del 1.7 % anno dal 94 al 98 , mentre l’aumento dello SI è del 4.28% anno e dovuto all’aumento dello stroke nelle donne,e nelle donne anziane registro più ampio all’Aquila ( 4353 paz valutati per 5 anni ) dati globali ottenuti simili a quelli europei ed extraeuropei - minor incidenza nei regstri del sud ( diversa distribuzioen dei RF) Sacco et al Riv Neurobiol 2006