Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010 Malattie infettive Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Malattie infettive per le quali è indicata la vaccinazione Senza considerare la buona pratica clinica di valutare la situazione vaccinale per il tetano, difterite e tetano, vediamo nello specifico quali malattie infettive possono essere prevenute con una vaccinazione da effettuarsi nel periodo preconcezionale (rosolia e varicella) o preferibilmente in questo periodo (influenza, epatite B).

Rosolia Raccomandazione Perché Prescrivere a tutte le donne il test per la rosolia se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi. Vaccinare le donne che risultano suscettibili (IgG < 10 UI/ml) con vaccino MMR subito dopo la mestruazione, e consigliare di attendere un mese prima di concepire. Perché La rosolia in gravidanza può provocare la tipica sindrome da rosolia congenita,completa o parziale In Italia ancor oggi circa il 10% delle donne che iniziano la gravidanza sono suscettibili alla rosolia e la sindrome da rosolia congenita non è ancora stata debellata. Commento Nonostante non siano stati riferiti danni da vaccinazione antivaricella al feto, trattandosi di una vaccinazione con virus attenuati, è opportuno evitare la vaccinazione in gravidanza ed eseguire la vaccinazione subito dopo la mestruazione. L’infezione contratta in gravidanza presenta alti rischi per il feto, con un rischio massimo nelle prime epoche della gravidanza. Nelle prime settimane l’infezione può generare un aborto spontaneo o morte intra-uterina. Il feto che contrae l’infezione può manifestare la sindrome della rosolia congenita (Src), con difetti associati della vista o cecità completa, sordità, malformazioni cardiache, ritardo mentale nel neonato. Dalla dodicesima alla ventottesima settimana, la placenta esplica un’azione protettiva ed è quindi più raro che si verifichi un’infezione fetale. Bibliografia American Academy of Pediatrics.Rubella. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:574-579 WHO Regional Office for Europe. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region strategic plan 2005–2010. WHO 2005 Joan L. Robinson1, Bonita E. Lee1, Jutta K. Preiksaitis1, Sabrina Plitt2, and Graham A. Tipples. “Prevention of Congenital Rubella Syndrome. What Makes Sense in 2006?” Epidemiol Rev 2006;28:81–87.

Strategie di vaccinazione per le donne in età fertile Tutte le donne in età fertile che non hanno documentazione scritta di vaccinazione (almeno una dose) devono eseguire uno screening. IgG > 10 UI/ml indicano immunità Le donne suscettibili devono essere immediatamente vaccinate. La vaccinazione va garantita anche alle puerpere e alle donne che hanno effettuato una IVG e che sono suscettibili. La vaccinazione va eseguita con il vaccino MPR. La vaccinazione di una donna già immune non comporta rischi particolari associati alla vaccinazione. Dopo la vaccinazione è pratica consolidata attendere 30 giorni prima di affrontare una gravidanza, pur tuttavia la vaccinazione inavvertitamente somministrata a gravidanza inziata non determina alcun danno al feto. La donna va solo rassicurata. Riferimenti bibliografici Conferenza Stato regioni. Piano Nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita 2003-2007. RA 1857 del 13 novembre 2003 CDC. Control and prevention of rubella.Evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR 2001;50:RR12 CDC. Revised ACIP Recommendations for Avoiding Pregnancy after receiving a Rubella containing vaccine. MMWR Dec 14, 2001/50(49);1117 Jennifer M. Best,Carlos Castillo-Solorzano, John S. Spika, Joseph Icenogle,John W. Glasser, Nigel J. Gay, Jon Andrus,and Ann M. Arvin. Reducing the Global Burden of Congenital Rubella Syndrome: Report of the World Health Organization Steering Committee on Research Related to Measles and Rubella Vaccines and Vaccination, June 2004. JID 2005:192 Non è mai stato segnalato alcun caso di fetopatia rubeolica associato alla vaccinazione. Date le caratteristiche del vaccino, non è necessario attendere oltre 30 giorni dopo la vaccinazione per iniziare una gravidanza. La pubblicazione e la raccomandazione del CDC del 2001 è particolarmente pertinente e illuminante, vedi riassunto integrale. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001 Dec 14;50(49):1117. Free full text On October 18, 2001, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) reviewed data from several sources indicating that no cases of congenital rubella syndrome (CRS) had been identified among infants born to women who were vaccinated inadvertently against rubella within 3 months or early in pregnancy. On the basis of these data, ACIP shortened its recommended period to avoid pregnancy after receipt of rubella-containing vaccine from 3 months to 28 days. Ulteriori pubblicazioni dopo il 2001 : ribadiscono l’assenza di rischio e aumentano la casistica disponibile Namaei MH, Ziaee M, Naseh N. Congenital rubella syndrome in infants of women vaccinated during or just before pregnancy with measles-rubella vaccine. Indian J Med Res. 2008 Jun;127(6):551-4. Minussi L, Mohrdieck R, Bercini M, Ranieri T, Sanseverino MT, Momino W, Callegari-Jacques SM, Schuler-Faccini L. Prospective evaluation of pregnant women vaccinated against rubella in southern Brazil. Reprod Toxicol. 2008 Jan;25(1):120-3. Badilla X, Morice A, Avila-Aguero ML, Saenz E, Cerda I, Reef S, Castillo-Solórzano C. Fetal risk associated with rubella vaccination during pregnancy. Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):830-5. Hamkar R, Jalilvand S, Abdolbaghi MH, Esteghamati AR, Hagh-Goo A, Jelyani KN, Mohktari-Azad T, Zahraei M, Nategh R. Inadvertent rubella vaccination of pregnant women: evaluation of possible transplacental infection with rubella vaccine. Vaccine. 2006 Apr 24;24(17):3558-63. da Silva e Sá GR, Camacho LA, Siqueira MM, Stavola MS, Ferreira DA. Seroepidemiological profile of pregnant women after inadvertent rubella vaccination in the state of Rio de Janeiro, Brazil, 2001-2002. Rev Panam Salud Publica. 2006 Jun;19(6):371-8. Bar-Oz B, Levichek Z, Moretti ME, Mah C, Andreou S, Koren G. Pregnancy outcome following rubella vaccination: a prospective controlled study. Am J Med Genet A. 2004 Sep 15;130A(1):52-4. 4

Varicella Raccomandazione Perché Valutare in tutte le donne lo stato immunitario nei confronti della varicella attraverso anamnesi vaccinale, oppure avvenuta infezione diagnosticata da un medico (metodo affidabile), oppure test immunologico. Vaccinare le donne che risultano suscettibili, subito dopo la mestruazione, e consigliare di attendere un mese prima di concepire. Perché La varicella in gravidanza può provocare: nella donna: polmonite (16%) con elevata mortalità materna (28%) una specifica embriopatia: 0,4% tra 0-12° sett -- 2% tra 13-20° sett zoster precoce dopo la nascita (infezione > 20 settimane) varicella congenita del neonato (infezione <3 settimane dal parto) Commenti Un ricordo della malattia ha un valore predittivo vicino al 100% ed è buona garanzia di protezione della donna. Una storia di vaccinazione deve essere valutata per epoca di somministrazione e numero di dosi. Una singola dose di vaccino ha una durata della protezione stimata di circa 10 anni. Attualmente viene raccomandata una strategia a due dosi a distanza di 30 giorni. Nel caso di una donna che si presenti con: a) una storia di vaccinazione non documentata; b) una singola dose di vaccino; c) una storia di vaccinazione superiore a 5 anni; è opportuno raccomandare un esame sierologico per stabilire la suscettibilità. Nel caso non sia possibile effettuare un esame sierologico per stabilire la sucettibilità, la vaccinazione può essere effettuata con sicurezza senza temere l’insorgenza di effetti collaterali. Un ciclo vaccinale completo comprende due dosi a distanza di 30 giorni In via generale, un’infezione che provoca una viremia, come nel caso della varicella nelle donne suscettibili in gravidanza, viene considerata come un rischio per aborto spontaneo. Anche se esistono alcuni case reports che confermano questa possibilità, studi prospettici non documentano un incremento del rischio di aborto spontaneo in seguito a varicella contratta durante la gravidanza. Probabilmente la morte fetale in seguito a varicella è occasionale e più probabile nei casi di varicella grave nella madre. Oltre la sindrome della varicella congenita e la varicella neonatale, la varicella contratta dalla madre può aumentare la probabilità di zoster precoce nel bambino. La varicella neonatale è tanto più grave quanto più la malattia della madre è vicina al parto. Se varicella materna si verifica nel periodo tra 5 giorni prima del parto e 2 giorni dopo si può verificare la varicella neonatale disseminata grave con letalità del 20% Nonostante non siano stati riferiti danni da vaccinazione antivaricella al feto, trattandosi di una vaccinazione con virus attenuati, è opportuno evitare la vaccinazione in gravidanza ed eseguire la vaccinazione subito dopo la mestruazione. Bibliografia Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2: Varicella-zoster virus infections. Med Microbiol Immunol. 2007;196:95-102. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Varicella. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(RR-4):1-40 (vedi pdf) American Academy of Pediatrics.Varicella-Zoster Infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:711-725 Koren, G. Congenital Varicella Syndrome in the Third Trimester. Lancet, 366, November 5, 2005,1591-1592 Remington e Klein. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 5° Ed. Saunders 2001 Gershon AA. Chickenpox, measles, and mumps. In: Remington JS, Klein JO,editors. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 685-732. Thurnau GR, Moawad A, Thom E, Landon MB, Paul R, Miodovnik M, Dombrowski M, Sibai B, Van Dorsten P, McNellis D; National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort of 347 pregnant women. Obstet Gynecol. 2002 Aug;100(2):260-5 Enders G, Miller E, Cradock-Watson J, et. al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739 cases. Lancet. 1994;343:1548-1551. Sever J. Intrauterine viral infection. Ann Rev Med 19:471-86; 1968 5

Influenza Raccomandazione Perché Vaccinare le donne che potranno restare incinta durante una stagione epidemica e quelle in cui si possono verificare complicazioni gravi(es.: donne con malattie cardio-polmonari) La vaccinazione, se non ancora effettuata, può essere eseguita anche all’inizio della gravidanza. Perché L’influenza aumenta il rischio di aborto spontaneo, di ospedalizzazione della donna, di malformazioni associate all’ipertermia nel 1° trimestre di gravidanza.

Malattie infettive per le quali sono indicate specifiche norme igieniche

Toxoplasmosi Raccomandazione Perché Prescrivere a tutte le donne il test per la toxoplasmosi se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi. Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione in gravidanza alle donne che risultano suscettibili. Perché L’infezione da Toxoplasma Gondii contratta per la prima volta durante i primi mesi di gravidanza determina nella madre la malattia (spesso inapparente, ma grave se immunodepressa) e nel feto una specifica embriopatia, con difetti variabili. L’esecuzione del test ha due obiettivi: Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza; Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione. La Toxoplasmosi Congenita non è una malattia rara. In Italia si stima che il 40-50% delle donne in età fertile (e in gravidanza) non abbiano ancora contratto l’infezione. Si stima che lo 0,5 - 1% delle donne contragga l’infezione in gravidanza, e che la toxoplasmosi congenita si verifichi in circa 300 – 600 casi all’anno, circa 0,5-1 su mille nati. Riferimenti bibliografici Lopez A, Dietz VJ, Wilson M, Navin TR, Jones JL. Preventing congenital toxoplasmosis. MMWR Recomm Rep. 2000 Mar 31;49(RR-2):59-68. ETIOLOGIC FACTORS: Toxoplasma can be transmitted to humans by three principal routes: a) ingestion of raw or inadequately cooked infected meat; b) ingestion of oocysts, an environmentally resistant form of the organism that cats pass in their feces, with exposure of humans occurring through exposure to cat litter or soil (e.g., from gardening or unwashed fruits or vegetables); and c) a newly infected pregnant woman passing the infection to her unborn fetus. RECOMMENDATIONSFOR PREVENTION: Toxoplasma infection can be prevented in large part by a) cooking meat to a safe temperature (i.e., one sufficient to kill Toxoplasma); b) peeling or thoroughly washing fruits and vegetables before eating; c) cleaning cooking surfaces and utensils afterthey have contacted raw meat, poultry, seafood, or unwashed fruits or vegetables; d) pregnant women avoiding changing cat litter or, if no one else is available to change the cat litter, using gloves, then washing hands thoroughly; and e) not feeding raw or undercooked meat to cats and keeping cats inside to prevent acquisition of Toxoplasma by eating infected prey. RESEARCH AGENDA: Priorities for research were discussed at a national workshop sponsored by CDC in September 1998 and include a) improving estimates of the burden of toxoplasmosis, b) improving diagnostic tests to determine when a person becomes infected with Toxoplasma, and c) determining the applicability of national screening programs. CONCLUSION: Many cases of congenital toxoplasmosis can be prevented. Specific measures can be taken by women and their health-care providers to decrease the risk for infection during pregnancy and prevent severe illness in newborn infants. 8

Frequenza e fattori di rischio di infezione in gravidanza Donne che iniziano la gravidanza non immuni = 40-50% Incidenza toxoplasmosi congenita = 0,5-1 per mille Rischio elevato Carne cruda o poco cotta: insaccati, maiale, ovini, bovini e cacciagione Rischio moderato Contatto con terra (es.:giardinaggio) Consumo di vegetali crudi non ben lavati Latte non pastorizzato Cattiva igiene delle mani Manipolazione della carne cruda a mani nude Contatto con feci di gatto non domestico Viaggi in paesi fuori Europa anche sviluppati Rischio basso-minimo Coabitazione con gatti domestici Commento Il toxoplasma gondii è un protozoo parassita ubiquitario, che ha un ciclo sessuato nei felini ed uno asessuato in altri mammiferi e uccelli. Può presentarsi sotto tre forme diverse: trofozoita, pseudocisti tissutali e oocisti. L’ospite definitivo è il gatto che si infetta ingerendo le oocisti o cibandosi di carne che contiene le pseudocisti tissutali. Il protozoo viene poi eliminato mediante le feci sotto forma di oocisti. Una volta eliminata l’oocisti sporula e diviene infettante. Il parassita può infettare qualsiasi organo ma predilige il cervello e il muscolo scheletrico. In seguito all’infezione si scatena una reazione immunitaria. L’uomo si infetta ingerendo le oocisti le verdure infettate dalle oocisti oppure dalle pseudocisti tissutali derivate da carne poco cotta di animali infetti(suini e ovini prevalentemente). La donna infettata può trasmettere l’infezione al feto per via transplacentare. Negli adulti il periodo di incubazione varia da 10 a 23 giorni dopo l’ingestione di carne poco cotta e da 5 a 20 giorni dopo l’ingestione di oocisti depositate dai gatti mediante le feci. Le donne che si sono infettate prima della gravidanza raramente infettano il feto, ma le donne con infezione acuta in gravidanza o con una riattivazione dell’infezione possono trasmettere per via transplacentare l’infezione Riferimento bibliografico Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, Zufferey J, Petersen E, Jenum PA, Foulon W, Semprini AE, Dunn DT. Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. European Research Network on Congenital Toxoplasmosis. BMJ. 2000 Jul 15;321(7254):142-7. Free Full Text Alford CA. Congenital toxoplasmosis: clinal, laboratory, and therapeutic considerations, with special reference to subclinical disease. Bull NY Acad Med 1974; 50: 160-81 Redrawn with permission from Lynfield R, Guerina NG. Toxoplasmosis. Pediatr Rev 1997;18(3):75-83 Jones J, Lopez A, Wilson M. Congenital toxoplasmosis. Am Fam Physician. 2003 May 15;67(10):2131-8. 9

Toxoplasmosi congenita: esiti dell’infezione Aborto o morte fetale Toxoplasmosi congenita grave Uno o più dei seguenti : corioretinite, calcificazioni intracraniche, deficit neurologici, ritardo mentale; Possibili: idrocefalo, segni sistemici tipo setticemia Toxoplasmosi congenita lieve Apparentemente normale nel periodo neonatale e nel susseguente sviluppo neuromotorio, con presenza di isolate cicatrici retiniche o calcificazioni intracraniche al follow up Nessuna manifestazione alla nascita e al follow up

Toxoplasmosi congenita Gravità e frequenza Da Remington e Klein. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. 5° Ed. Saunders 2001 Concepimento 10 sett 24 sett 30 sett Parto 2% 3% >80% >80 % 20% 6% Basso rischio (basso tasso di trasmissione) Rischio elevato (infezione frequente manifestazioni lievi) Sett Infezione Materna Tasso Trasmissione Toxo congenita grave Rischio di avere un bambino con infezione grave Crescente Decrescente Commento In questa diapositiva è schematizzato il tasso di trasmissione nelle varie epoche della gravidanza e la frequenza della toxoplasmosi congenita grave. Nell’ultima colonna è sintetizzato il rischio di avere un bambino con infezione grave. Il rischio più elevato è tra la 10° e la 24° settimana quando sia il tasso di trasmissione che il rischio di avere un bambino con toxoplasmosi congenita grave è ancora elevato. Le manifestazioni della toxoplasmosi congenita dipendono da: (a) Età gestazionale dell’infezione materna, (b) Virulenza e carica protozoaria (c ) Difese naturali della madre, (d) Eventuali trattamenti anti-toxoplasma effettuati in gravidanza. La reinfezione raramente rappresenta un problema per il feto. Kravetz JD, Federman DG. Toxoplasmosis in pregnancy. Am J Med. 2005 Mar;118(3):212-6. Pregnant women who acquire infection from Toxoplasma gondii usually remain asymptomatic, although they can still transmit the infection to their fetuses with severe consequences. Given the asymptomatic nature of most Toxoplasma infections, primary prevention in pregnant women may lower the risk of congenital toxoplasmosis. Both consumption of undercooked meat and unprotected contact with soil are independent risk factors for T. gondii seroconversion during pregnancy, while contact with cat litter may pose a risk in certain situations. However, many pregnant women lack knowledge of these risk factors. This article reviews toxoplasmosis infection in pregnancy, with an emphasis on risk factors and appropriate counseling of pregnant women. 11

Norme igieniche per evitare il contagio Evitare il consumo di carni crude o poco cotte e dei salumi Lavare bene frutta e verdura Proteggere i cibi da mosche e altri insetti Usare guanti di gomma per manipolare carne cruda di qualsiasi tipo Lavare con acqua e sapone superfici, utensili da cucina e mani venute a contatto con carni crude, pollame, pesce, frutta e verdure Usare guanti di gomma per manipolare la terra (es.: giardinaggio) e ogni altro materiale potenzialmente contaminato con le feci di un gatto Se c’è un gatto in casa, non è necessario allontanarlo, ma è opportuno pulire la lettiera quotidianamente. Se possibile affidare ad altri questo compito e in ogni caso usare sempre guanti di gomma. Alimentare il gatto con cibi cotti o in scatola. Non portare altri gatti in casa. Non avere contatti con gatti randagi.

Infezione da CMV Raccomandazione Perché Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Prescrivere a tutte le donne il test per il CMV se non è stato mai eseguito oppure se i precedenti test erano negativi. Fornire informazioni scritte su come ridurre il rischio di contrarre l’infezione in gravidanza alle donne che risultano suscettibili . Perché L’infezione primaria da CMV in gravidanza comporta un rischio di disabilità (es.: sordità, deficit cognitivi) negli esposti all’infezione materna non del tutto trascurabile (9%) Negli Stati Uniti 1 bambino su 750 ha una disabilità dovuta a infezione prenatale da CMV L’esecuzione del test ha due obiettivi: Se risulta positivo: rassicurare ed evitare ulteriori test in gravidanza; Se risulta negativo: fornire consigli scritti su come evitare l’infezione. Commento L’infezione primaria è definita come infezione da CMV in una persona sieronegativa che non era mai stata infettata prima e infezione secondaria è definita dall’ aumento degli anticorpi IgG e IgM in una persona con pregressa infezione. L’infezione secondaria potrebbe avvenire o per una reinfezone o essere il risultato della riattivazione del virus latente. L’infezione secondaria viene diagnostica se c’è un significativo aumento degli anticorpi IgG in una persona con pregressa positività delle IgG o positività delle IgG e IgM in persone che precedentemente erano siero-negative. C’è sempre una certa percentuale di donne con IgG e IgM positive in gravidanza nelle quali è impossibile stabilire se si tratta di un’infezione primaria o secondaria, in virtù del fatto chela IgG avidità non viene sempre eseguita. Gli anticorpi IgM rimangono positivi per un periodo relativamente lungo (6-18 mesi) in entrambi i casi di infezione primaria e secondaria. J Clin Virol. 2009 Dec;46 Suppl 4:S1-5. Epub 2009 Oct 29. Congenital cytomegalovirus: Public health action towards awareness, prevention, and treatment. Demmler-Harrison GJ. Department of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Texas Children's Hospital, Houston, 77030, USA. gdemmler@bcm.edu Key awareness issues surrounding congenital CMV infection are outlined and discussed to provide inspirational motivation for many diverse groups who may have the same goal of reducing congenital CMV disease. To this end, steps for public health action towards awareness, prevention and treatment are outlined. These steps include recommendations for universal screening for all newborns for congenital CMV infection at birth to further define the public health impact and facilitate early diagnosis and treatment of newborns, routine prenatal screening of all pregnant women for the presence of CMV antibody to identify women at risk who may benefit most from preventive behavioral interventions as well as to facilitate prenatal diagnosis and therapies, and grass roots efforts to promote CMV awareness in the community. Bibliografia Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF, Menticoglou S, Mundle W, Ouellet A, Pressey T, Roggensack A, Boucher M, Castillo E, Gruslin A, Money DM, Murphy K, Ogilvie G, Paquet C, Van Eyk N, van SchalkwykJ; Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Apr;32(4):348-54. Neonatal signs include intrauterine growth restriction (IUGR), microcephaly, hepatosplenomegaly, petechiae, jaundice, chorioretinitis, thrombocytopenia and anemia, and long-term sequelae consist of sensorineural hearing loss, mental retardation, delay of psychomotor development, and visual impairment. RECOMMENDATIONS 1. Diagnosis of primary maternal cytomegalovirus (CMV) infection in pregnancy should be based on de-novo appearance of virus-specific IgG in the serum of a pregnant woman who was previously seronegative, or on detection of specific IgM antibody associated with low IgG avidity. (II-2A) 2. In case of primary maternal infection, parents should be informed about a 30% to 40% risk for intrauterine transmission and fetal infection, and a risk of 20% to 25% for development of sequelae postnatally if the fetus is infected. (II-2A) 3. The prenatal diagnosis of fetal CMV infection should be based on amniocentesis, which should be done at least 7 weeks after presumed time of maternal infection and after 21 weeks of gestation. This interval is important because it takes 5 to 7 weeks following fetal infection and subsequent replication of the virus in the kidney for a detectable quantity of the virus to be secreted to the amniotic fluid. (II-2A) 4. The diagnosis of secondary infection should be based on a significant rise of IgG antibody titre with or without the presence of IgM and high IgG avidity. In cases of proven secondary infection, amniocentesis may be considered, but the risk-benefit ratio is different because of the low transmission rate. (III-C) 5. Following a diagnosis of fetal CMV infection, serial ultrasound examinations should be performed every 2 to 4 weeks to detect sonographic abnormalities, which may aid in determining the prognosis of the fetus, although it is important to be awarethat the absence of sonographic findings does not guarantee a normal outcome. (II-2B) 6. Quantitative determination of CMV DNA in the amniotic fluid may assist in predicting the fetal outcome. (II-3B) 7. Routine screening of pregnant women for CMV by serology testing is currently not recommended. (III-B) 8. Serologic testing for CMV may be considered for women who develop influenza-like illness during pregnancy or following detection of sonographic findings suggestive of CMV infection. (III-B) 9. Seronegative health care and child care workers may be offered serologic monitoring during pregnancy. Monitoring may also be considered for seronegative pregnant women who have a young child in day care. (III-B). http://www.cdc.gov/cmv/faqs.htm#prevent Wash your hands often with soap and water for 15-20 seconds, especially after changing diapers or touching saliva or nasal secretions from a young child. Reduce contact with saliva and nasal secretions from young children by 1) using soap and water or a disinfectant to clean hard surfaces that have been contaminated by secretions, 2) not sharing food, drinks, or eating utensils with young children, and 3) being careful to limit kissing of young children on the lips. If you work in a day care center, limit close contact with children younger than 2½ years of age, especially if you've never been infected with CMV or don't know if you've been infected. Colugnati FA, Staras SA, Dollard SC, Cannon MJ. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States. BMC Infect Dis. 2007 Jul 2;7:71. Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):399-409 Free full text Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. JAMA. 2003 Feb 26;289(8):1008-11 Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8 International Centre on Birth Defects www.icbd.org 13 13

CMV in gravidanza Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Donne in gravidanza. Elevato SES 500 000 Donne in gravidanza. Basso SES 100 000 Immuni (55%) 275 000 Suscettibili (45%) 225 000 Immuni (85%) 85 000 Suscettibili (15%) 15 000 Inf Cong da inf ricorr (0,15%) 412 Sequele tra gli infetti (0 - 1%) 2 Da inf ricorr (0.5-1 %) 637 Infezione primaria (1-4 %) 9 600 Infezione trasmessa al feto (40%) 3 840 Infetti sintomatici (10-15%) 480 Infetti asintomatici (85-90%) 3 264 Senza sequele (10%) 48 Con sequele (90%) 432 (5-15%) 408 (85-95%) 2856 3 432+408 su 9 600 = 8,75% 5 su 1 049 = 0,48% Commento L’infezione primaria è definita come infezione da CMV in una persona sieronegativa che non era mai stata infettata prima e infezione secondaria è definita dall’ aumento degli anticorpi IgG e IgM in una persona con pregressa infezione. L’infezione secondaria potrebbe avvenire o per una reinfezone o essere il risultato della riattivazione del virus latente. L’infezione secondaria viene diagnostica se c’è un significativo aumento degli anticorpi IgG in una persona con pregressa positività delle IgG o positività delle IgG e IgM in persone che precedentemente erano siero-negative. C’è sempre una certa percentuale di donne con IgG e IgM positive in gravidanza nelle quali è impossibile stabilire se si tratta di un’infezone primaria o secondaria, in virtù del fatto chela IgG avidità non viene sempre eseguita. Gli anticorpi IgM rimangono positivi per un periodo relativamente lungo (6-18 mesi) in entrambi i casi di infezione primaria e secondaria. Suggerimenti per la comunicazione L’infezione primaria in gravidanza potrebbe rappresentare un problema clinico importante, diversamente da quanto accade nelle reinfezioni o nelle infezioni secondarie. Esistono, inoltre, donne che sono portatrici croniche di IgM. Bibliografia Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, Veren DA, Page F, Alford CA. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. 1986 Oct 10;256(14):1904-8 Ornoy A, Diav-Citrin O. Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):399-409 FTA Fowler KB, Stagno S, Pass RF. Maternal immunity and prevention of congenital cytomegalovirus infection. JAMA. 2003 Feb 26;289(8):1008-11 Colugnati FA, Staras SA, Dollard SC, Cannon MJ. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States. BMC Infect Dis. 2007 Jul 2;7:71. La Torre R, Nigro G,Best AM ET AL:Placental enlargement is predictive of a primary maternal cytomegalovirus infection and fetal disease.Clin Infevt Dis; 43:994- 1000, 2006 Nigro G, Adler SP, La Torre R, et al: Passive immunization during pregnancy for congenital cytomegalovirus infection.N Engl J Mad 353: 1350-1362, 2005. Remington & Klein Infectious Diseases of the Fetus and Newborno Infant 5° Ed 2001 Saunders : Schema di Stagno S & Whitley R. , NEJM , 1985; 313:1270-4 Commenti Notare che solo l’8,75% dei nati da madri che hanno contratto la prima infezione in gravidanza (senza grandi distinzioni per età gestazionale) sviluppa delle sequele importanti. Ancora più bassa eè la percentuale di “danni” dopo la re-infezione La frequenza della “malattia congenita nel bambino” è dell’ordine del 16 per mille, molto variabile tra il 2 e il 25 per mille a seconda delle varie situazioni e aree geografiche. Segni della malattia da CMV congenita : Microftalmia, corioretinite, atrofia del nervo ottico, sordità, deficit cognitivo, Microcefalia, Idrocefalia, Ritardo di crescita , intrauterino, ittero, alterazioni ematologiche, epatosplenomegalia , polmonite, encefalite, paralisi cerebrale. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 14 14

Cautele per evitare l’infezione da CMV in gravidanza Per tutte le donne in gravidanza, in particolare se risultano suscettibili: Se possibile, evitare attività professionale con bambini sotto i 3 anni Se inevitabile o figli piccoli Lavaggio molto accurato delle mani soprattutto dopo contatto con bambini sotto i 3 anni Non baciare bambini piccoli vicino alla bocca (<5-6 anni) Non condividere bevande, bicchieri, alimenti, piatti, spazzolini da denti con bambini piccoli (non pulire il ciuccio con le mani o mettendoselo in bocca!) Riferimenti bibliografici Read JS, Cannon MJ, Stanberry LR, Schuval S. Prevention of mother-to-child transmission of viral infections. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2008 Oct;38(9):274-97. Adler SP, Marshall B. Cytomegalovirus infections. Pediatr Rev. 2007 Mar;28(3):92-100. Adler SP, Nigro G, Pereira L. Recent advances in the prevention and treatment of congenital cytomegalovirus infections. Semin Perinatol. 2007 Feb;31(1):10-8. Adler SP, Finney JW, Manganello AM, Best AM. Prevention of child-to-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant women. J Pediatr. 2004 Oct;145(4):485-91. Ross DS, Dollard SC, Victor M, Sumartojo E, Cannon MJ. The epidemiology and prevention of congenital cytomegalovirus infection and disease: activities of the Centers for Disease Control and Prevention Workgroup. J Womens Health (Larchmt). 2006 Apr;15(3):224-9. Cannon MJ, Davis KF. Washing our hands of the congenital cytomegalovirus disease epidemic. BMC Public Health. 2005 Jun 20;5:70. 15

Malattie infettive a trasmissione sessuale per le quali è indicato lo screening

Malattie a trasmissione sessuale (MTS) Infezioni dovute a vari tipi di microorganismi, batteri o virus: HIV, Chlamydia, Sifilide, Epatite B, Gonorrea, Herpes genitale, Papillomavirus, Trichomonas. Qualsiasi persona che abbia rapporti sessuali non protetti può contrarre una MTS. Rischio aumentato se personalmente o il partner ha molti partners. Spesso asintomatiche, vanno ricercate attivamente con specifici esami Sono in aumento: Italia si stima siano circa 500.000 casi /anno. Nel 2005 sono state eseguite 1.403 diagnosi di sifilide primaria o secondaria In gravidanza possono aumentare il rischio di gravidanza extrauterina, aborto spontaneo, parto pretermine. Possono essere trasmesse al feto durante la gravidanza o al neonato durante il travaglio del parto, con conseguenze negative per la sua salute. Commento Le MTS sono infezioni ben più diffuse di quanto si creda, e in aumento: Negli Stati Uniti si stimano 19 milioni di malattie sessualmente trasmesse ogni anno, metà delle quali in individui tra i 15 e i 24 anni (CDC 2008); nel nostro paese, sulla base dei dati disponibili, si valuta che le MTS possano essere più di mezzo milione l’anno. Dal 2000 al 2005, ad esempio, si è registrato un aumento significativo della diagnosi di sifilide primaria e secondaria (1403 casi nel 2005). L’aumento della diffusione delle MTS appare associato a una maggiore circolazione dell’infezione da HIV. Si tratta di infezioni dovute a vari tipi di microorganismi, batteri o virus: la Chlamydia, l’Epatite B, la Gonorrea, l’Herpes genitale-HSV, il Papillomavirus-HPV, la Sifilide, il Trichomonas, il Virus dell’immunodeficienza umana (HIV) Qualsiasi persona che abbia rapporti sessuali non protetti con un’altra può contrarre una MTS. Chi ha una MTS potrebbe non sapere di esserne affetto/a. Spesso infatti non è presente alcun disturbo. Anche in assenza di sintomi, una persona con una MTS può trasmetterla ad altre attraverso il contatto con mucose dei genitali, della bocca, del retto o con fluidi corporei (sangue, liquido seminale, secrezioni vaginali) Ha un rischio aumentato di contrarre una MTS chi: ha molti partner sessuali; ha un partner che ha molti partner sessuali; ha rapporti sessuali con una persona affetta da una MTS; ha una storia di MTS Riferimenti bibliografici Ooi C, Dayan L.: STIs in pregnancy. An update for GPs. Aust Fam Physician. 2004 Sep;33(9):723-6. Majeroni BA, Ukkadam S.: Screening and treatment for sexually transmitted infections in pregnancy. Am Fam Physician. 2007 Jul 15;76(2):265-70. 17

Infezione da HIV Raccomandazione Perché Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Incoraggiare tutte le coppie in età fertile (ambedue i partner) ad eseguire un test per l’HIV, anche in assenza di fattori di rischio, in vista di una gravidanza. Iniziare il trattamento delle persone positive al test e informarle sui rischi di trasmettere l’infezione al partner. In vista di una eventuale procreazione informarle sulle modalità di riduzione del rischio di trasmissione dell’HIV al nascituro. Perché La diagnosi precoce consente di proteggere il partner. Il trattamento della donna con appropriati farmaci antivirali riduce sensibilmente il rischio di trasmissione dell’infezione al feto. Le moderne tecniche di riproduzione assistita consentono di ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV al nascituro se è positivo solo il partner maschile. Riferimenti bibliografici Mofenson LM; Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Public Health Service Task Force. U.S. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Recomm Rep. 2002 Nov 22;51(RR-18):1-38; quiz CE1-4. These recommendations update the February 4,2002, guidelines developed by the Public Health Service for the use of zidovudine (ZDV) to reduce the risk for perinatal human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission. This report provides healthcare providers with information for discussion with HIV-1-infected pregnant women to enable such women to make an informed decision regarding the use of antiretroviral drugs during pregnancy and use of elective cesarean delivery to reduce perinatal HIV-1 transmission. Various circumstances that commonly occur in clinical practice are presented, and the factors influencing treatment considerations are highlighted in this report. The Perinatal HIV Guidelines Working Group recognizes that strategies to prevent perinatal transmission and concepts related to management of HIV disease in pregnant women are rapidly evolving and will continually review new data and provide regular updates to the guidelines. The most recent information is available from the HIV/AIDS Treatment Information Service (available at http.//www.hivatis.org). In February 1994, the results of Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) Protocol 076 documented that ZDV chemoprophylaxis could reduce perinatal HIV-1 transmission by nearly 70%. Epidemiologic data have since confirmed the efficacy of ZDV for reduction of perinatal transmission and have extended this efficacy to children of women with advanced disease, low CD4+ T-lymphocyte counts, and prior ZDV therapy. Additionally, substantial advances have been made in the understanding of the pathogenesis of HIV-1 infection and in the treatment and monitoring of persons with HIV-1 disease. These advances have resulted in changes in standard antiretroviral therapy for HIV-1-infected adults. More aggressive combination drug regimens that maximally suppress viral replication are now recommended. Although considerations associated with pregnancy may affect decisions regarding timing and choice of therapy pregnancy is not a reason to defer standard therapy. Use of antiretroviral drugs in pregnancy requires unique considerations, including the possible need to alter dosage as a result of physiologic changes associated with pregnancy the potential for adverse short- or long-term effects on the fetus and newborn, and the effectiveness of the drugs in reducing the risk for perinatal transmission. Data to address many of these considerations are not yet available. Therefore, offering antiretroviral therapy to HIV-1-infected women during pregnancy, whether primarily for HIV-1 infection, for reduction of perinatal transmission, or for both purposes, should be accompanied by a discussion of the known and unknown short- and long-term benefits and risks of such therapy to infected women and their infants. Standard antiretroviral therapy should be discussed with and offered to HIV-1-infected pregnant women. Additionally, to prevent perinatal transmission, ZDV chemoprophylaxis should be incorporated into the antiretroviral regimen. de Ruiter A, Mercey D, Anderson J, Chakraborty R, Clayden P, Foster G, Gilling-Smith C, Hawkins D, Low-Beer N, Lyall H, O'Shea S, Penn Z, Short J, Smith R, Sonecha S, Tookey P, Wood C, Taylor G. British HIV Association and Children's HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med. 2008 Aug;9(7):452-502. Hawkins D, Blott M, Clayden P, de Ruiter A, Foster G, Gilling-Smith C, Gosrani B, Lyall H, Mercey D, Newell ML, O'Shea S, Smith R, Sunderland J, Wood C, Taylor G; BHIVA Guidelines Writing Committee. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission of HIV. HIV Med. 2005 Jul;6 Suppl 2:107-48. No abstract available. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 18 18

Sifilide Raccomandazione Perché Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Eseguire un test di screening per la sifilide in tutte le donne ad alto rischio ed iniziare il trattamento con penicillina in quelle che risultano positive. Perché La sifilide può essere trasmessa al feto per via placentare La sifilide congenita può essere causa di natimortalità, prematurità, morte neonatale, disabilità tra cui cecità e sordità La sifilide congenita può essere evitata se il trattamento ha iniziato almeno all’inizio della gravidanza Commento Riferimenti bibliografici International Centre on Birth Defects www.icbd.org 19 19

Infezione da chlamydia Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Le donne sotto 25 anni o che hanno comportamenti sessuali a rischio dovrebbero eseguire annualmente lo screening per l’infezione da chlamydia Perché L’infezione da chlamydia, spesso asintomatica, può causare malattia infiammatoria pelvica (MIP), salpingite, infertilità, poliabortività, gravdianze ectopiche. Gli screening attuali hanno buona sensibilità (70-80%) e alta specificità (96-100%). In un trial randomizzato il trattamento dopo screening ha ridotto il rischio di MIP dal 28 al 13 per 1.000 (NNT=67) Commento La raccomandazione è effettuata sulla base di indicazioni epidemiologiche USA, dovrebbe essere valutata con dati epidemiologici Italiani Riferimenti bibliografici Johnson RE, Newhall WJ, Papp JR, Knapp JS, Black CM, Gift TL, Steece R, Markowitz LE, Devine OJ, Walsh CM, Wang S, Gunter DC, Irwin KL, DeLisle S, Berman SM. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections--2002. MMWR Recomm Rep. 2002 Oct 18;51(RR-15):1-38; quiz CE1-4. Since publication of CDC's 1993 guidelines (CDC, Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR 1993;42[No. RR-12]:1-39), nucleic acid amplification tests (NAATs) have been introduced as critical new tools to diagnose and treat C. trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections. NAATs for C. trachomatis are substantially more sensitive than previous tests. When using a NAAT, any sacrifice in performance when urine is substituted for a traditional swab specimen is limited, thus reducing dependence on invasive procedures and expanding the venues where specimens can be obtained. NAATs can also detect both C. trachomatis and N. gonorrhoeae organisms in the same specimen. However, NAATs are usually more expensive than previous tests, making test performance from an economic perspective a key consideration. This report updates the 1993 guidelines for selecting laboratory tests for C. trachomatis with an emphasis on screening men and women in the United States. (In this report, screening refers to testing persons in the absence of symptoms or signs indicating C. trachomatis or N. gonorrhoeae infection.) In addition, these guidelines consider tests from an economic perspective and expand the previous guidelines to address detection of N. gonorrhoeae as well as C. trachomatis infections. Because of the increased cost of NAATs, certain laboratories are modifying manufacturers' procedures to improve test sensitivity without incurring the full cost associated with screening with a NAAT. Such approaches addressed in these guidelines are pooling of specimens before testing with a NAAT and additional testing of specimens whose non-NAAT test result is within a gray zone. This report also addresses the need for additional testing after a positive screening test to improve the specificity of a final diagnosis. To prepare these guidelines, CDC staff identified pertinent concerns, compiled the related literature published during 1990 or later, prepared tables of evidence, and drafted recommendations. Consultants, selected for their expertise or disciplinary and organizational affiliations, reviewed the draft recommendations. These final guidelines are the recommendations of CDC staff who considered contributions from scientific consultants. These guidelines are intended for laboratorians, clinicians, and managers who must choose among the multiple available tests, establish standard operating procedures for collecting and processing specimens, interpret test results for laboratory reporting, and counsel and treat patients. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2007 Jul 17;147(2):128-34. DESCRIPTION: Update of 2001 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations about screening sexually active adolescents and adults for chlamydial infection. METHODS: The USPSTF weighed the benefits (improved fertility, pregnancy outcomes, and infection transmission) and harms (anxiety, relationship problems, and unnecessary treatment of false-positive results) of chlamydial screening identified in their 2001 recommendations and the accompanying systematic review of English-language articles published between July 2000 and July 2005. RECOMMENDATIONS: Screen for chlamydial infection in all sexually active nonpregnant young women age 24 years or younger and for older nonpregnant women who are at increased risk. (A recommendation) Screen for chlamydial infection in all pregnant women age 24 years or younger and in older pregnant women who are at increased risk. (B recommendation) Do not routinely screen for chlamydial infection in women age 25 years or older, regardless of whether they are pregnant, if they are not at increased risk. (C recommendation) Current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for chlamydial infection for men. (I statement). Meyers DS, Halvorson H, Luckhaupt S; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: an evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2007 Jul 17;147(2):135-42; Summary for patients in: Ann Intern Med. 2007 Jul 17;147(2):I44. BACKGROUND: Chlamydial infection is the most common sexually transmitted bacterial infection in the United States, with an estimated 3 million new cases annually. In 2001, the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommended that clinicians screen all sexually active women at increased risk for infection for Chlamydia trachomatis. PURPOSE: To summarize a systematic evidence review commissioned by the USPSTF in preparation for an update of its 2001 recommendation. DATA SOURCES: English-language articles identified in PubMed between July 2000 and July 2005. Additional articles were identified by bibliographic reviews and discussions with experts. A total of 452 articles were identified. STUDY SELECTION: Explicit inclusion and exclusion criteria were used for each of 3 key questions. For studies of screening in nonpregnant women at increased risk, review was limited to randomized, controlled trials. For other groups, both randomized, controlled studies and nonrandomized, prospective, controlled studies were included. DATA ABSTRACTION: Using standardized forms, staff of the Agency for Healthcare Research and Quality abstracted data on study design, setting, sample, randomization, blinding, results, and harms. DATA SYNTHESIS: Only 1 new study met inclusion criteria. This poor-quality study of the effectiveness of screening for chlamydial infection among nonpregnant women at increased risk found that screening was associated with a lower prevalence of chlamydial infection and fewer reported cases of pelvic inflammatory disease at 1-year follow-up. LIMITATIONS: No new evidence was found on screening in pregnant women, nonpregnant women not at increased risk, or men. CONCLUSIONS: A systematic review found a small amount of new evidence to inform the USPSTF as it updates its recommendations regarding screening for chlamydial infection. There are large gaps in the evidence about screening men to improve health outcomes in women. US Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: recommendations and rationale. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):90-4. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 20 20

Altre infezioni

Altre infezioni a trasmissione sessuale Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Infezione Raccomandazione Perché Trichomonas Trattamento della malattia in atto, informazioni per evitare il contagio PROM, parto pretermine e basso peso alla nascita Herpes vaginale Informazioni sulla trasmisssione verticale alle donne con storia di herpes genitale Trasmissione al neonato durante il parto 1 su 3.000, encefalite nel 25% dei casi infetti Gonorrea Screening nelle coppie ad alto rischio, trattamento dei casi diagnosticati. Malattia infiammatoria pelvica, infertilità, gravidanze ectopiche; corioamnionite, PROM, prematurità; nel neonato congiuntivite, cecità, meningite Epatite C Screening in donne a rischio Trasmissione al neonato 5% Trattamento controindicato in gravidanza Diagnosi malattia in atto Trattamento Informazioni per evitare il contagio counselling sui fattori di rischio sessuali International Centre on Birth Defects www.icbd.org 23 23

Altre infezioni Infezione Raccomandazione Perché Tubercolosi Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Infezione Raccomandazione Perché Tubercolosi Screening in donne a rischio e trattamento Fattore di rischio per prematurità. Rischio conversione fase attiva Listeriosi Informazioni alimentari a tutte le donne Listeriosi congenita Malaria Informazione sui viaggi in aree endemiche, profilassi se inevitabili. Mortalità materna Vaginiti Trattamento dei casi sintomatici, screening e trattamento se precedente esito avverso gravidanza Rischio di aborto e prematurità Commento Infine non è raccomandato alcun screening o informazione sul problema delle infezioni da parvovirus (5° malattia) che nelle prime 20 settimane di gestazione possono causare anemia grave, idrope e aborto o natimortalità. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 24 24