Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010 Stili di vita: Alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

Alimentazione e vitamine

Alimentazione Qualità e tipologia Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi, fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die. Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A). Perché Promuove la salute generale. Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione vitaminica. Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di metilmercurio e vitamina A. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 3 3

Vitamine – acido folico Raccomandazione Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza. Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico. Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione dell’acido folico. Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie. La raccomandazione italiana promossa dal Network Italiano Promozione Acido Folico http://www.iss.it/binary/acid/cont/raccomandazione.1154944407.pdf Si raccomanda che le donne che programmano una gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di acido folico per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza. La prima raccomandazione effettuata al mondo [No authors listed] Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR Recomm Rep. 1992 Sep 11;41(RR-14):1-7. Review. In order to reduce the frequency of NTDs and their resulting disability, the United States Public Health Service recommends that: All women of childbearing age in the United States who are capable of becoming pregnant should consume 0.4 mg of folic acid per day for the purpose of reducing their risk of having a pregnancy affected with spina bifida or other NTDs. Because the effects of higher intakes are not well known but include complicating the diagnosis of vitamin B12 deficiency, care should be taken to keep total folate consumption at less than 1 mg per day, except under the supervision of a physician. Women who have had a prior NTD-affected pregnancy are at high risk of having a subsequent affected pregnancy. When these women are planning to become pregnant, they should consult their physicians for advice. Le ’ultime due raccomandazione pubblicate in letteratura: Stati Uniti e Canada (in ambedue i paesi esiste anche la fortificazione obbligatoria di farine e cereali). U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):626-31. The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 g) of folic acid. This is a grade A recommendation. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, Allen V, Gagnon A, Langlois S, Blight C, Audibert F, Désilets V, Brock JA, Koren G, Goh YI, Nguyen P, Kapur B; Genetics Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada and The Motherrisk Program. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec;29(12):1003-26. English, French. Erratum in: J Obstet Gynaecol Can. 2008 Mar;30(3):193. RECOMMENDATIONS: 1. Women in the reproductive age group should be advised about the benefits of folic acid in addition to a multivitamin supplement during wellness visits (birth control renewal, Pap testing, yearly examination) especially if pregnancy is contemplated. (III-A) 2. Women should be advised to maintain a healthy diet, as recommended in Eating Well With Canada's Food Guide (Health Canada). Foods containing excellent to good sources of folic acid are fortified grains, spinach, lentils, chick peas, asparagus, broccoli, peas, Brussels sprouts, corn, and oranges. However, it is unlikely that diet alone can provide levels similar to folate-multivitamin supplementation. (III-A) 3. Women taking a multivitamin containing folic acid should be advised not to take more than one daily dose of vitamin supplement, as indicated on the product label. (II-2-A) 4. Folic acid and multivitamin supplements should be widely available without financial or other barriers for women planning pregnancy to ensure the extra level of supplementation. (III-B) 5. Folic acid 5 mg supplementation will not mask vitamin B12 deficiency (pernicious anemia), and investigations (examination or laboratory) are not required prior to initiating supplementation. (II-2-A) 6. The recommended strategy to prevent recurrence of a congenital anomaly (anencephaly, myelomeningocele, meningocele, oral facial cleft, structural heart disease, limb defect, urinary tract anomaly, hydrocephalus) that has been reported to have a decreased incidence following preconception / first trimester folic acid +/- multivitamin oral supplementation is planned pregnancy +/- supplementation compliance. A folate-supplemented diet with additional daily supplementation of multivitamins with 5 mg folic acid should begin at least three months before conception and continue until 10 to 12 weeks post conception. From 12 weeks post-conception and continuing throughout pregnancy and the postpartum period (4-6 weeks or as long as breastfeeding continues), supplementation should consist of a multivitamin with folic acid (0.4-1.0 mg). (I-A) 7. The recommended strategy(ies) for primary prevention or to decrease the incidence of fetal congenital anomalies will include a number of options or treatment approaches depending on patient age, ethnicity, compliance, and genetic congenital anomaly risk status. OPTION A: Patients with no personal health risks, planned pregnancy, and good compliance require a good diet of folate-rich foods and daily supplementation with a multivitamin with folic acid (0.4-1.0 mg) for at least two to three months before conception and throughout pregnancy and the postpartum period (4-6 weeks and as long as breastfeeding continues). (II-2-A) OPTION B: Patients with health risks, including epilepsy, insulin dependent diabetes, obesity with BMI >35 kg/m2, family history of neural tube defect, belonging to a high-risk ethnic group (e.g., Sikh) require increased dietary intake of folate-rich foods and daily supplementation, with multivitamins with 5 mg folic acid, beginning at least three months before conception and continuing until 10 to 12 weeks post conception. From 12 weeks post-conception and continuing throughout pregnancy and the postpartum period (4-6 weeks or as long as breastfeeding continues), supplementation should consist of a multivitamin with folic acid (0.4-1.0 mg). (II-2-A) OPTION C: Patients who have a history of poor compliance with medications and additional lifestyle issues of variable diet, no consistent birth control, and possible teratogenic substance use (alcohol, tobacco, recreational non-prescription drugs) require counselling about the prevention of birth defects and health problems with folic acid and multivitamin supplementation. The higher dose folic acid strategy (5 mg) with multivitamin should be used, as it may obtain a more adequate serum red blood cell folate level with irregular vitamin / folic acid intake but with a minimal additional health risk. (III-B) 8.The Canadian Federal Government could consider an evaluation process for the benefit/risk of increasing the level of national folic acid flour fortification to 300 mg/100 g (present level 140 mg/100 g). (III-B) 9.The Canadian Federal Government could consider an evaluation process for the benefit/risk of additional flour fortification with multivitamins other than folic acid. (III-B) 10.The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada will explore the possibility of a Canadian Consensus conference on the use of folic acid and multivitamins for the primary prevention of specific congenital anomalies. The conference would include Health Canada/Congenital Anomalies Surveillance, Canadian College of Medical Geneticists, Canadian Paediatric Society, Motherisk, and pharmaceutical industry representatives. VALIDATION: This is a revision of a previous guideline and information from other consensus reviews from medical and government publications has been used. SPONSOR: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 4

Messaggio chiave Previene malformazioni Periodo periconcezionale Adulto Quantità raccomandata giornaliera, in mg. 0,4 0,2 0,6 1,0 0,8 2° - 3° trimestre gravidanza Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione Previene malformazioni Previene anemia della gravidanza megaloblastica Il messaggio chiave della raccomandazione è contenuto nel concetto di supplementazione, a prescindere dalla quantità di folati introdotto con l’alimentazione. Le evidenze scientifiche dimostrano una diminuzione del rischio di DTN (e suggeriscono ulteriori vantaggi) con l’apporto supplementare di 0,4 mg/die. Peraltro i folati alimentari avrebbero, secondo la scuola americana, una biodisponibilità del 50% nei confronti dell’acido folico sintetico utilizzato nella supplementazione. 5

Prove di efficacia robuste Difetti Tubo Neurale RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna) RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria) Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud) Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) Studi caso-controllo (numerosi) Le prove che dimostrano l’efficacia di un aumentato apporto di acido folico nel ridurre il rischio delle malformazioni sono più abbondanti e robuste per i difetti del tubo neurale, che per altre malformazioni congenite Negli anni ’80 furono prodotti i primi studi osservazionali sull’efficacia dell’acido folico nella prevenzione primaria dei DTN. Gli studi erano concentrati sul rischio di ricorrenza (una gravidanza dopo un nato con DTN), piuttosto che sul rischio della prima occorrenza, per riuscire ad ottenere un maggior numero di casi da analizzare con un minor numero di donne da studiare. Si ricorda, infatti, che l’incidenza nella popolazione (occorrenza) dei DTN è quantificabile intorno all’1-2 per mille, quella nelle coppie che hanno già avuto una gravidanza esitata in DTN è del 2-3% (10-20 volte superiore). Negli anni ’90 sono state prodotte prove di efficacia più convincenti (trial clinici randomizzati-RCT) e vari studi osservazionali che sostengono la possibilità di prevenire anche altre malformazioni, in particolare alcune cardiopatie (difetti interventricolari, tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi), labio e/o palatoschisi, difetti del tratto urinario, ipo-agenesie degli arti, onfalocele e atresia anale. Non solo, ma sia un RCT sia uno studio caso-controllo suggeriscono che la supplementazione con acido folico (più altre vitamine) durante il periodo periconcezionale possa ridurre il rischio di tutte le malformazioni nel loro insieme. Riferimenti bibliografici Botto LD, Olney RS, Erickson JD. Vitamin supplements and the risk for congenital anomalies other than neural tube defects. Am J Med Genet 2004, 125: 12-21 Goh YI, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal Multivitamin Supplementation and Rates of Congenital Anomalies: A Meta-Analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006, 28: 680-9 Aggiornamento 06/02/2010 6

Ipotesi di efficacia in Italia Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida Se tutte le donne assumono una quota di acido folico in più 570/anno - 40% 228/anno 1 per 1.000 342/anno 0,6 per 1.000 Ammettiamo, e ne abbiamo le prove, robuste, che in Italia vengano alla luce durante la gravidanza o alla nascita 570 DTN all’anno. Se tutte, dico tutte, le donne assumono acido folico possiamo ipotizzare ragionevolmente una riduzione del 40% ovvero di 228 casi / anno. Migliore stima possibile Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamento Decremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base

Ma … in Italia è necessario aumentare l’apporto di folati ? Livelli desiderabili Donne 29.2 > 15.0 11.9 Folatemia plasmatica (nmol/L) SI > 906 628 438 Folatemia globuli rossi (nmol/L) Altra diapositiva affollata … va vista bene. In Italia abbiamo livelli di folati serici, nei GR e di omocisteina non ottimali. Introduciamo poco acido folico … nonostante il mediterraneo ! Guardate solo il box a destra dove c’è il confronto tra Italia e USA. Siamo sotto per i folati e sopra per l’omocisteina. Brutta notizia. L’integrazione sembra dunque necessaria. 11.6 < 10.0 6.8 Omocisteinemia (micromol/L)

Ulteriori possibili benefici Possibile riduzione del rischio di: Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi) Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma) Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare 1.680 casi in meno 3% 2,7%

Bevande alcoliche

Bevande alcoliche Raccomandazione Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche: se la donna ne fa un uso moderato: informare sull’opportunità dell’astensione pressochè completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking); se la donna è una forte bevitrice: informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche per la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza. Riferimenti bibliografici Floyd RL, Sobell M, Velasquez MM, Ingersoll K, Nettleman M, Sobell L, Mullen PD, Ceperich S, von Sternberg K, Bolton B, Johnson K, Skarpness B, Nagaraja J; Project CHOICES Efficacy Study Group. Preventing alcohol-exposed pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Prev Med. 2007 Jan;32(1):1-10. BACKGROUND: Prenatal alcohol exposure is a leading preventable cause of birth defects and developmental disabilities in the United States. DESIGN: A randomized controlled trial of a brief motivational intervention to reduce the risk of an alcohol-exposed pregnancy (AEP) in preconceptional women by focusing on both risk drinking and ineffective contraception use. SETTING/PARTICIPANTS: A total of 830 nonpregnant women, aged 18-44 years, and currently at risk for an AEP. INTERVENTIONS: Participants were randomized to receive information plus a brief motivational intervention (n=416) or to receive information only (n=414). The brief motivational intervention consisted of four counseling sessions and one contraception consultation and services visit. MAIN OUTCOME MEASURES: Women consuming more than five drinks on any day or more than eight drinks per week on average, were considered risk drinkers; women who had intercourse without effective contraception were considered at risk of pregnancy. Reversing either or both risk conditions resulted in reduced risk of an AEP. RESULTS: Across the follow-up period, the odds ratios (ORs) of being at reduced risk for AEP were twofold greater in the intervention group: 3 months, 2.31 (95% confidence interval [CI]=1.69-3.20); 6 months, 2.15 (CI=1.52-3.06); 9 months, 2.11 (CI=1.47-3.03). Between-groups differences by time phase were 18.0%, 17.0%, and 14. 8%, respectively. CONCLUSIONS: A brief motivational intervention can reduce the risk of an AEP. Bertholet N, Daeppen JB, Wietlisbach V, Fleming M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief alcohol intervention in primary care: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2005 May 9;165(9):986-95. Review RESULTS: We examined 19 trials that included 5639 individuals. Seventeen trials reported a measure of alcohol consumption, of which 8 reported a significant effect of intervention. The adjusted intention-to-treat analysis showed a mean pooled difference of -38 g of ethanol (approximately 4 drinks) per week (95% confidence interval, -51 to -24 g/wk) in favor of the brief alcohol intervention group. Evidence of other outcome measures was inconclusive. CONCLUSION: Focusing on patients in primary care, our systematic review and meta-analysis indicated that brief alcohol intervention is effective in reducing alcohol consumption at 6 and 12 months. Chang G, McNamara TK, Orav EJ, Koby D, Lavigne A, Ludman B, Vincitorio NA, Wilkins-Haug L. Brief intervention for prenatal alcohol use: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5 Pt 1):991-8. CONCLUSION: Pregnant women with the highest levels of alcohol use reduced their drinking most after a brief intervention that included their partners. Recommendations include consistent screening for prenatal alcohol use followed by diagnostic assessment when indicated, and if confirmed by other studies, a patient-partner brief intervention for the heaviest drinkers. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J; U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004 Apr 6;140(7):557-68. Free Full Text Revisione sistematica sul counseling agli adulti per ridurre bevande alcoliche DATA SYNTHESIS: Six to 12 months after good-quality, brief, multicontact behavioral counseling interventions (those with up to 15 minutes of initial contact and at least 1 follow-up), participants reduced the average number of drinks per week by 13% to 34% more than controls did, and the proportion of participants drinking at moderate or safe levels was 10% to 19% greater compared with controls. One study reported maintenance of improved drinking patterns for 48 months. CONCLUSIONS: Behavioral counseling interventions for risky/harmful alcohol use among adult primary care patients could provide an effective component of a public health approach to reducing risky/harmful alcohol use. Future research should focus on implementation strategies to facilitate adoption of these practices into routine health care. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004 Apr 6;140(7):554-6. [No authors listed] Summaries for patients. Screening and counseling to reduce alcohol misuse: recommendations from the United States Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2004 Apr 6;140(7):I64. This statement summarizes the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendations on behavioral counseling interventions to reduce alcohol misuse in primary care patients and updates the 1996 recommendations on this topic. The complete information on which this statement is based, including evidence tables and references, is available in the accompanying article in this issue and in the systematic evidence review on this topic. The complete USPSTF recommendation statement (which includes a brief review of the supporting evidence), the accompanying journal article, and the complete systematic evidence review are available through the USPSTF Web site (http://www.preventiveservices.ahrq.gov). Manwell LB, Fleming MF, Mundt MP, Stauffacher EA, Barry KL. Treatment of problem alcohol use in women of childbearing age: results of a brief intervention trial. Alcohol Clin Exp Res. 2000 Oct;24(10):1517-24. METHODS: Project TrEAT was conducted in the offices of 64 primary care, community-based physicians from 10 Wisconsin counties. Of 5979 female patients ages 18 to 40 who were screened for problem drinking, 205 were randomized into an experimental group (n = 103) or control group (n = 102). The intervention consisted of two 15 min, physician-delivered counseling visits that included advice, education, and contracting by using a scripted workbook. A total of 174 subjects (85%) completed the 48 month follow-up procedures. RESULTS: No significant differences were found between the experimental and control groups at baseline for alcohol use, age, socioeconomic status, smoking, depression or anxiety, conduct disorder, lifetime drug use, or health care utilization. The trial found a significant treatment effect in reducing both 7 day alcohol use (p = 0.0039) and binge drinking episodes (p = 0.0021) over the 48 month follow-up period. Women in the experimental group who became pregnant during the follow-up period had the most dramatic decreases in alcohol use. A logistic regression model based on a 20% or greater reduction in drinking found an odds ratio of 1.93 (confidence interval 1.07-3.46) in the sample exposed to physician intervention. Age, smoking, depression, conduct disorder, antisocial personality disorder, and illicit drug use did not reduce drinking significantly. No significant differences were found in health care utilization and health status between groups. CONCLUSIONS: This trial provides the first direct evidence that brief intervention is associated with sustained reductions in alcohol consumption by women of childbearing age. The results have enormous implications for the U.S. health care system. Reynolds KD, Coombs DW, Lowe JB, Peterson PL, Gayoso E. Evaluation of a self-help program to reduce alcohol consumption among pregnant women. Int J Addict. 1995 Mar;30(4):427-43. This study tested a cognitive-behavioral intervention for reducing alcohol consumption among economically disadvantaged pregnant women. The intervention included a 10-minute educational session and a nine-step self-help manual. Women attending public health maternity clinics completed a screening questionnaire, a pretest questionnaire, were randomly assigned to receive the self-help intervention or usual clinic care, and completed a posttest questionnaire. A higher alcohol quit rate was observed among the intervention participants (88%) than controls (69%). The effect was strongest for "light" drinkers, African-Americans, and non-Protestants. This approach may be useful in clinics where staff time is limited. Weiner L, Morse BA, Garrido P. FAS/FAE: focusing prevention on women at risk. Int J Addict. 1989 May;24(5):385-95. Review Prevention of alcohol-related birth defects requires development of programs directed to the special needs of addicted women and their families. The nature of addiction suggests that direct interventions focused on changing individual drinking behavior have the best chance of success. International Centre on Birth Defects www.icbd.org 11 11

Bevande alcoliche Perché Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale. Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”) E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare l’uso di bevande alcoliche anche moderato. 12

Bevande alcoliche Vino, birra e liquori Liquore 330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink 125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink 30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink 1 drink in Italia equivale a 12,7 ml di alcol puro Commento Per comprendere bene quanto alcol viene assunto bevendo le varie bevande alcoliche si tenga presenta che l’unità di misura standrd è il “drink” che in Italia equivale a 12,7 ml di alcol puro. Tale quantità si assume con una lattina di birra, con bicchiere pieno di vino da 90 ml, o con 30 ml di un liquore a 43° gradi. Referenze bibliografiche Per maggiori informazioni: www.alcohol.org.nz/WhatsInAStandardDrink.aspx 13

Quantità di alcol valutate nei vari studi Consumo giornaliero moderato Consumo occasionale eccessivo Consumo giornaliero eccessivo 1-2 drink 5 drink Commento Queste sono le definizioni di consumo moderato ed eccessivo. > 4-6 drink 14

Quali avvertenze in altri paesi Nazione Definizione quantità lieve Astinenza Referenza Australia < 7/sett. o 2 soli Miglior scelta Nat Health MRC, 2009 Canada No soglia Pub Health Agency, 2007 Inghilterra 2 / sett. Royal Coll Ob&Gyn, 2006 Irlanda Modeste Dept Health, 2003 Nuova Zelanda Alcohol Adv Counc, 2005 Scozia Health Scotland, 2006 Stati Uniti Minime ACOG, 2005 Raccomandata Surgeon General, 2005

Come ridurre il rischio riproduttivo In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per l’esportazione Commento Le raccomandazioni per la gravidanza fisiologica del Regno Unito indicano che : Pregnant women should limit their alcohol intake to less than one standard drink (1.5 UK units or 12g of alcohol) per day and if possible avoid alcohol in the first 3 months of pregnancy. Women should be informed that binge drinking (defined as more than 5 standard drinks on a single occasion) may be particularly harmful during pregnancy. Riferimenti bibliografici O'Leary CM, Heuzenroeder L, Elliott EJ, Bower C. A review of policies on alcohol use during pregnancy in Australia and other English-speaking countries, 2006. Med J Aust. 2007 May 7;186(9):466-71. Free Full Text Peadon E, Fremantle E, Bower C, Elliott EJ. International survey of diagnostic services for children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders. BMC Pediatr. 2008 Apr 15;8:12. Free Full Text Elliott EJ, Payne J, Morris A, Haan E, Bower C. Fetal alcohol syndrome: a prospective national surveillance study. Arch Dis Child. 2008 Sep;93(9):732-7. ] 16

Come informare la coppia Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un bambino piccolo ? Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve. L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento). Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali. Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate “No alcol in gravidanza” Riferimento bibliografico Waterson E e Murray-Lyon IM. Preventing fetal alcohol effects: A trial of three methods of giving information in the antenatal clinic. Health Education Reseearch 1990; (1) 53-61. 17

Fumo

Fumo di sigaretta Raccomandazione Perché Corso sul Counseling Preconcezionale Pacchetto formativo completo Raccomandazione Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici. Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano. Perché Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS. Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza. Riferimenti bibliografici Liu T, Chen W. [Meta analysis of effects on maternal passive smoking during pregnancy on fetal low birth weight]. Wei Sheng Yan Jiu. 2009 Nov;38(6):677-81. Meta analysis was applied to analyze the relationship between maternal passive smoking during pregnancy and fetal low-birth-weight. Totally, 26 papers were got, including 20 cohort studies and 6 case-control studies. Maternal passive smoking was associated with an increased risk of low-birth-weight. The adjusted pooled OR was 1.60 (95% Ci = 1.25 - 2.05). CONCLUSION: Maternal passive smoking during pregnancy could increase the risk of delivering a low birth-weight baby. Middle or late pregnancy might be the sensitive period of passive smoking's effect. Whether passive smoking' s threshold effect exists or not is still not sure. Melvin CL, Dolan-Mullen P, Windsor RA, Whiteside HP Jr, Goldenberg RL. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Tob Control. 2000;9 Suppl 3:III 80-4. Free full text OBJECTIVE: To review the evidence base underlying recommended cessation counselling for pregnant women who smoke, as it applies to the steps identified in the Agency for Healthcare Research and Quality's publication, Treating tobacco use and dependence: a clinical practice guideline. DATA SOURCES: Secondary analysis of literature reviews and meta-analyses. DATA SYNTHESIS: A brief cessation counselling session of 5-15 minutes, when delivered by a trained provider with the provision of pregnancy specific, self help materials, significantly increases rates of cessation among pregnant smokers. This low intensity intervention achieves a modest but clinically significant effect on cessation rates, with an average risk ratio of 1.7 (95% confidence interval 1.3 to 2.2). There are five components of the recommended method-"ask, advise, assess, assist, and arrange". CONCLUSIONS: We recommend these evidence based procedures be adopted by all prenatal care providers. The use of this evidence based intervention is feasible in most office or clinic settings offering prenatal care and can be implemented without inhibiting other important aspects of prenatal care or disrupting patient flow. If implemented widely, this approach has the potential to achieve an important reduction in a number of adverse maternal, infant, and pregnancy outcomes and to reduce associated, excess health care costs. Rosenthal AC, Melvin CL, Barker DC. Treatment of tobacco use in preconception care. Matern Child Health J. 2006 Sep;10(5 Suppl):S147-8. Review. No abstract available. Free full text International Centre on Birth Defects www.icbd.org 19 19

Revisione sistematica British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk Effetti sulla riproduzione Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa Evidenza sufficiente Salute femminile Infarto (con pillola) Ictus (con pillola); insuccesso pillola; dismenorrea. Salute maschile Impotenza Fertilità femminile Infertilità primaria e secondaria. Ridotta risposta ai trattamenti per fertilità Fertilità maschile Danni agli spermatozoi Ridotta qualità dello sperma Altri effetti Menopausa precoce Anomalie pre-cancerose della cervice uterina Nelle donne forme corporee maschili Menopausa più sintomatica Commento In questa diapositiva e nella prossima vengono riassunti gli effetti sulla riproduzione umana del fumo di sigarette. The impact of smoking on sexual, reproductive and child health board of Science and Education and Tobacco Control Resource Centre February 2004 http://www.bma.org.uk/images/smoking_tcm41-21289.pdf 20

Effetti sulla riproduzione Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk Effetti sulla riproduzione Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa Evidenza sufficiente Gravidanza Patologie della placenta Rottura prematura delle membrane Prematurità Restrizione crescita intrauterina Mortalità peri-natale Aborti spontanei Gravidanza ectopica Salute feto-neonatale Labio-palatoschisi Malformazioni Allattamento Difficoltà e minore durata Salute infantile (pre e post natale) Morte improvvisa (SIDS) Otite media cronica Malattie respiratorie Asma Crisi di asma ++ Problemi comportamentali Alterazioni dell’accrescimento e dello sviluppo 21

Effetto del fumo sul peso neonatale e sulla nascita prematura In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr. inferiore a quello di donne non fumatrici. Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso. Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media pari a 3,0. Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino. British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk 22

Dimensione dei rischi associati al fumo in gravidanza Esito Rischio relativo Ref. Aborto 1.24 (1.19-1.30) Di Franza e Lew, 1995 Placenta previa 1.58 (1.04-2.12) Castles, 1999 Abruptio placentae 1.62 (1.46-1.77) Gravidanza ectopica 1.77 (1.31-2.22) Rottura membrane 1.70 (1.18-2.25) Pre-eclampsia 0.51 (0.37-0.63) Parto prematuro 1.27 (1.21-1.33) Shah, 2000 Basso peso neonatale 1.82 (1.67-1.97) Mortalità perinatale 1.26 (1.19-1.34) SIDS 2.08 (1.83-2.38) Anderson, 1997 Riferimenti bibliografici Shah NR, Bracken MB A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery.. Am J Obstet Gynecol. 2000 Feb;182(2):465-72. Castles A, Adams EK, Melvin CL, Kelsch C, Boulton ML. Effects of smoking during pregnancy. Five meta-analyses. Am J Prev Med. 1999 Apr;16(3):208-15. Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant death syndrome: review of the epidemiological evidence. Thorax. 1997 Nov;52(11):1003-9. DiFranza JR, Lew RA. Effect of maternal cigarette smoking on pregnancy complications and sudden infant death syndrome. J Fam Pract. 1995 Apr;40(4):385-94. 23

Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi 14 studi 1.22 Palatoschisi, totale 7 studi Palatoschisi non isolate 0.97 12 studi Palatoschisi isolate 1.31 15 studi 1.34 Labio-palatoschisi, totale 12 studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate Labio-palatoschisi non isolate 7 studi 1.38 Riferimenti bibliografici Little J, Cardy A, Munger RG. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bull World Health Organ. 2004 Mar;82(3):213-8. Free full text 0.75 1.00 1.25 1.50 24

Raccomandazioni Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i benefici se si smette prima del concepimento (1) Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1) Sono risultati efficaci (1) : consigli forniti dal medico, sessioni di gruppo, terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto). Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2) (1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B] (1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B] 25

Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare “in gravidanza” Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT) Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%) Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%) Riferimento bibliografico Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C, Oakley K.: Interventions for promoting smoking cesssation during pregnancy. Cochrane Database Issue 2, 2004 Commento Mancano studi relativi agli interventi per aiutare la donna a smettere di fumare prima della gravidanza. E’ ragionevole ipotizzare che il buon successo degli interventi in gravidanza possano essere replicati in vista della gravidanza. 26

Che cosa dire alla coppia Riferimenti bibliografici http://www.ministerosalute.it/dettaglio/pdPrimoPiano.jsp?id=77&sub=0&lang=it Orlandini D, Pettenò, Frascone F. Fumo come aiutare i pazienti a smettere di fumare. Guida Pratica per il MMG. Azienda Ulss 12 Veneziana. http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vita+e+salute/Tabacco/Eventi/Corso+di+formazione+Mamme+libere+dal+fumo.htm Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo 27

Sostanze stupefacenti

Sostanze stupefacenti Raccomandazione Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati all’uso di sostanze stupefacenti Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere Perché La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è elevata, soprattutto tra i giovani L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione

Rischi associati a sostanze stupefacenti Sostanza Rischi principali Cannabinoidi - marijuana, hashish Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale, prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di attenzione, depressione). Cocaina Subfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi comportamentali. Amfetamine Effetti simili alla cocaina (meno gravi), per l’azione vasocostrittice. Narcotici – morfina, oppio, eroina Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da astinenza neonatale. Siliquini R, Faggiano F, Geninatti S, Versino E, Mitola B, Ippolito R. Patterns of drug use among young men in Piedmont (Italy). Drug Alcohol Depend. 2001 Nov 1;64(3):329-35. Campione di 3.274 ragazzi di 18 anni, Piemonte. 36,6% ha usato almeno una volta una sostanza stupefacente (4,6%, ecstasy). Riferimenti bibliografici Pavarin RM. Substance use and related problems: a study on the abuse of recreational and not recreational drugs in Northern Italy. Ann Ist Super Sanita. 2006;42(4):477-84. Free Full Text Indagine su 2015 ragazze nel corso di eventi musicali o raves. Percentuali di uso almeno una volta: marijuana = 66%, hashish = 56%, cocaina 28%, ecstasy = 17%; amfetamine = 15%; LSD = 14% Cannabis Huizink AC, Mulder EJ. Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30(1):24-41. Goldschmidt L, Richardson GA, Willford J, Day NL. Prenatal marijuana exposure and intelligence test performance at age 6. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Mar;47(3):254-63. Riferimenti bibliografici Cocaina Lumeng JC, Cabral HJ, Gannon K, Heeren T, Frank DA. Pre-natal exposures to cocaine and alcohol and physical growth patterns to age 8 years. Neurotoxicol Teratol. 2007 Jul-Aug;29(4):446-57. FFT Morrow CE, Vogel AL, Anthony JC, Ofir AY, Dausa AT, Bandstra ES. Expressive and receptive language functioning in preschool children with prenatal cocaine exposure. J Pediatr Psychol. 2004 Oct;29(7):543-54. FFT Frank DA, Jacobs RR, Beeghly M, Augustyn M, Bellinger D, Cabral H, Heeren T. Level of prenatal cocaine exposure and scores on the Bayley Scales of Infant Development: modifying effects of caregiver, early intervention, and birth weight. Pediatrics. 2002 Dec;110(6):1143-52. FFT Bandstra ES, Morrow CE, Vogel AL, Fifer RC, Ofir AY, Dausa AT, Xue L, Anthony JC. Longitudinal influence of prenatal cocaine exposure on child language functioning. Neurotoxicol Teratol. 2002 May-Jun;24(3):297-308. Frank DA, Augustyn M, Knight WG, Pell T, Zuckerman B. Growth, development, and behavior in early childhood following prenatal cocaine exposure: a systematic review. JAMA. 2001 Mar 28;285(12):1613-25. FFT Bandstra ES, Morrow CE, Anthony JC, Churchill SS, Chitwood DC, Steele BW, Ofir AY, Xue L. Intrauterine growth of full-term infants: impact of prenatal cocaine exposure. Pediatrics. 2001 Dec;108(6):1309-19. FFT Held JR, Riggs ML, Dorman C. The effect of prenatal cocaine exposure on neurobehavioral outcome: a meta-analysis. Neurotoxicol Teratol. 1999 Nov-Dec;21(6):619-25 Bracken MB, Eskenazi B, Sachse K, McSharry JE, Hellenbrand K, Leo-Summers L. Association of cocaine use with sperm concentration, motility, and morphology. Fertil Steril. 1990 Feb;53(2):315-22. Riferimenti bibliografici amfetamine Smith LM, LaGasse LL, Derauf C, Grant P, Shah R, Arria A, Huestis M, Haning W, Strauss A, Della Grotta S, Liu J, Lester BM. The infant development, environment, and lifestyle study: effects of prenatal methamphetamine exposure, polydrug exposure, and poverty on intrauterine growth. Pediatrics. 2006 Sep;118(3):1149-56. 30