ANALISI DELLA REVISIONE COCHRANE IN MERITO ALLA DETEZIONE E ALLO STUDIO DELLE EMORRAGIE CEREBRALI CAUSATE DA MALFORMAZIONI VASCOLARI INTRACRANICHE C. Pellegrino Neuroradiologia – Ospedale di Circolo di Varese Fondazione Macchi

Come procederemo Breve analisi della revisione. Inquadramento diagnostico delle emorragie cerebrali. Che indagini abbiamo a disposizione per lo studio delle emorragie cerebrali. La diagnosi dell’emorragia non basta La diagnosi della causa dell’emorragia non basta. Quindi? Vedremo.

In che senso l’emorragia cerebrale è una questione clinica? Ictus emorragico 10-15% Letalità a un mese è del 40%. Una volta che la TC di base ci fa vedere l’emorragia, l’attenzione si sposta sulle cause del sanguinamento. Ci sono emorragie che esulano da una qualsiasi causa strutturale. Ma emorragia cerebrale che significa?

Quali sono le malformazioni vascolari intracraniche che prende in considerazione la revisione Cochrane? MAV FAVD Aneurismi Queste sono tre entità completamente diverse per eziopatogenesi, per fisiopatologia, per comportamento emodinamico, per rischio di sanguinamento, per capacità di detezione delle metodiche diagnostiche, per tipologia di trattamento endovascolare o chirurgico.

Che obiettivo si pone lo studio? Valutare l’accuratezza diagnostica dell’Angio-TC e dell’Angio-RM rispetto all’Angiografia per la detezione di malformazioni vascolari intracraniche causa di emorragia. 11 studi (927 pazienti) confrontabili: 8 studi confronto Angio-TC vs Angiografia 3 studi confronto Angio-RM vs Angiografia

Ci sono delle fonti di eterogeneità Non è proprio tutto ok… Ci sono delle fonti di eterogeneità Età Volume dell’emorragia Timing Tecnica CTA e MRA Volume di tessuto cerebrale esaminato Modalità di esecuzione dell’angiografia 3D Esperienza dei radiologi

Risultati statistici dello studio

Risultati

Quindi se abbiamo un sanguinamento intracranico quali armi diagnostiche abbiamo? TC CTA e MRA Angiografia

C’è una superiorità in termini di detezione tra la CTA e la MRA? Gli autori ritengono di no, dipende anche dalla possibilità del paziente a sottoporsi all’una o all’altra metodica. La tempistica tra l’emorragia e l’indagine diagnostica può influire sull’accuratezza degli esami. L’identificazione precoce della malformazione vascolare intracranica può migliorare l’outcome se il trattamento avviene con la finalità di prevenire la recidiva di emorragia. A tale scopo Angio-RM e Angio-TC possono essere utili per iniziare il percorso diagnostico. Angiografia.

Quindi quali sono le conclusioni della revisione? CTA e MRA appaiono equivalenti rispetto all’Angiografia per la diagnosi di malformazioni vascolari intracraniche. La tempistica esercita grande influenza sulle stime dell’accuratezza diagnostica: l’emorragia potrebbe non permettere di evidenziarne la causa se l’esame viene eseguito troppo presto (quasi la metà degli studi non riportano il tempo tra l’inizio dei sintomi e la CTA!). Non si può stabilire la tempistica ottimale per migliorare l’accuratezza diagnostica. CTA e MRA hanno un’ “applicabilità clinica” maggiore rispetto all’Angiografia. Attenzione!

Innanzitutto lo studio ha dei limiti Pochi studi Qualità dei risultati Variabilità della metodologia Segnalazioni incomplete sulle caratteristiche della lesione e dei pazienti. Questi problemi sono comuni negli studi che si occupano di accuratezza di un test diagnostico e tendono a causare sovrastima del test diagnostico.

Quindi? Emorragia cerebrale: intraparenchimale, subaracnoidea, subdurale, epidurale, intraventricolare. Causa? Partiremo con Angio-TC e Angio-RM se la sede non è tipica, se la clinica ci dà ragione di proseguire il processo diagnostico. E’ sufficiente? Probabilmente no

Acquisizione 3D

In quest’ultimo caso non si è verificato sanguinamento…

Alla fine… Il punto non è solo determinare la causa di un’emorragia intracranica ma CAPIRLA. Perché? Capirla se decidiamo di sotoporre il paziente ad un trattamento, se il paziente ha davanti a sé una prospettiva terapeutica volta a risolvere la causa dell’emorragia e la sua condizione clinica. Capire cosa? Le caratteristiche di un aneurisma cerebrale, l’angioarchitettura di una MAV, il punto di fistola di una FAVD. E per ciascuna di queste tre patologie, non solo… CTA o MRA non sono sufficienti se il paziente necessita di un trattamento. L’obiettivo è scegliere quello che ci è più utile per fare il meglio per il paziente, in termini di offerta diagnostica, di efficacia e sicurezza per il trattamento terapeutico. …Grazie