Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche Alberto Matteelli Clinica di Malattie infettive e tropicali Spedali civili di Brescia Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008

Italia (1955-2005) Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100.000 Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT) max 1983: 6,29 min 1999: 0,56 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2004

Described Outbreaks of primary & secondary syphilis in European countries (2000-2002) Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13:370-372 Oslo Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184-186 Higgins SP Lancet 2000 355: 1466 Manchester Amsterdam Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2-4 Cook PA, 2001; 4: 253-8 Londra Poulton M, SexTran Dis 2001 Brighton Dupin N AIDS 2001; 6:814-815 Parigi Ljubljana Sofia Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12:819-22

Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999-2005) Lombardia Lazio n. casi Totali per anno 321 351 451 793 1084 1345 1403

Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi. Sistema Sorveglianza MST-ISS Rete 2000 (12 centri, 77.662 casi segnalati dal 1991 al 2005) Uretriti Sifilide latente Gonorrea Infezione Clamidia Infezione Trichomonas Sifilide IeII * * dati incompleti

Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità (Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004) casi Omosessuali Eterosessuali

Infectious syphilis in high income countries ….. Syphilis in Western Europe and USA is characterised by low level endemicity with concentration among population subgroups with high rate of partner change, poor access to halth services, social marginalisation, or low socio-economic status. Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244

Prevalenza ed incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Brescia Popolazione: 1905 soggetti Tempo di analisi: gennaio 2001-luglio 2007 Prevalenza della sifilide nella coorte: 18,6% (238/1280 soggetti). Incidenza di sifilide nella coorte: 43,8 casi/1000 persone/anno Matteelli A. et al. ECCMID 2008

(Italia vs altri Paesi) 0.7 0.3 – 1.4 0.368 Trasmissione Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un incremento del rischio di sieroconversione per sifilide Parametro OR IC (95%) p Sesso (M) 5.2 1.8 – 14.8 0.001 Età (≥35 vs <35) 0.9 0.5 – 1.7 0.822 Nazionalità (Italia vs altri Paesi) 0.7 0.3 – 1.4 0.368 Trasmissione (sessuale vs altre) 2.8 1.2 – 6.7 0.020 (omo-bisex vs altre) 6.2 3.3 - 11.7 <0.005 Matteelli A. et al. ECCMID 2008

Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di sieroconversione per sifilide La modalità di trasmissione omo-bisessuale è risultata indipendentemente associata al rischio di sieroconversione per sifilide (HR 4.4, IC 95% 2.3 - 8.3, p< 0,005). Matteelli A. et al. ECCMID 2008

Incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Coorte ICONA Popolazione: 1744 soggetti Tempo di analisi: 1997- 2006 Incidenza di sifilide nella coorte: 23,4 casi/1000 persone/anno Incremento dell’incidenza negli anni: 11,3 casi/1000 persone/anno nel 1997 21,3 casi/1000 persone/anno nel 1998-2000 27,2 casi/1000 persone/anno dal 2000- 2006 Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46

tibia a “lama di sciabola” Sifilide terziaria 5-10 anni dopo l’infezione primaria Manifestazioni superficiali cutaneo mucose: gomme nodulari ossee e articolari tibia a “lama di sciabola” cardio aortiche aneurisma aortico, aortite paralisi generalizzata tabe meningite cronica encefalite neurologiche

Sifilide oftalmica Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il danno vasculitico Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs1%) rispetto all’era pre-HIV Il danno oculare non si correla alla conta dei CD4 : la ricostituzione del s.immunitario non è protettiva come per il CMV Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale ma non la gravità del danno oculare Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e spesso atipico (bilaterale) L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006;119:448.

Neurosifilide: spettro clinico Scheld WM, 2002

Diagnosi sierologica di sifilide Test treponemici: certezza dell’infezione Test non treponemici: stato di attività dell’infezione

Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide HIV+ con diagnosi di lue Segni/sintomi di interessamento del SNC Stadio sifilide no si rachicentesi Primaria/secondaria/latente precoce Tardiva/di durata indeterminata Titolo RPR rachicentesi CD4+ ≥1:32 < 1:32 rachicentesi ≥350 <350 No rachicentesi rachicentesi

Coinfezione e contagiosità La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV: ulcere come porte d’ingresso La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale considerato safe-sex La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature) *Sadig ST. The effects of early syphilis on CD4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005;81:213-6

CONCLUSIONI La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi HIV positivi Un intervento sulla microepidemia richiede: Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti HIV positivi Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV rispeto al sieronegativo L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con infezione d HIV e sifilide è dibattuta