Ospedale di Cattinara - Trieste Istituto di Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. Liguori Esofagite eosinofila complicata da dissezione del cilindro mucoso esofageo

CASO CLINICO C.V. M 32 ANNI A.P.R.: Il p. riferisce una storia di atopia che si accompagnava spesso a disfagia a risoluzione spontanea A.P.P.: da alcuni giorni disfagia ai solidi culminata con episodio di blocco alimentare alto per il quale viene sottoposto ad EGDS (17/07/2006)

CASO CLINICO Sottoposto ad EGDS: “ Esofago totalmente disepitelizzato da 19 cm dall’arcata dentaria a valle........” Subito dopo l’esame endoscopico il paziente avverte un dolore intenso retrosternale con sviluppo di enfisema del collo e parte alta del torace.

INTERVENTO CHIRURGICO

Decorso post-operatorio: sintesi Torna dalla rianimazione in II GPO. Rx Transito di controllo in X GPO EGDS di controllo 16/08/06 Attualmente in ottima salute, si alimenta normalmente

ESOFAGITE EOSINOFILA – TRANSITO X GPO

Esame istologico Descrizione macroscopica. Trancia di resezione esofagea caratterizzata da gravissima distruzione della mucosa e sottomucosa per circa cm 5,5 sino alla messa a nudo della muscolare. Per circa 4 cm anche la muscolare risulta erosa, distrofica ed appiattita. Descrizione microscopica/Diagnosi. La sottomucosa e la tonaca propria presentano un infiltrato flogistico nel quale predominano i granulociti eosinofili. Per vasti tratti l'esofago appare disepitelizzato con presenza di fenomeni di necrosi ed alterazioni infiammatorie e necrotiche anche della tonaca muscolare esterna. Congestione e flogosi interessano pure la tonaca muscolare interna e l'avventizia.

EE, x 2.5. Vasto, confluente processo infiammatorio ad impronta linfocitaria ed eosinofilo-plasmacellulare che coinvolge la globalità del piano mucoso estendendosi anche al piano muscolare. Scollamento meta-flogistico della sottomucosa dal piano subepiteliale superficiale.

EE, x 5.0. Maggior ingrandimento del punto di scollamento parietale.fittissimo infiltrato infiammatorio della sottomucosa, edema, ipercongestione e polifocaliinfarcimenti emorragici

ESOFAGITE EOSINOFILA Flogosi eosinofila isolata dell’esofago Risposta allergica ad antigeni alimentari non mediata da IgE Processo allergico multifasico (meccanismo simile a dermatite atopica o asma allergico) Responsabile di stenosi esofagee e alterazioni della motilità che provocano disfagia Curr Opin Gastroenterol. 2006 Jul;22(4):429-32. Eosinophilic esophagitis. Katzka DA. Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

ESOFAGITE EOSINOFILA Maschi giovani con storia di allergie Latte, uova, noci, carne, frumento, pesce, frutti di mare, mais, soia sono gli alimenti implicati più di frequente

Eosinofilia periferica (30.8%) ESOFAGITE EOSINOFILA PRESENTAZIONE CLINICA disfagia (93%) food impaction (62%) pirosi (23.6%) Storia di allergie (51.6%) Eosinofilia periferica (30.8%) Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;18(2):211-7.  Links Eosinophilic esophagitis in adults: a systematic review.Sgouros SN, Bergele C, Mantides A. Department of Gastroenterology, Athens Naval and Veterans Hospital, Athens, Greece.

ESOFAGITE EOSINOFILA - DIAGNOSTICA STRUMENTALE EGDS con biopsia (a rischio di perforazione) La manometria esofagea evidenzia un disordine di motilità solo nel 40% dei casi. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 Nov;1(6):433-7. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: "feline" esophagus and perforation risk. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, Bruninga K, Losurdo J, Keshavarzian A. Section of Gastroenterology and Nutrition, Department of Internal Medicine, Rush University, Rush Presbyterian St. Luke's Medical Center, Chicago, IL 60612-3824, USA.

ESOFAGITE EOSINOFILA DIANOSTICA STRUMENTALE – EGDS Fragilità mucosa/edema 59.3% anelli 49.2% stenosi 39.7% essudati puntiformi biancastri 15.7% esofago di piccolo calibro 5.3% Rilievo normale 8.8% Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;18(2):211-7.  Links Eosinophilic esophagitis in adults: a systematic review.Sgouros SN, Bergele C, Mantides A. Department of Gastroenterology, Athens Naval and Veterans Hospital, Athens, Greece.

ESOFAGITE EOSINOFILA - TERAPIA Diete ad eliminazione (scarsa compliance del paziente) Terapia medica: corticosteroidi, sodio cromoglicato, inibitori dei leucotrieni, anticorpi monoclonali anti-interleuchina-5 “The administration of corticosteroids resulted in symptomatic improvement in more than 95% of cases” Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;18(2):211-7.  Links Eosinophilic esophagitis in adults: a systematic review.Sgouros SN, Bergele C, Mantides A. Department of Gastroenterology, Athens Naval and Veterans Hospital, Athens, Greece. Dilatazione endoscopica a rischio di complicanze, in casi non responsivi a terapia medica

ESOFAGITE EOSINOFILA - PERFORAZIONE Ann Thorac Surg. 1996 Dec;62(6):1854-6. Esophageal rupture in a patient with idiopathic eosinophilic esophagitis. Riou PJ, Nicholson AG ,Pastorino U. Department of Thoracic Surgery, Royal Brompton Hospital, London, United Kingdom. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003 Nov;1(6):433-7. Links Endoscopy in eosinophilic esophagitis: "feline" esophagus and perforation risk. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, Bruninga K, Losurdo J, Keshavarzian A. Section of Gastroenterology and Nutrition, Department of Internal Medicine, Rush University, Rush Presbyterian St. Luke's Medical Center, Chicago, IL 60612-3824, USA.

CONCLUSIONI Considerare la EE nella diagnostica differenziale delle disfagie acute (soprattutto se storia clinica suggestiva) Eseguire EGDS con cautela Se indicazione chirurgica valutare complessivamente l’esofago per selezionare l’intervento appropriato