INTERESSE COMUNE PER I TRAUMI DEL TORACE TRAUMI TORACICI LA FORMAZIONE DEL CHIRURGO Prof. Francesco Sartori Chirurgia Toracica Università degli Studi di Padova MESTRE 7 NOVEMBRE 2009

IL TRAUMA TORACICO EPIDEMIOLOGIA E’ presente nel 60% dei politraumi E’ causa del 20-25% dei decessi per trauma

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 1) LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DELLA LESIONE

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 2) LA GRAVITA’ DEL DANNO PARIETALE NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DEL DANNO SOTTOSTANTE

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 3) LA SITUAZIONE CLINICA PIU’ DRAMMATICA PUO’ ESSERE RISOLTA CON UN GESTO SEMPLICE ALLA PORTATA DI TUTTTI

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 4) LA GRAVITA’ CLINICA PUO’ ESSERE DI COMPARSA TARDIVA

I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTEN 5) L’INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA E’ ECCEZIONALE

VALUTAZIONE PRIMARIA EVIDENZIARE I GESTI CHE SALVANO LA VITA DEFINIRE I CASI NEI QUALI IL CHIRURGO GENERALE DEVE PASSARE LA MANO ALLO SPECIALISTA

CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO IMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICO ROTTURA AORTICA E GROSSI VASI GRAVI LACERAZIONI TRACHEOBRONCHIALI GRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACE E’ TUTTO CONTRO UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE DI QUALITA’: ESECUZIONE AL LETTO DEL MALATO APPARECCHIO PORTATILE QUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALE SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI TRATTENERE IL RESPIRO ENFISEMA SOTTOCUTANEO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACE COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE APPARATO SCHELETRICO DIAFRAMMA STATO DEL PARENCHIMA PRESENZA DI PNEUMOTORACE O EMOTORACE OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE AORTICO)

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATE Falso allargamento mediastinico

TRAUMI TORACICI Traumi aperti Traumi chiusi 70-80% dei politraumatismi Ferite di guerra 20% Aggressioni Tentato suicidio Traumi aperti Traumi chiusi 70-80% dei politraumatismi Incidenti stradali 70% Incidenti sul lavoro

TRAUMI TORACICI CHIRURGO RIANIMATORE RADIOLOGO

Trauma toracico Priorità VALUTAZIONE PRIMARIA (ATLS) A : Airway B : Breathing C : Circulation

Mantenere la funzione ventilatoria I PRIMI GESTI Mantenere la funzione ventilatoria Controllo delle vie aeree superiori: corpi estranei denti fratture rovesciamento della lingua Cannula oro-tracheale

Mantenere la funzione ventilatoria I PRIMI GESTI Mantenere la funzione ventilatoria Puntura esplorativa della cavità pleurica Drenaggio Tracheotomia Intubazione Trasformare un trauma aperto in trauma chiuso

Criteri d’intubazione Trauma toracico Valutazione clinica Criteri d’intubazione Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min PA < 100mmHg PaO2 < 60mmHg PaCO2 > 45mmHg pH < 7,2 Lesioni neurologiche o addominali associate

Criteri per esecuzione tracheostomia Trauma toracico Valutazione clinica Criteri per esecuzione tracheostomia Impossibilità di intubazione per via orale o nasale Riduzione dello spazio morto per esclusione della via aerea superiore Esecuzione di toilette per secrezioni bronchiali

Difficoltà della tracheostomia in urgenza Trauma toracico Valutazione clinica Difficoltà della tracheostomia in urgenza Paziente agitato Deviazione tracheale Enfisema sottocutaneo Collo corto Paziente obeso

Mantenere l’emodinamica I PRIMI GESTI Mantenere l’emodinamica Per emorragie severe: via vena giugulare interna via vena succlavia via vena femorale Per tamponamento: Puntura pericardica

Pericardiocentesi Tecnica

Il pneumotorace post-traumatico va SEMPRE drenato!! Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertende E’ spesso associato ad emotorace Quando è necessaria la ventilazione meccanica

EMOTORACE Modesto (obliterazione seno costo-frenico) Moderato (senza compromissione stato clinico) Importante Massivo Coagulato OSSERVAZIONE TORACENTESI DRENAGGIO OSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA TORACOTOMIA VATS EV. TORACOTOMIA

DRENAGGIO PLEURICO Necessario nell’ 80 % dei traumi toracici Dopo radiografia del torace Dopo semplice puntura esplorativa II spazio sull’emiclaveare IV – V spazio sull’ascell. anteriore N.B.: Osservazione del drenaggio e valutazione su quando rimuoverlo!

TORACOTOMIA DI EMERGENZA VIE D’ACCESSO: Toracotomia antero-laterale Sternotomia (rottura aortica)

VOLET TORACICO CLINICA: respiro paradosso RX TORACE: ? TAC: Ispezione e palpazione definisce il tipo di volet lesioni associate (contusione polmonare)

FRATTURE COSTALI ANTERIORI BILATERALI: RX NON DIAGNOSTICA VOLET TORACICO FRATTURE COSTALI ANTERIORI BILATERALI: RX NON DIAGNOSTICA

Volet laterale con lacerazione parenchimale

VOLET TORACICO TRATTAMENTO MEDICO Trattamento antalgico Infiltrazioni Peridurale Trattamento antalgico Ventilazione assistita Tratta l’insufficienza respiratoria Induce una stabilizzazione pneumatica interna

Interventi di osteosintesi Rapporti chirurgo - rianimatore TRATTAMENTO CHIRURGICO Interventi di osteosintesi Rapporti chirurgo - rianimatore Osteosintesi di passaggio Osteosintesi con TAC negativa per contusioni Osteosintesi nelle grandi deformazioni parietali N.B. Entro 5 giorni dal trauma!

LESIONI PARENCHIMALI Contusione polmonare compare immediatamente alla TAC alla radiografia del torace dopo 16-18 ore Terapia bilancio idrico negativo terapia antibiotica PEEP se necessaria ventilazione assistita

LESIONI PARENCHIMALI CONTUSIONE POLMONARE EMATOMA PNEUMATOCELE

SOSPETTA LESIONE TRACHEO-BRONCHIALE Emottisi Enfisema cervico-mediastinico Pneumotorace - emotorace SOSPETTA LESIONE TRACHEO-BRONCHIALE

Quadro TAC di sospetta rottura tracheale: deformità del contorno della trachea, enfisema mediastinico e sottocutaneo, contusione polmonare sinistra

TERAPIA CHIRURGICA Drenaggio pleurico Tracheobroncoscopia Intubazione (tracheale o selettiva)