SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA “INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER IL TRAUMA DEL TORACE” INCISIONI TORACICHE PER TRAUMA G. Di Falco 3^ Div. Chirurgica Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Toracica Mestre, 7 novembre 2009

10% DEI TRAUMI TORACICI CHIUSI RICHIEDONO TERAPIA CHIRURGICA DECESSI PER TRAUMA CHIUSO (soprattutto trauma della strada) 24% trauma toracico da solo 50% trauma toracico associato ad altra causa RICOVERI PER TRAUMA TORACICO CHIUSO: - 8% dei ricoveri per trauma University of Washington – Seattle 2004

INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA TORACOTOMIA IMMEDIATA NEL TRAUMA TORACICO 1 1 TORACOTOMIA IMMEDIATA (minaccia di vita) Emergenze cardiovascolari Rotture tracheo-bronchiali Ferite con emotorace / pneumotorace - Rotture esofagee

2 2 TORACOTOMIA PRECOCE (entro 48 / 72 ore) INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA NEL TRAUMA TORACICO 2 2 TORACOTOMIA PRECOCE (entro 48 / 72 ore) Progressivo aggravamento nonostante la rianimazione respiratoria e circolatoria

INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA TORACOTOMIA DIFFERITA NEL TRAUMA TORACICO 3 3 TORACOTOMIA DIFFERITA (riparazione di lesioni stabilizzate ma non risolvibili spontaneamente) - Voluminosi ematomi Lesioni polmonari con pnx non risolto Ernie diaframmatiche Chilotorace Emorragie da rotture vascolari tardive

TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE La via di accesso più comune in urgenza Lungo il solco sottomammario eventuale estensione verticale lungo lo sterno

TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE A SINISTRA accesso ad atrio e ventricolo sinistro aorta ascendente prossimale e discendente distale ilo polmonare sinistro diaframma

TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE INCISIONI TORACOTOMIA ANTERO-LATERALE A DESTRA accesso all’ilo polmonare destro

STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE accesso a cuore ili polmonari aorta ascendente -> arco origine dei grossi vasi

INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE eventuale estensione cervicale o sovraclaveare per esporre i vasi cervicali e/o succlavi

INCISIONI STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE Ulteriore estensione verso il solco delto-pettorale per esporre il passaggio succlavia-ascellare (sezione del muscolo s.c.m. dalla clavicola e del muscolo scaleno anteriore dalla 1^ costa) N.B. evitare il n. frenico ed il plesso brachiale

INCISIONI CLAMSHELL INCISION

INCISIONI CLAMSHELL INCISION Toracotomia bilaterale e sternotomia trasversale in 4° spazio intercostale Stessi vantaggi / indicazioni della sternotomia con migliore esposizione della cavità toracica postero-laterale Accesso a carena tracheale e tronco dell’arteria polmonare destra attraverso il pericardio fra aorta ascendente e vena cava superiore

INCISIONI CLAMSHELL INCISION Pazienti con difficoltà ad escludere un polmone Necessità di esporre sia l’arco aortico che l’aorta discendente Trauma bilaterale

TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE INCISIONI TORACOTOMIA POSTERO-LATERALE (di solito con risparmio del muscolo gran dentato ed in 5° spazio i.c.) 4° spazio a sinistra -> aorta discendente 4° spazio a destra -> trachea 7° / 8° spazio a sinistra -> esofago distale ESPOSIZIONE MIGLIORE………… ma non superabile la linea mediana non associabile un accesso all’addome

PRECAUZIONI PER LA CHIUSURA Accurato accostamento dello sterno Evitare eccessivo avvicinamento delle coste Praticare fori costali per il passaggio del filo di sutura

VIDEOTORACOSCOPIA Solo se paziente emodinamicamente stabile N.B. quasi sempre associata ad una minitoracotomia “di servizio” Trattamento di emotorace Diagnosi di lesione diaframmatica Perdita di aria persistente Diagnosi / trattamento di chilotorace