Radioterapia dopo polipectomia endoscopica o chirurgia dei polipi cancerizzati del retto: si o no ? Dr Tino Ceschia SOC Radioterapia Oncologica Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia Udine

Considerazioni Generali Attualmente è accertato il concetto che un discreto numero di carcinomi del colon retto derivi dall’evoluzione di adenomi degenerati. L’incidenza del carcinoma in stato precoce del retto è molto bassa Al momento della diagnosi solo il 3-5% sono : Piccoli Esofitici Adenocarcinomi di grado 1 Sono confinati alla sottomucosa

Caratteristiche Istologiche I polipi maligni quando la componente neoplastica invade la muscolaris mucosae e arriva alla sottomucosa sono considerati carcinomi infiltranti in stadio iniziale con potenzialità metastatiche Sono caratteristiche istologiche favorevoli: Grado 1 Assenza di invasione linfatica Margini di resezione liberi Dimensioni inferiori a 3 cm

Polyp Guideline : Diagnosis, treatment and Surveillance for Patients with Colorectal Polyps Guidelines for clinical practice are intended to suggest preferable approaches to particular medical problems, as established by interpretation and collation of scientifically valid research derived from extensive review of the published literature. When data are not available that will withstand objective scrutiny, a recommendation may be made based on a consensus of experts. Guidelines are intended to apply to the clinical situation for all physicians without regard to specialty. Guidelines are intended to be flexible, not necessarily indicating the only acceptable approach, and should be distinguished from standards of care that are inflexible and rarely violated. Given the wide range of choices in any health care problem, the physician should select the course best suited to the individual patient and the clinical situation presented. The American journal of Gastroenterology 2000

Linee Guida La polipectomia può essere considerato un trattamento oncologicamente corretto nel caso di un polipo con carcinoma invasivo a prognosi favorevole L’escissione locale deve essere riservata a tumori T1, diametro inferiori a 3 cm, non ulcerati, G1 - G2 e può essere estesa in casi selezionati ai T2 La radioterapia post operatoria non è indicata dopo escissione locale delle neoplasia in presenza di caratteristiche istologiche favorevoli

Linee Guida

Linee Guida

Linee Guida La radioterapia post operatoria può essere indicata dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con Tumore T2 a margini negativo o in pazienti selezionati che presentano caratteristiche istologiche favorevoli Grado nucleare ≤ 2 frammentazione dello specimen le cui caratteristiche istologiche non possono essere ben definite dall’anatomopatologo

Linee Guida La radioterapia post operatoria può essere indicata dopo escissione locale delle neoplasia in pazienti con Tumore T2 poiché circa il 25% di questi manifesta una ripresa di malattia dopo trattamento conservativo di asportazione locale Il rischio è sostanzialmente ridotto se il trattamento chirurgico locale e associato alla radioterapia, mediante radioterapia a fasci esterni o mediante radioterapia andocavitaria

Trattamento radioterapico Il trattamento radioterapico può essere utilizzato come trattamento combinato alla chirurgia o come trattamento conservativo alternativo alla chirurgia radicale del cancro del retto Trattamento locale transanale con microchirurgia endoscopica TEM Radioterapia esterna EBRT o Endocavitaria

Approccio radioterapico Radiochemioterapia preoperatoria Radiochemioterapia postoperatoria Radioterapia endocavitaria Radioterapia per contatto Brachiterapia endocavitaria

Approccio radioterapico Involved field Extended field

Approccio radioterapico

BEV di simulazione

BEV di simulazione

tecnica di trattamento MultiLeaf Collimator Conformazionale 3 o 4 Campi

tecnica di trattamento

Trattamento radioterapico Selezione dei pazienti che possono essere avviati al trattamento radio-chemioterapico Pazienti che presentano fattori di rischio per metastasi linfonodali Accurata stadiazione delle lesioni linfonodali presenti mediante UES Accurata stadiazione della lesione rettale mediante diagnostica

Radiochemioterapia : razionali Non esistono lavori randomizzati di confronto fra chirurgia vs chirurgia + chemioradioterapia L’uso della radiochemioterapia rappresenta una variabile in casistiche monoistituzionali nel terapia del cancro del retto trattato con escissione locale La differenza nei risultati dei singoli studi è da imputarsi al diverso timing di trattamento, alla dose, al frazionamento

Radiochemioterapia : razionali Risultato ottimo nei pazienti responders Bassa percentuale di pazienti con metastasi linfonodali pN1 o pN2 nei pazienti con downstaging pT0 Risultato equivalente nei pazienti sottoposti a resezione locale a quello che si ottiene con chirurgia radicale

OS e RFS per pCR, >95%, <95% Risposta Patologica MSKCC 1998-02 (n=297) OS months Proportion Relapse Free Proportion Surviving pCR >95% Response <95% Response P=0.003 P=0.002 RFS

Escissione locale dopo chemioradioterapia Bonnen M et al. IJROBP 2004;60:1098–105

Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer - outcome Classificazione patologica di casi trattati con TME Diagnosi patologica finale diagnosi iniziale n adenoma no HG adenoma HG Tis T1 T2 T3 Tx L1 carcinoidi altro benigni 83 65 8 1 4 3 HGD 26 17 5 11 7 2 14 Tx Carcinoidi Altri totale 144 25 12 21 6 Ganai Ann. Surg. Oncol 2006

Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer - outcome Ganai Ann. Surg. Oncol 2006

Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer – cancer outcome One T1 patient with mucinous histological characteristics underwent adjuvant chemoradiotherapy with 5FU no evidence of disease after 79 months’ follow-up Two T1 cancerous recurrences in case of well-differentiated T1 Patients with T2 disease in final pathologic analysis one survived 85 months after TEM other remains DF after 64 months Ganai Ann. Surg. Oncol 2006

Local recurrence after TME for rectal polyps and early cancer – cancer outcome One patient with T2 exerienced disease relapse after 18 months and he proceeded to salvatage APR One T3 disease with lymphatic invasion had chemoradiotherapy before formal surgery and he was alive at 17 months. One patients with positive deep margins and adenocarcinoma histology had lung metastasis and died 32 months after Ganai Ann. Surg. Oncol 2006

LE e Radiochemioterapia adiuvante Studio fase II RTOG 65 pazienti T1-T3 senza evidenza di metastasi linfonodali TC Dimensioni inferiori a 4 cm < 40% della parete rettale interessata pazienti a rischio basso radiochemioterapia 45 Gy Pazienti a rischio elevato radiochemioterapia 55,80 Gy Digestive Surgery 2005,22:9-15

LE e Radiochemioterapia adiuvante follow up minimo 5 anni media 6,1 anni stadio T1 T2 T3 Ripresa locale e metastasi a distanza 4% 16% 23% mortalità complessiva 25 % nessuna differenza statisticamente significativa su OS e DFS Digestive Surgery 2005,22:9-15

Conclusioni La radioterapia non trova indicazione nel trattamento dei polipi cancerizzati in stadio T1-T2 N0 a prognosi favorevole Essa trova indicazione nelle condizioni di T2 Nx (margini negativi) in associazione a chemioterapia Il trattamento chemioradioterapico può essere indicato in pazienti con istologia favorevole non candidabili a trattamento chirurgico radicale Il trattamento ottiene un buon controllo locale della malattia con conservazione dello sfintere e un tasso di complicanze basso ed accettabile