Update evidenze scientifiche vaccino bivalente anti-HPV16 e 18, adiuvato AS04: Cervarix®

Studio Fase II b: follow- up a 7,3 aa

studi di Fase IIb: follow-up a lungo-termine HPV 023 HPV-001 N=1113 HPV-007 N=776 Interim analisi1 4.5 yrs2 5.5 yrs 6.4 yrs3 7.3 yrs4 9.5 aa follow-up popolazione HPV-naïve 1.Harper D et al. Lancet 2004; 364:1757–1765; 2. Harper D et al. Lancet 2006; 367:1247–1255; 3. The GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group. Lancet 2009. DOI:10.1016/S0140-6736(09)61567-1. 4. Adapted from De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract P-29.15), 2009. 3

Cervarix® mantiene livelli anticorpali elevati e sostenuti fino a 7 Cervarix® mantiene livelli anticorpali elevati e sostenuti fino a 7.3 anni Sieropositività ≥ 98% in ogni momento 10,000 livelli degli anticorpi ≥13- volte + alti dei livelli indoti dall'infezione naturale 1,000 100 HPV 16 EU/ml 10 1 7 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69–74 82-83 mesi 75–76 77–82 83–88 Seropositività ≥ 98% in ogni momento 10,000 livelli degli anticorpi ≥11- volte + alti dei livelli indoti dall'infezione naturale 1,000 HPV 18 EU/ml 100 10 1 7 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69-74 75-76 77–82 83–88 Mese Adapted from De Carvalho, N et al. 25th International Papillomavirus Conference (Abstract P-29.15), 2009.

Studio di Efficacia di Fase III in giovani donne (PATRICIA trial) Paavonen J et al. Lancet 2009

studio 008 PATRICIA PApilloma TRIal against Cancer In young Adults analisi finale al raggiungimento di 36 casi CIN2+ da HPV16/18 follow-up di circa 3 anni valutazione dell'efficacia vaccinale anche verso lesioni causate da ceppi oncogeni non contenuti nel vaccino analisi di efficacia in una popolazione allargata "sessualmente attiva" Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 - 314

Lancet online - 7 luglio 2009 il vaccino anti-HPV16/18 adiuvato AS04 si mostra molto efficace verso CIN2+ associate a HPV16/18 e a ceppi oncogeni non contenuti nel vaccino Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 - 314

disegno dello studio Randomizzato 1:1, controllato in doppio cieco di Fase III partecipanti: 18,644 giovani donne tra 15–25 anni soggetti trattati con Cervarix® (n = 9319) o con vaccino di controllo Hep A (n = 9325) a 0, 1 e 6 mesi Procedure: esame ginecologico e raccolta campione cervicale (ogni 12 mesi) HPV DNA test (ogni 6 mesi) campione siero per valutazione immunologica Paavonen J et al. Lancet 2009

disegno dello studio Vaccino anti-HPV 16/18 adjuvato AS04 (Cervarix™) Randomizzazione fine follow up dello studio Controlli (Vaccino Epatite A) Mese 1 6 7 12 18 24 30 36 48 Visita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Analisi ad Interim osservazione media 14.8 mesi (dopo la dose 1) Analisi Finale osservazione media 39.4 mesi (dopo la dose 1) Lancet 2007 Lancet 2009 Paavonen J et al. Lancet 2007; 369: 2161-70 Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 - 314

coorti considerate TVC N = 18,644 ≥ 1 dose include tutte le donne, indipendentemente dallo stato HPV, al basale corrisponde grossolanamente alle giovani donne, sessualmente attive Rappresenta tutta la popolazione randomizzata, di tutte le fasce di età (15-25 anni) corrisponde grossolanamente alle ragazze mai esposte al virus, target della Vaccinazione di Massa TVC-naïve N = 11,641 ≥ 1 dose Al mese 0: citologia normale HPV DNA negativo per 14 tipi oncogeni HR sieronegative per HPV-16 e -18 ATP N = 16,162 nessuna violazione al protocollo 3 dosi citologia normale o di basso grado al mese 0 include donne non HPV-naïve ATP-E cohorts is also call ATP Paavonen J et al. Lancet 2009 10

Efficacia Vaccinale (96.1%CI) efficacia verso CIN2 e CIN3+ da HPV-16/18 Coorte TVC naïve analisi primaria Endpoint Gruppo N n Efficacia Vaccinale (96.1%CI) % LL UL p-value CIN2+ HPV-16/18 Vaccino 5449 1 98.4 90.4 100 < 0.0001 Controlli 5436 63 CIN3+ 64.7 13  Corrisponde all’analisi “grezza” senza esclusione delle eventuali lesioni attribuibili ai ceppi HPV16 e 18. Paavonen J et al. Lancet 2009

6-month persistent infection efficacia verso singolo ceppi oncogeni infezioni persistenti a 6M e lesioni CIN2+ Coorte TVC HPV type group 6-month persistent infection CIN2+ N n Efficacy% 96.1% CI P value HPV-31 vaccine 8322 94 67.2 (57.9-74.6) <0.0001 8438 2 68.4 (34.2; 86.1) 0.0005 control 8354 285 8482 25 HPV-33 8439 101 39.9 (21.6; 54.1) 8559 12 49.8 (4.8; 74.6) 0.0239 8454 168 8582 HPV-45 8465 35 72.1 (58.3; 81.8) 8585 100 ( 7.0; 100) 0.0312 8459 125 8586 4 HPV-52 8237 411 11.0 (-2.6; 22.8) 0.0820 8351 -0.4 (-111.9; 52.5) 1.0000 8234 461 8353 14 HPV-58 8413 184 (-24.7; 19.8) 8531 6 49.6 (-17.1; 79.9) 0.0985 8446 185 8575 17 Women were included irrespective of serostatus at M0 Supplement to Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 - 314 12

efficacia verso ceppi oncogeni più frequenti Coorte TVC naïve HPV type group N n Vaccine efficacy % 96.1% CI p-value HPV-31/33/45/52/58 5 ceppi più frequenti, diversi da 16/18 vaccine 5449 15 68,2 (40.5; 84.1) < 0.0001 control 5436 47 HPV-31/33/35/ 39/45/51/52/56/58/ 59/66/68 ogni ceppo oncogeno eccetto 16/18 20 68.4 (45.7; 82.4) 63 HPV-16/18/31/33/35/ 39/45/51/52/56/58/ 59/66/68 14 ceppi oncogeni inclusi 16/18 22 77.7 (63.5; 87.0) 98 Paavonen J et al. Lancet 2009 13

efficacia verso le lesioni CIN2+ e CIN3+ indipendentemente dal tipo di HPV nella lesione Coorte TVC naïve gruppo N n Efficacia Vaccinale % (96.1% CI) p value CIN2+ indipendentemente dal DNA nella lesione vaccino 5449 33 70.2 (54.7; 80.9) < 0.0001 controlli 5436 110 CIN3+ 3 87.0 (54.9; 97.7) 23 prevalenza di HPV 16/18 nelle lesioni di alto-grado (CIN 2/3) stimata nel mondo: 52%1 1. Bosch et al. Vaccine 2008, 26S:K1-K16 Paavonen J et al. Lancet 2009 14

Riduzione procedure colposcopiche e chirurgiche Potenziale effetto per la sanità pubblica Coorti TVC e TVC-naïve TVC gruppo N n Efficacia Vaccinale % (96.1% CI) p value Riduzione nel numero di colposcopie vaccino 8667 1107 10.4 (2.3; 17.8) 0.0055 controlli 8682 1235 Riduzione nel numero di procedure di escissione cervicale 180 24.7 (7.4; 38.9) 0.0035 240 TVC -naive gruppo N n p value Riduzione nel numero di colposcopie vaccino 5449 354 26.3 (14.7; 36.4) < 0.0001 controlli 5436 476 Riduzione nel numero di procedure di escissione cervicale 26 68.8 (50.0; 81.2) 83 in TVC 1107 women were referred for 2458 colposcopies in the vaccine group and 1235 were referred for 2723 colposcopies in the control group In TVC naïve 354 women were referred for 656 colposcopies in the vaccine group and 476 were referred for 916 colposcopies in the control group Paavonen J et al. Lancet 2009 15

dati di sicurezza Coorte TVC outcomes di sicurezza Vaccino N = 9319 Control N = 9325 n % Eventi Avversi Seri (SAE) 701 8 699 SAE legate al Vaccino 11 < 1 6 condition cliniche significative 2960 32 3025 malattie croniche di nuova insorgenza 251 3 268 malattie autoimmuni di nuova insorgenza 78 77 morti 9 *Medically significant conditions were defined as adverse events (prompting visits to the emergency department or to the physician) that are not routine or related to common diseases, or serious adverse events that are not related to common diseases. **A predefined list of potential new-onset chronic diseases (NOCDs) was reviewed by the Independent Data Monitoring Committee (IDMC). On the basis of this prespecified list, the clinical database was searched for all potential NOCDs and reviewed in a blinded manner by a physician from GlaxoSmithKline before data analysis was done. An event was thought to be a potential NOCD if it had not been recorded in the previous medical history of the individual (ie, new onset) or if symptoms were characteristic of a NOCD, or both. A separate list, restricted to potential autoimmune events, was also reviewed bythe IDMC and was used by the GlaxoSmithKline safety physician to identify new onset autoimmune diseases. nessun decesso era associabile al vaccino, in ogni gruppo Paavonen J et al. Lancet 2009 16

dati di sicurezza: esiti in gravidanza coorte TVC Vaccino N = 1804 Controlli N = 1802 n % gravidanze ongoing 204 11 212 12 neonati normali 1124 62 1136 63 anomalie congenite < 1 9 condizioni cliniche rilevanti (del feto) 10 aborto spontaneo 164 156 interruzione di gravidanza 185 194 Congenital anomaly: defined as structural, morphological, chromosomal, and genetic anomalies. Medically significant condition: defined as all other reports of abnormal outcomes considered to be medically significant (eg, congenital infectious conditions, neonatal death) Paavonen J et al. Lancet 2009 17

Conclusioni 1 Efficacia: elevata efficacia di Cervarix® nella prevenzione delle CIN2+ associate a HPV-16, HPV-18, e HPV-16/18 cross-protezione verso singoli ceppi non -vaccinali, inclusi HPV-31, HPV-33, e HPV-45 Questi dati consentono di ipotizzare che l'efficacia cross-protettiva di Cervarix® possa aggiungere 11-16% di protezione addizionale verso il cancro cervicale oltre e in più rispetto alla protezione assicurata verso HPV 16/18 Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 - 314 18

4. Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 314 Conclusioni 2 Immunogenicità: la cinetica dei titoli anticorpali verso HPV-16 e -18 indotti dal vaccino sono del tutto sovrapponibili ai profili precedentemente riportati1,2 Sicurezza: il profilo di sicurezza del vaccino anti-HPV16/18 adiuvato AS04 è risultato in generale simile al gruppo di controllo il vaccino ha evidenziato un profilo di tollerabilità in linea con i precedenti trials 3 Harper DM et al. Lancet 2004; 364: 1757-65 Harper DM et al. Lancet 2006; 367: 1247-55 Descamps D et al. Human vaccines 2009; 5:332-40 4. Paavonen J et al. Lancet 2009; 374 (9686): 301 314 19

Confronto di immunogenicita’ e sicurezza tra i vaccini anti-papilloma virus (HPV) Cervarix™ e Gardasil® in donne sane di eta’ compresa tra 18 e 45 anni Einstein et al Human Vaccines October 2009

7 agosto 2009 - Human Vaccines online 1° confronto diretto tra i due vaccini: superiorità immunologica del vaccino bivalente Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 1-15; October 2009. 21

Disegno sperimentale: Cieco per lo sperimentatore, randomizzato Popolazione in studio: 1042 donne sane di età tra i 18-45 anni stratificate per età 18-26 aa 27-35 aa 36-45 aa Disegno sperimentale: Cieco per lo sperimentatore, randomizzato controllato, con 2 gruppi: Cervarix™ (N=521) Gardasil® (N=521) Schedula vaccinale: Tutte le donne hanno ricevuto 4 dosi al mese 0, 1, 2 e 6 Durata: 7 mesi seguiti da 17 mesi di follow-up Mese 0 Mese 1 Mese 2 Mese 6 CervarixTM Placebo (Al(OH)3) Gardasil ® Gardasil® Einstein et al Human Vaccines October 2009

confronto anticorpi anti-HPV16 neutralizzanti nel siero adattato da Einstein et al Human Vaccines October 2009

confronto anticorpi anti-HPV18 neutralizzanti nel siero adattato da Einstein et al Human Vaccines October 2009

risultati Anticorpi neutralizzanti nelle CVS (Mese 7) Anticorpi misurati a livello delle secrezioni cervicovaginali (CVS) con metodologia PBNA e ELISA (ATP cohort) PBNA Antigene Tempo Cervarix™ Gardasil® N n P % 95% CI LL UL HPV-16 Baseline 24 3 12.5 2.7 32.4 36 5 13.9 4.7 29.5 Mese 7 48 39 81.3 67.4 91.1 57 29 50.9 37.3 64.4 HPV-18 1 4.2 0.1 21.1 2 5.6 0.7 18.7 16 33.3 20.4 48.4 8.8 2.9 19.3 ELISA Neutralizing antibody positivity defined as a CVS dilution greater than or equal to the assay threshold of 40 ED50 for each antigen with both vaccines VLP-specific IgG antibody positivity (defined as an antibody titer 0.58 ELISA units (EU)/mL for HPV-16 and 0.35 EU/mL for HPV-18 N = number of subjects with available risultati with Hemastix® ≤80 erythrocytes/L in CVS P, positivity; CI, confidence interval; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay; PBNA, pseudovirion-based neutralization assay Antigene Tempo Cervarix™ Gardasil® N n P % 95% CI LL UL HPV-16 Baseline 24 0.0 14.2 36 9.7 Mese 7 48 46 95.8 85.7 99.5 57 51 89.5 78.5 96.0 HPV-18 1 4.2 0.1 21.1 3 8.3 1.8 22.5 43 89.6 77.3 96.5 40 70.2 56.6 81.6 Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 1-15; October 2009.

risultati Cellule B di memoria specifiche per HPV-16 e HPV-18 Numero cellule B di memoria nelle pazienti responders * ATP cohort Frequency of HPV-16/18-specific memory B-cells 10,000 1,000 100 10 p < 0.0001 HPV-16 HPV-18 Cervarix™ Gardasil® responders were women with no detectable HPV type-specific B-cells prior to vaccination but with detectable HPV type-specific B-cells at month 7 *Cervarix: cellule B di memoria 2.7 volte più numerose, per ambedue i ceppi, rispetto a Gardasil® Einstein et al Human Vaccines October 2009

Cellule T di memoria cellule T (CD4+) al mese 7 significativamente più alte con Cervarix™ vs Gardasil® Data not included in the manuscript although presented by M. Einstein at IPC – Malmö 2009 Data aligned with presentation by Pacher at IPC – Malmö 2009 (independent study on cellular immunity induced by Gardasil or Cervarix p=0.0003 p=0.0007 p-value was computed by ANOVA on the log10 frequencies adapted by Moris P, oral comunication FIGO oct 2009.

Reattogenicita’ e sicurezza Coorte TVC Sintomi locali “*solicited” almeno uno entro 7 giorni dalla vaccinazione Subjects used diary cards to record the occurrence of solicited local symptoms (pain, redness and swelling at the injection site) and solicited general symptoms (i.e., systemic symptoms, specifically fever, headache, fatigue, gastrointestinal symptoms [such as, nausea, vomiting, diarrhea and/or abdominal pain], arthralgia, myalgia, rash and urticaria) for seven days after each vaccine dose. The severity of solicited symptoms was graded on a 0–3 scale. Grade 3 solicited symptoms were defined as pain that prevented normal activity, redness or swelling > 50 mm in diameter, fever > 39°C (axillary temperature), urticaria distributed on at least four body areas and, for other solicited symptoms, as preventing normal daily activity. There was no increase in the incidence of solicited local symptoms with subsequent doses in either group. Key summary: The incidence of solicited symptoms was generally higher for Cervarix than Gardasil BUT- mean duration 3.3 days - resolved spontaneously - In line with published data for both vaccines - Did not impact on compliance with vaccination schedule Tutti i sintomi si sono risolti spontaneamente e senza conseguenze (durata media ≤3.3 giorni) *Solicited: non riferiti dal paziente Einstein et al Human Vaccines October 2009 28

Reattogenicita’ e sicurezza Coorte TVC Sintomi generali “solicited” almeno uno entro 7 giorni dalla vaccinazione Subjects used diary cards to record the occurrence of solicited local symptoms (pain, redness and swelling at the injection site) and solicited general symptoms (i.e., systemic symptoms, specifically fever, headache, fatigue, gastrointestinal symptoms [such as, nausea, vomiting, diarrhea and/or abdominal pain], arthralgia, myalgia, rash and urticaria) for seven days after each vaccine dose. The severity of solicited symptoms was graded on a 0–3 scale. Grade 3 solicited symptoms were defined as pain that prevented normal activity, redness or swelling > 50 mm in diameter, fever > 39°C (axillary temperature), urticaria distributed on at least four body areas and, for other solicited symptoms, as preventing normal daily activity. In both groups, the overall incidence of solicited general symptoms was highest after the first vaccine dose compared with subsequent doses. L a maggior parte dei sintomi sono risultati temporanei e di media/moderata severita’ Einstein et al Human Vaccines October 2009 29

Reattogenicita’ e sicurezza Coorte TVC Gravidanze Cervarix™ (N = 524) Gardasil® (N = 524) n Pregnancies 10 9 normal infant 2 spontaneous abortion 1 elective termination 3 lost to FU ongoing* missed abortion premature birth N = number of women with at least one documented dose and diary card data available; n = number of subjects with event * at the time of the analysis Einstein et al Human Vaccines October 2009

follow up a 18 mesi Cervarix® mantiene livelli di anticorpi neutralizzanti significativamente più alti di Gardasil® anche a 18 mesi (p<0,0001) per HPV 16, livelli di anticorpi più alti di 2.4 - 5.1 volte per HPV 18, livelli di anticorpi più alti di 7.9 - 9.8 volte Einstein M. Et al. Eurogin 2010; Montecarlo Feb 17–21, 2010

Risposta immune mediata dalle cellule B follow up a 18 mesi Risposta immune mediata dalle cellule B % di donne “responders” con cellule B di memoria specifiche più alta con Cervarix per HPV 16: CVX 86.7% vs GDS 58.6% (p = 0.0112) per HPV 18: CVX 74.5% vs GDS 45.2% (p = 0.0087) The percentages of responders for antigen-specific memory B-cells and the frequencies of circulating cells in responders were significantly higher for HPV-16 and -18 in the HPV-16/18 vaccine group when compared with the HPV-6/11/16/18 vaccine group, except for anti-HPV-16 memory B-cell geometric means (Figure 3). Einstein M. Et al. Eurogin 2010; Montecarlo Feb 17–21, 2010

Risposta immune mediata dalle cellule T CD4+ follow up a 18 mesi Risposta immune mediata dalle cellule T CD4+ % di donne “responders” con cellule T CD4+ di memoria specifiche significativamente più alta con Cervarix cellule CD4+ specifiche circolanti significativamente più numerose con Cervarix: - per HPV 16: GMR* 2.89 (p = 0.0001) - per HPV 18: GMR* 2.86 (p = 0.0012) The percentages of responders for antigen-specific memory CD4+ T-cells and the frequencies of these circulating cells were significantly higher for HPV-16 and -18 in the HPV-16/18 vaccine group when compared with the HPV-6/11/16/18 vaccine group (Figure 4). Einstein M. Et al. Eurogin 2010; Montecarlo Feb 17–21, 2010 *GMR = Geometric Mean Ratio

Women 15-55Y; Mo 24 Correlazione livelli anticorpali serici e CVS (ELISA) Anti-HPV-16 Anti-HPV-18 R = 0.9114 R = 0.8235 R = 0.9328 0.5 1 1.5 2 2.5 3 15-25 years 26-45 years 46-55 years Log ratio (anti-HPV-16/total IgG) in CVS Log ratio (anti-HPV-18/total IgG) in CVS Log ratio (anti-HPV-16/total IgG) in serum Log ratio (anti-HPV-18/total IgG) in serum Livelli Ab serici + elevati Livelli Ab + elevati nel sito di infezione – dove c’è maggiore necessità Schwarz et al. 2008