Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore ASUR Marche Zona Territoriale 5, Jesi Dipartimento Apparato Locomotore Direttore: Dott. Nicola Pace Fratture Periprotesiche Anca Casi Clinici Speciali

3243 Interventi di Protesi d’anca 1996 – Giugno 2010 2821 interventi primari 422 interventi di revisione 157 revisioni totali 196 revisioni di cotile 69 revisioni di femore

3243 Interventi di Protesi d’anca 1996 – Giugno 2010 oltre 50 casi di frattura periprotesica trattati chirugicamente Strategia Operativa

Quale Classificazione ? Fratture intraoperatorie Fratture postoperatorie precoci Fratture post-operatorie tardive Fratture patologiche EZIOLOGIA (causa frattura) ANATOMIA TOPOGRAFICA (localizzazione frattura) Johansson, 1981 Delthea, 1982 Mont, 1994 Topografiche Pure Topografico-operative Vancouver (Duncan e Masri) D’imporzano et al.

Classificazione Vancouver B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile Difetto osseo Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson DW, ed. Istructional Course Lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1995:293-304.

Quale Trattamento ?

+ GPS ed innesto osseo

CASO CLINICO 1 V.E, uomo, 71 anni Imp Primario: 09 aa Caduta accidentale (fr peripr.)

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate

Intra Op. Intra Op. Placca a presa trocanterica Dimensione 260 mm lunghezza 2 Viti e 8 cerchiaggi

Post Operatorio

1 mese

2 mesi

8 mesi

CASO CLINICO 2 T.C., donna, 81 anni Impianto Primario: 10 aa 1a Caduta accidentale (fr peripr.) Int. riduzione e sintesi con placca 2a caduta - rifrattura periprotesica

T.C., donna, 81 anni Imp Primario: 10 aa 1a Caduta accidentale (fr peripr.) Int. riduzione e sintesi con placca 2a caduta - rifrattura periprotesica

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate + GPS

Placca Cable Ready 305 mm 4 Viti e 10 cerchiaggi Innesto osseo + GPS Stecca ossea mediale

Placca Cable Ready 305 mm 4 Viti e 10 cerchiaggi Innesto osseo + GPS Stecca ossea mediale

Intra Op. Intra Op. Intra Op.

1 Mese

CASO CLINICO 3 A.R, donna, 85 anni Caduta accidentale (fr peripr.) Imp Primario: 2 aa Frattura intraoperatoria (2 cerchiaggi)

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Medial Cortex Restored? Lateral PCS + Anterior Strut or Plate Periprosthetic fracture in femur THR Pre operative radiograph Stem Satble? No Vancouver B2-B3 Yes Vancouver B1 Yes Vancouver C Yes Vancouver A Stem Revision Cementless modular revision stem +/- plate or strut Intra-operative Stem Stability test: Stem Stable? Fracture 2 diameters distal to stem? Four bi-cortical screws distal to stem? No Stem Revision Yes ORIF No Lateral PCS required Yes Distal loading plate Fracture Reduction Medial Cortex Restored? Yes Lateral PCS No Lateral PCS + Anterior Strut or Plate + GPS

Placca Cable Ready 2 Viti e 6 cerchiaggi Innesto osseo + GPS Intra Operatorio Intra Operatorio Placca Cable Ready 2 Viti e 6 cerchiaggi Innesto osseo + GPS Stecca ossea mediale

Post operatorio

1 mese

3 MESI Fistola coscia sx Materiale siero-purulento Es.colturale ed antibiogramma ABT ampio spettro

20 giorni dopo Dolore Persistenza fistola Controllo Rx Segni mobilizzazione placca Instabilità frattura

Rx controllo Rimozione m.d.s. Toliette chirurgica ABT mirato (staph aureus) Divieto di carico Rx controllo

Post operatorio: rimozione m.d.s.

30 giorni dopo Durante manovre di nursing Dolore improvviso (“crack”) Motilità praeter-naturale femore Miglioramento segni flogosi

20 gg dopo, Intervento Chir. Prosecuzione ABT mirata Miglioramento indici di flogosi Risoluzione secrezione 20 gg dopo, Intervento Chir.

Intra Operatorio

Placca Condilica Liss 13 fori Post operatorio Placca Condilica Liss 13 fori 12 viti (10 bicorticali – 2 monocorticali) GPS

7 giorni

4 mesi

RIFLESSIONI

(4a causa revisione THA) Problema importante (4a causa revisione THA) 7.3% INFEZIONE PRIMARIA PROFONDA 5.9% FRATTURE 7.6% LUSSAZIONE 74.9% MOBILIZZAZIONE ASETTICA VALORE PERCENTUALE CAUSE DI REVISIONE (Fonte Dati: Registro svedese, 2006)

Incidenza destinata ad aumentare CONCLUSIONE Incidenza destinata ad aumentare (Fonte Dati: Registro svedese, 2007)

CAUSE AUMENTO INCIDENZA ANNUA Aumento della vita media della popolazione Incremento del numero di artroprotesi impiantate Maggior ricorso THA anche in soggetti più giovani (soggetto attivo = maggior richio di eventi traumatici) Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fractures of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. In: Cannon WD (ed.) Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:243-9. Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;3:164-72

Consenso in lett. su classificazione Vancouver B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile Difetto osseo Linee guida trattamento

Assenza di consenso in lett. sul corretto approccio Numerose tecniche descritte Outcome variabili registrati Wilson D, Frei H, Masri BA, et al. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biom. 2005;20:70. Peters CL, Bachus KN, Davitt JS. Fixation of periprosthetic femur fractures: a biomechanical analysis comparing cortical strut allograft plates and conventional metal plates. Orthopedics. 2003;26:695. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilization of supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty. A comparison of four treatment methods. J Arthroplasty. 2003;18:834.

NOSTRA STRATEGIA

Risultato insoddisfacente nel 40-50% TRATT. CONSERVATIVO Indicazione: Fratture in regione trocanterica (A) senza grande scomposizione ossea Fratture distali allo stelo in pazienti non operabili Risultato insoddisfacente nel 40-50% (Mont e Maar, 1994 - Beals e Tower, 1996) Garcia-Cimbrelo E, Munuera L, Gil-Garay E. Femoral shaft fractures after cemented total hip arthroplasty. Int Orthop 1992;16:97-100. Ciatti R, Conte S, Mariani PF. Fratture periprotesiche di anca: basi razionali del trattamento chirurgico. Aggiornamenti CIO 2003;9:64-71.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO (conservativo o chirurgico) Stabilità Impianto: discriminante nella scelta del tipo di terapia B1: Stelo stabile B2: Stelo instabile B3: Stelo instabile e difetto osseo

TRATTAMENTO CHIRURGICO Placche Cerchiaggi Stecca ossea (deficit corticale mediale) Stelo stabile Osteosintesi del femore (A – B1 – C) Rimozione stelo Stelo lungo non cementato (sintesi endomidollare) Stelo instabile (B2 – B3)

TRATTAMENTO CHIRURGICO Se deficit osseo: Riempimento dei difetti ossei: Innesti sotto forma di osso truciolato Stecche ossee Fattori di crescita piastrinici (es.: GPS) Interi segmenti omologhi di femore prossimale (nei casi più gravi) In Sintesi…

Scelta terapeutica multifattoriale Livello di frattura Qualità ossea Stabilità protesica Condizioni generali del paziente Non dimenticare…

PREVENZIONE: (Identificazione dei fattori di rischio) UTILIZZO DI STELI CORTI O SALVATAGGIO COLLO O A PRESA METAFISARIA (Stelo a tipo silent) GENERALI (osteoporosi - patologie neurologiche) LOCALI (mobilizz. stelo – osteolisi periprotesica – difetti corticali iatrogeni volontari o involontari) AMBIENTALI (ostacoli fisici che facilitino cadute) Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. In: Cannon WD, ed. Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:237-42. Reich SM, Jaffe WL. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty. Orthopedics 1994;17:185-9.

GRAZIE