Cardiopatie emboligene: quale la terapia? M. Diomedi UOS Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari UTN Policlinico Tor Vergata Dip. Di Neuroscienze, Università di Roma Tor Vergata

Sorgenti emboligene

Trattamento della patologia Cardioembolica Fattori di rischio per la ricorrenza precoce Prevenzione della ricorrenza Risultati di trials e livelli di evidenza Rischio di complicanze emorragiche Rischio di emorragia intracranica sintomatica Raccomandazioni Stroke 2006 Guidelines 2007 Guidelines 2008

Sorgenti Cardioemboliche Rischio di embolizzazione ricorrente Alto Rischio Medio Rischio Rischio Basso o Incerto Stenosi mitralica senza FA Turbolenza atriale sinistra Flutter atriale FA isolata Valvole biosintetiche Endocarditi trombotiche non batteriche Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria VS IMA pregresso (>4 sett, <6 m) Valvole meccaniche Stenosi mitralica con FA FA (esclusa la FA isolata) Trombosi atrio/auricola sn Trombosi VS Sindrome del seno malato IMA recente (< 4 sett) Cardiomiopatia dilatativa Acinesia segmentaria VS Mixoma atriale Endocardite infettiva PFO Aneurisma setto interatriale eco contrasto spontaneo Calcificazione anulus mitralico Prolasso valvola mitralica Escrescenza gigante di Lambl

Fibrillazione Atriale (FA) The thromboembolic events in control patients from three prospective trials (AFASAK, SPAF and BAATAF) are combined and classified as cerebral or systemic (non-CNS). Most thromboembolic events associated with atrial fibrillation involve the brain. AFASAK, SPAF and BAATAF prospective studies

Schemi di stratificazione del rischio per pazienti con FA

Stratificazione del rischio in pazienti con FA valvulopatia eventi precedenti: Stroke / TIA Embolia sistemica [European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice]

Nei pazienti con FA non valvolare in prevenzione primaria La TAO riduce il rischio di stroke di 1/3 rispetto alla terapia antiaggregante. L’antiaggregante riduce del 20% il rischio di stroke nei pz con FA rispetto ai pz non in tp

Background Prevenzione Primaria Aspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with non-valvular AF1 Warfarin (INR 2.0-3.0) is more effective than aspirin at reducing stroke (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)1 Combination of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rate2 Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5 Guidelines 2008 1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867 2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912

Raccomandazioni Prevenzione primaria 65-75 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata: TAO: INR 2-3 purchè non presenti rischi emorragici (grado A) >75 anni e con FA NV cronica o parossistica + fatt. rischio (diabete, IA, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra): TAO: INR 2-3, caso per caso (grado A) <65 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata (basso rischio embolico): non è indicato nessun trattamento di profilassi. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel singolo caso ASA o con TAO. (grado B)

Prevenzione primaria In pazienti con FA associata a valvulopatia: Raccomandazioni Prevenzione primaria In pazienti con FA associata a valvulopatia: TAO: INR 2-3. (grado B) In alternativa a TAO: ASA 325 mg/die

Raccomandazioni L’età avanzata non è di per sé una controindicazione alla TAO (Class I, Level A) TAO non raccomandata in pazienti con co-morbidità come cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata, sanguinamento gastro intestinale (Class III, Level C). 23.01.08 PAR Guidelines 2008

Background Prevenzione Secondaria I dicumarolici sono i farmaci più efficaci nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con FA. All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con FA non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%.

Prevenzione secondaria Raccomandazioni Prevenzione secondaria Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV TAO: INR di 2-3. (grado A) Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV che non possono essere sottoposti a TAO: ASA 325 mg/die. (grado A) indobufene 100-200 mg x 2 al giorno (grado B) In pazienti con FA già in TAO e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico: TAO con la scelta del timing. (grado D) Timing: gravità clinica; • estensione della lesione alle neuroimmagini; • comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia).

Altre cardiopatie emboligene Raccomandazioni Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene (cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a FA-NV o trombo ventricolare): TAO: INR 2-3. (Grado C) elevato rischio di recidiva precoce (trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione): eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a bpm a dosi terapeutiche, seguita da TAO (INR 2-3) (valvulopatie con o senza FA), e TAO (INR 2,5- 3,5) (protesi valvolari meccaniche). (Grado D)

Altre cardiopatie emboligene Raccomandazioni Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria in tutti i casi di ictus cardioembolico nei quali la TAO sia controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione. ASA 300 mg/die come terapia di prevenzione secondaria precoce (Grado B)

Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria pazienti con ictus cardioembolico non correlato a FA dovrebbero ricevere terapia anticoagulante (INR 2.0-3.0) se il rischio di recidiva e alto. (Classe III, Livello C) E’ indicato che la combinazione di ASA + dipiridamolo debba essere somministrata se l’anticoagulazione orale è controindicata (Classe IV, GCP) Guidelines 2008

Valvulopatie Prevenzione primaria Raccomandazioni Valvulopatie Prevenzione primaria protesi valvolari cardiache meccaniche: TAO: INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi a palla o a disco ingabbiato). (Grado C) protesi valvolari cardiache biologiche: TAO: INR 2-3 per i primi 3 mesi poi ASA (ASA/AHA)

Valvulopatie Prevenzione secondaria Raccomandazioni Valvulopatie Prevenzione secondaria elevato rischio di recidiva precoce: eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da TAO con obiettivo INR 2-3 (valvulopatie con o senza FA), e 2,5 - 3,5 (protesi valvolari meccaniche). protesi valvolari cardiache biologiche (FA, trombo AS, embolia): TAO: INR 2-3 In pazienti con protesi valvolari già in TAO ben condotta: associazione TAO INR (2,5-3,5) + dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (Grado C)

Timing Il timing del trattamento dello stroke cardiombolico in fase acuta è ancora controverso

In pazienti con ictus cardioembolico l’introduzione di TAO < 48 h non appare complessivamente vantaggiosa: stratificazione del rischio? La tempistica ottimale di inizio della TAO>48 h rimane indeterminata. Rischio di ricorrenza massimo < 2 settimane Rischio massimo di trasformazione emorragica tra 2° e 4° giorno Rischio maggiore legato a: dimensioni lesione, leucoaraiosi, età, ipertensione arteriosa Major stroke/infarcimento: suggerito timing 5-15 gg iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 h e 14 gg tenendo conto di: • gravità clinica; • estensione della lesione alle neuroimmagini; • comorbidità cardiologica. (Grado D)

Endocarditi INFETTIVE NON INFETTIVE Antibiotici o antifungini Su protesi meccanica: prosegue TAO considerando presenza ed estensione lesione cerebrale Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica durante terapia: chirurgia NON INFETTIVE Valutazione patologia di base (neoplastica, lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAO

Ateroma Arco Aortico Controllo dei fattori di rischio Rischio ricorrenza: ateroma >4mm di spessore, ulcerato, mobile Antiaggreganti, statine, ACE inibitori TAO The Aortic arch-related cerebral hazard trial ( ARCH): clopidogrel + ASA vs Warfarin

Forame Ovale Pervio Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, al primo evento tromboembolico: ASA 325 mg/die (Grado D) ictus o TIA con FOP + ASA e primo evento; FOP + TVP o diatesi trombofilica; con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici: è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra TAO (INR 2-3) e la chiusura transcatetere (Grado D)

Forame Ovale Pervio ictus o TIA con FOP + ASA al primo evento + TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; FOP e sintomi recidivanti nonostante TAO: chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, chirurgica (Grado D) Per le linee guida europee edite dall’ESO è’ indicato considerare la chiusura endovascolare del PFO in pazienti con ictus criptogenetico con PFO ad alto rischio Classe IV, GCP. Nelle linee guida American College of Cardiology/American Heart Assciation esiste una raccomandazione di Classe IIa, con livello di evidenza B per cui è ragionevole la terapia antiaggregante nei pazienti con ictus ischemico o TIA e PFO, una raccomandazione di Classe IIa, con livello di evidenza C per cui è ragionevole la terapia con Warfarin nei pazienti ad alto rischio con altre indicazioni per la terapia anticoagulante o per quelli che hanno una sottostante condizione trombofilica o evidenza di trombosi venosa; e, infine, con raccomandazione di Classe IIa, con livello di evidenza C, rimarcando l’insufficienza di dati per raccomandare la chiusura del PFO dopo un primo ictus, si dichiara che la chiusura può essere considerata nei pazienti con ictus recidivanti nonostante terapia medica ottimale.

Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS Table 2. Two-Year Rates of Recurrent Stroke or Death in Patients With Different PFO Size From:   Homma: Circulation, Volume 105(22).June 4, 2002.2625-2631 La ricorrenza di stroke non si correla alla presenza o dimensione del PFO

Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS Group Stroke or Death (2 yrs) Warfarin (N = 97) 16.5% Aspirin (N = 106) 13.2% Nessuna differenza nel rischio di ricorrenza tra pazienti trattati con ASA vs TAO

Cardiopatie emboligene Quale terapia ? Caratteristiche cliniche e strumentali per la stratificazione del rischio Valutare il rischio di complicanze emorragiche sistemiche e inracraniche Valutare i fattori di rischio per la ricorrenza precoce

Grazie per l'attenzione