Inquadramento e gestione dell’ ematuria Luigi Salzano Unità Operativa Complessa di Urologia Azienda Ospedalliera G. Rummo - Benevento

EMATURIA: sangue nelle urine Macroscopica visibile a occhio nudo Microscopica >3 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario

EMATURIA: sangue nelle urine Cosa non è: sangue dall’ uretra: uretrorragia sangue da altri organi (es. vagina) false ematurie o pseudoematurie (emoglobinuria,mioglobinuria)

1-3 globuli rossi per campo microscopico Nel 10-15% delle persone sane sono presenti 1-3 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario Pagano e Aragona, 1996

L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica. Brendler, Campbell’s Urology, 1998

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”. Couvelaire, 1971

Cause di ematuria (1) Sistemiche Coagulopatie Trombocitopenie Terapie anticoagulanti Emoglobinopatie

Cause di ematuria (2) Renali Glomerulari Interstiziali Vascolari Infettive Malattie cistiche Litiasi Neoplasie Traumi Da sforzo

Cause di ematuria (3) Post-renali Litiasi (ureterale, vescicale, uretrale) Neoplasie via escretrice Tbc Cistiti Endometriosi Ipertrofia prostatica Neoplasia prostatica Prostatiti-uretriti Corpi estranei (vescica, uretra) Traumi (vescica, uretra)

Cause di ematuria: incidenza Infezioni acute/croniche Neoplasia vescicale Patologie nefrologiche Calcolosi urinaria Neoplasia renale Ipertrofia prostatica Terapia anticoagulante Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici Ematuria da sforzo Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

Ematuria chirurgica (urologica) Ematuria medica sintomo/segno di una patologia di ordine generale o nefrologica Ematuria chirurgica (urologica) sintomo/segno di una patologia dell’ apparato urinario

Ematuria monosintomatica o associata ad altri sintomi o segni ?

Ematuria monosintomatica non associata a: segni clinici di nefropatia sintomi basse vie urinarie dolore, febbre proteinuria (> 1 g/l) leucocituria (>20 GB/c.m.) Più frequente nelle forme urologiche, soprattutto da neoplasie uroteliali

L’ associazione di altri sintomi o segni può orientare nella diagnosi pollachiuria, stranguria, disuria  infezione basse vie dolore al fianco  calcolosi,pielonefrite, neoplasia,infarto renale febbre  pielonefrite ipertensione arteriosa, edemi sindrome nefritica acuta leucocituria  patologia infettiva/infiammatoria proteinuria, cilindruria  glomerulonefriti

La relazione tra ematuria macroscopica e fasi della minzione può orientare sulla sede d’origine iniziale  uretra, prostata finale  collo vescicale totale  vescica, vie urinarie superiori (la più frequente)

Quando gli accertamenti ? microematuria in 2 o più esami urine microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.) un episodio di macroematuria monosintomatica Mariani, AUA Update Series, 1989

Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di: patologia significativa 10 – 53 % neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)* * se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni, storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici, storia di irradiazione pelvica Grossfeld e Coll., 2001

Perché gli accertamenti ? Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale Brendler, Campbell’s Urology,1998

Inquadramento diagnostico Anamnesi Esame Obiettivo Esami di laboratorio Indagini per immagini

Anamnesi età: giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) adulta (calcolosi, IPB, neoplasie) faringite (glomerulonefrite) trauma significativo trauma lieve (patologia preesistente) terapia anticoagulante tabagismo (neoplasia transizionale) esposizione agenti cancerogeni (neoplasia transizionale) ciclo mestruale (endometriosi) ematuria familiare sforzo fisico

Quantità e aspetto dell’ematuria l’entità dell’ematuria non è in rapporto alla natura o alla gravità della patologia urina scura, rosso-brunastra  glomerulare urina rosso brillante, coaguli  vescicale Andamento dell’ematuria l’evoluzione di un’ematuria non consente deduzioni precise sulla natura del processo continua (per lo più “medica”) intermittente (per lo più “urologica”) prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale, terminale) microscopica e/o macroscopica Pagano e Aragona, 1996

Esame Obiettivo Raramente permette una diagnosi, molto spesso nella norma - addome superiore / regione lombare: massa renale (neoplasia, idronefrosi, cisti) - addome inferiore: globo vescicale, massa pelvica - esplorazione rettale: neoplasia prostatica, IPB - esplorazione vaginale: neoplasia ginecologica

Indagini di laboratorio (urine) Strisce ad immersione rilevano anche l’emoglobina e la mioglobina libera: molto sensibili (falsi negativi 0.9%) poco specifiche (falsi positivi 16%) Sedimento urinario patologico > 3 globuli rossi/c.m. cilindruria: ematuria da causa medica leucocituria: infezione (?) Proteinuria > 1gr/l: ematuria da causa medica pH alcalino: infezione (?)

(dipstick, esame sedimento urinario) Urine rosse (dipstick, esame sedimento urinario) dipstick + dipstick + dipstick - sedimento + sedimento - sedimento - ematuria vera emoglobinuria pseudoematuria mioglobinuria (farmaci,coloranti)

Indagini di laboratorio (urine) Test di Fairley*: studio della morfologia eritrocitaria con microscopio a contrasto di fase specificità 60-90% microematuria glomerulare / non glomerulare emazie glomerulari emazie non glomerulari < 10 g.r. x c.m.  stop (fisiologica)  ematuria urologica > 10 g.r. x c.m.  nefrologia * in caso di microematuria isolata Graf e Favre, 1980; de Kermechou e Col,1993

Indagini di laboratorio (urine) Citologie urinarie - nella diagnosi di neoplasia uroteliale sensibilità 40-76% - raccomandata nei pazienti a rischio - se “atipie”: 15% neoplasia uroteliale (altre cause: calcolosi, flogosi, IPB) Grossfeld e Coll.,2001; Novicki e Coll., 1998

Indagini di laboratorio (urine) - Urinocoltura * - Ricerca bK diretto / colturale * * se sintomi e/o segni di infezione urinaria

Indagini di laboratorio Ematochimici: creatininemia azotemia ionemia glicemia transaminasi emocromo prove emocoagulative * quando clinicamente indicati

Considerazioni generali Probabile forma “urologica”: macroscopica, monosintomatica, intermittente, con emissione di coaguli, associata a dolore e/o sintomi minzionali, no cilindruria o proteinuria minima, test di Fairley: g.r. non glomerulari, età adulta o avanzata (calcolosi, neoplasie) Probabile forma “medica”: microscopica, con proteinuria >1g/l e/o cilindruria, test di Fairley: g.r. glomerulari, associata ad edemi, ipertensione, insuff. renale, età giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) Pagano e Aragona, 1996

Quali indagini per immagini ? Ecografia Renale – Vescicale - Prostatica

Ecografia R-V-P Neoplasia vescicale superficiale Neoplasia vescicale infiltrante Ipertrofia prostatica

Ecografia R-V-P Neoplasia renale Calcolosi renale Idroureteronefrosi

(+/- Citologie urinarie positive) Ematuria urologica Ecografia renale-vescicale-prostatica patologica (+/- Citologie urinarie positive) Urologo

Urologo Neoplasia vescicale superficiale (TUR - UROGRAFIA / Uro-TC)

Urologo Neoplasia vescicale infiltrante (TUR – UROGRAFIA/TAC – Stadiazione)

Urologo Neoplasia renale (TAC) Calcolosi renale (UROGRAFIA / Uro-TC)

(+/- Citologie urinarie positive) Ematuria urologica Nel 60 % dei casi: Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa (+/- Citologie urinarie positive) Urografia (Uro-TC) Urologo

Perché richiedere l’ Urografia (o l’ uro-TC) dopo una Ecografia R-V-P negativa ? Studio completo uretere Migliore definizione neoplasie transizionali (rene, uretere) - Non operatore dipendente Khadra e Coll., 2000

Neoplasia transizionale uretere pelvico sin

Neoplasia transizionale ureterale bilaterale

Calcolo dell’uretere lombare sinistro

Calcolo uretrale (paziente mieloleso)

Uro-TC vs Urografia Ematuria: diagnostica per immagini sensibilità / specificità dose Rx costi disponibilità / diffusione Dalla Palma, 2003

Urografia (uro-TC) negativa Ematuria urologica Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa Urografia (uro-TC) negativa Urologo Uretrocistoscopia

sede (uretra, prostata, vescica, alte vie) Se valutazione urologica completa (ecografia, urografia, citologie urinarie, uretrocistoscopia) negativa e macroematuria monosintomatica ricorrente: Uretrocistoscopia in corso di macroematuria (urgente) sede (uretra, prostata, vescica, alte vie) lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)

I pazienti sottoposti a valutazione urologica completa e senza reperti patologici, devono essere attentamente monitorati per 3 anni. Si raccomanda di ripetere esame urine, citologie urinarie, controllo pressione arteriosa a 6-12-24-36 mesi. Eventuale rivalutazione clinica urologica per stabilire la necessità di eseguire nuovamente una valutazione completa. Grossfeld e Coll., 2001; Spirnak e Rubenstein, 2004

“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione “. Couvelaire, 1971