Istituto Leonardo da Vinci V Congresso Nazionale 15/16/17 Maggio 2015 Hotel Nautico – Riccione “Il ruolo della malattia celiaca nella gastroenterologia”   Giacomo Trallori Gastroenterologia Istituto Leonardo da Vinci Firenze

CHE COSA E’ LA CELIACA ? Intolleranza permanente alla gliadina del grano e alle analoghe proteine alcool analoghe proteine alcool - solubili di segale (secalina) ed orzo (ordeina) in soggetti geneticamente soggetti geneticamente predisposti predisposti FATTORE COSTITUTIVO FATTORE AMBIENTALE PREDISPOSIZIONE GENETICA ESPOSIZIONE AL GLUTINE

LA MALATTIA CELIACA E' veramente in aumento negli ultimi decenni LA MALATTIA CELIACA E' veramente in aumento negli ultimi decenni? E' una “epidemia”?

I NUMERI DELLA CELIACHIA Prevalenza nei paesi occidentali: 1% 85.000 celiaci attuali in Italia, 5000 nuove diagnosi/anno Rapporto di 1 a 7 tra casi diagnosticati ed attesi Estrema variabilità di presentazione Diagnosi sempre più frequente in età adulta Manifestazioni prevalentemente extraintestinali Forme silenti-asintomatiche 7-8 volte più frequenti di quelle sintomatiche

KEY MESSAGE La celiachia è una malattia immunomediata diffusa ubiquitariamente con una prevalenza media nella popolazione generale dei paesi occidentali di circa 1:100. L’avvento di test anticorpali molto sensibili e specifi ci ha permesso un incremento di diagnosi della malattia celiaca che si presenta sempre più frequentemente con manifestazioni extraintestinali ed in età adulta

KEY MESSAGE In Medicina Generale è raddoppiato il numero di diagnosi di celiachia negli ultimi anni 5 anni con un caso diagnosticato ogni 310 assistiti e la maggior consapevolezza della classe medica nei confronti di questa malattia sta facendo progressivamente venire alla luce la parte sommersa dell’iceberg.

Quale è il quadro clinico? Celiachia silente: sintomatologia - istologia + Celiachia con sintomi maggiori: franco malassorbimento sierologia + istologia + Celiachia con sintomi minori: anemia, mal. Autoimmuni, infertilità, epatopatia di ndd, ecc istologia+

Come si fa la diagnosi? SINTOMI ANTICORPI ISTOLOGIA GENETICA

Classificazione istologica delle lesioni intestinali nella celiachia Marsh-Oberhüber Corazza-Villanacci ● Aumento IEL(maggiore 25/100 ce )*(tipo 1)  Grado A (non atrofia) Iperplasia delle cripte (tipo 2) Atrofia lieve dei villi (tipo 3a)  Grado B1 (atrofia parziale) Atrofia parziale dei villi (tipo 3b) Atrofia totale dei villi (tipo 3c)  Grado B2 (atrofia totale) IEL: linfociti intraepiteliali ; ce: cellule epiteliali *La classificazione di Marsh, modificata da Oberhüber (Eur J Gastroenterol Hepatol 1999), è stata ulteriormente modificata per quanto concerne il cut-off dei linfociti intraepiteliali (IEL), il cui livello è da considerarsi patologico quando >25 linfociti su 100 cellule epiteliali (in origine il livello di normalità dei IEL era stato fissato in 40/100).

Saggi di II livello: HLA(dopo anticorpi e/o biopsia non diagnostici)* Test eseguito per escludere celiachia Negatività DQ2/DQ8 Bassissima probabilità di celiachia Positività DQ2 o DQ8 Predisposizione alla malattia (per es. nei genitori e fratelli di celiaci) *Va precisato che la positività per HLA-DQ2 e/o –DQ8 non è mai da considerarsi di per sé diagnostica per celiachia in quanto tale pattern genetico è presente nel 30-40% della popolazione generale

NO diagnosi “fai da te”!!! Non iniziare una dieta senza glutine prima di aver fatto una diagnosi corretta • Non sono necessarie indagini sofisticate (e costose) pubblicizzate in rete/farmacia E' sufficiente: 1. esporre il problema al MMG 2. fare una determinazione di IgA totali e Ab anti tTG IgA mentre si è in dieta libera. 3. eventualmente approfondire le indagini per porre la diagnosi (EGDS) o per dirimere i casi dubbi (in questo caso rivolgendosi ad un Centro Specialistico)

DIETA SENZA GLUTINE .....per tutta la vita!!! Quale è la terapia? DIETA SENZA GLUTINE .....per tutta la vita!!!

PROSPETTIVE Sequestro peptidi tossici (chitosano, mannano, oligomeri N -acetilGA) Digestione del grano da parte di endopeptidasi batteriche (prodotte da lattobacilli) Peptidi antagonisti Inibitori della transglutaminasi Modulanti la risposta immune

Celiachia: gruppi “ a rischio” Familiari 1 grado Patologie autoimmuni: tiroidite Hashimoto, artrite reumatoide, alopecia, cirrosi biliare, diabete tipo 1, m. di Sjogren Malattie genetiche: s. di Down, s. di Turner, s. di Williams, deficit di IgA

Ci sono rischi connessi alla celiachia? Chi è più esposto? PASSATO: CELIACHIA REFRATTARIA CELIACHIA DIGIUNITE ULCERATIVA LINFOMA PRESENTE: CELIACHIA REFRATTARIA DIGIUNITE

Monitoraggio della malattia celiaca in tutti i casi Si suggerisce di eseguire un primo controllo a 6 mesi dalla diagnosi (posticipato ad 1 anno in caso di asintomaticità alla diagnosi) ed i successivi ogni 1-2 anni mediante: Visita medica con intervista dietetica c/o Centro specialistico Esami bioumorali -ferritina, emocromo, folatemia anti tTG IgA (anti tTG IgG se vi è deficit di IgA) - TSH (valutare se eseguire anticorpi anti-TPO ed anti-tireoglobulina)

Monitoraggio della malattia celiaca in casi selezionati Esami bioumorali utili in casi selezionati -metabolici: colesterolo, HDL, trigliceridi, glicemia, transaminasi immunologici: autoanticorpi organo e non organo specifici Motivazione: valutazione dello stato metabolico(in relazione al possibile aumento ponderale favorito dalla ripresa dell’assorbimento e dalla dieta aglutinata, sbilanciata in senso iperlipidico) e del possibile sviluppo di complicanze autoimmuni tanto più elevato quanto maggiore il numero di anni trascorsi dal celiaco a dieta libera.

sintomi suggestivi di malattia celiaca La Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) ha recentemente rivisto le linee guida per la diagnosi della malattia celiaca nel bambino (Husby et al, JPGN 2012). sintomi suggestivi di malattia celiaca · titoli elevati di IgA antitranglutaminasi (>10 volte superiori al cutoff di normalità) · positività degli anticorpi antiendomisio · presenza degli alleli HLA DQ2 e/o DQ8 In particolare la biopsia può non essere praticata in presenza della contemporanea presenza delle circostanze sovraesposte

QUANDO E’ UTILE LA ENDOSCOPIA

ATTENZIONE A NON FARE DIAGNOSI ERRATA In conclusione, non c’è il minimo spazio per immotivate spinte in avanti (autoprescrizione della dieta aglutinata, campagne pubblicitarie ed altro). Ingiustificate diete aglutinate sono pericolose non solo per i costi a carico della comunità, ma anche per la salute di pazienti erroneamente inquadrati.

Il concetto di intolleranza al glutine singoli casi clinici, caratterizzati da intestino normale e da una significativa sintomatologia addominale dopo assunzione di glutine, regrediva dopo la sua sottrazione dalla dieta e si ripresentava dopo un rechallenge, e su qualche studio controllato ma non privo di lacune metodologiche, come la scarsa chiarezza circa i criteri di inclusione dei pazienti.

Il concetto di intolleranza al glutine Vorremmo qui chiarire, a scanso di ulteriori equivoci, che al momento attuale tutto ciò che riguarda la NCGS si svolge in un contesto di ricerca. Non disponiamo di un biomarcatore, non conosciamo i meccanismi, non abbiamo un solo dato epidemiologico attendibile per capire quanti dei pazienti che ritengono di essere affetti da NCGS lo siano veramente

Il concetto di intolleranza al glutine È possibile, quindi, una sola conclusione: c’è molto da lavorare, tutto questo lavoro si svolge in un ambito pre-clinico, non c’è il minimo spazio per immotivate spinte in avanti (autoprescrizione della dieta aglutinata, campagne pubblicitarie ed altro).