Quale strategia nella donna con Parkinson complicato Dr.ssa Elisabetta Corengia Ospedale Valduce - Como

Donna e Parkinson – le peculiarità I sintomi correlati al fenomeno del wearing-off sono più frequenti (Stacy MA, 2010) Wearing-off e discinesie sono più frequenti e compaiono più precocemente (Hassin-Baer S., 2011) Minor frequenza di disturbi del controllo degli impulsi Minore incidenza di complicanze cognitive Maggiore incidenza di ansia e depressione Peggioramento dei sintomi in fase premenopausale + Basso peso coroporeo, età giovanile all’esordio, durata del trattamento con levodopa (Obeso JA., 2000; Olanow CW., 2013) («The Gender Factor in Wearing-off among patients with Parkinson’s disease: a post hoc analysis of DEEP Study», Stocchi, 2014)

Premessa (1) La terapia prolungata con levodopa può determinare diverse complicazioni Le discinesie sono tra i sintomi motori più frequenti, assieme a una riduzione e a una fluttuazione della risposta al trattamento La riduzione della risposta al trattamento è legata alla natura cronico-degenerativa della patologia che determina una progressiva compromissione del sistema dopaminergico La fluttuazione giornaliera della risposta è invece legata alla durata dell’emivita del farmaco, che può determinare una variazione delle concentrazioni plasmatiche di principio attivo, a una variazione della risposta dei recettori dopaminergici o all’alterazione dell’assorbimento intestinale del farmaco Le strategie farmacologiche con le categorie di farmaci disponibili in commercio hanno l’obiettivo di posticipare l’inserimento della levodopa e/o di migliorare l’efficacia riducendo le fluttuazioni motorie, la durata delle fasi off e ridurne le complicazioni motorie e non rappresentate da discinesie e fluttuazioni di sintomi non motori

Premessa (2) L’approccio farmacologico al trattamento del paziente parkinsoniano resta una questione aperta, soprattutto in relazione alla scelta del farmaco iniziale da usare in monoterapia, il momento opportuno in cui inserire un secondo trattamento In relazione alla progressione della malattia, le strategie terapeutiche sono dettate dalle condizioni individuali del paziente Il trattamento delle fasi avanzate si rivolge principalmente al controllo del deterioramento dei sintomi motori, delle complicanze motorie causate dal trattamento prolungato e di tutti gli eventuali sintomi non motori legati al progredire della malattia e agli effetti collaterali farmacologici

Quali strategie di trattamento? Aumento o frazionamento delle dosi di levodopa Aggiunta di altri farmaci e proposta di schemi complessi Melevodopa + inibitore della dopadecarbossilasi Agonisti dopaminergici non ergolinici: pramipexolo, ropinirolo, rotigotina, apomorfina Inibitori delle monoaminossidasi: selegilina, rasagilina Inibitori delle catecol-O-metiltransferasi: tolcapone, entacapone Amantadina

Se tutto questo non basta il neurologo discute con il paziente le soluzioni terapeutiche possibili… Pompa ad infusione continua intradigiunale di duodopa Pompa ad infusione continua di apomorfina per via sottocutanea Neurostimolazione cerebrale profonda Quando? Che cosa?

Intermittent vs continuos levodopa administration in patients with advanced Parkinson disease (2) Stocchi F, Vacca L, Ruggieri S, Olanow W Arch Neurol/vol. 62, june 2005 Significativa riduzione delle ore di off e incremento delle ore di on Riduzione significativa della severità delle discinesie Significativo incremento della concentrazione media plasmatica di levodopa Concentrazione massima plasmatica di levodopa più alta e concentrazione minima più alta E’ la modalità con cui la levodopa viene somministrata piuttosto che la sua concentrazione assoluta ad essere l’elemento critico: si individua un livello soglia minimo al di sopra del quale è garantita la continua attivazione dei recettori dopaminergici

Duodopa - Indicazioni cliniche Malattia di Parkinson in fase avanzata con fluttuazioni ON-OFF Provata inefficacia del trattamento con farmaci “convenzionali” Scopo Somministrazione diretta in intestino, tramite utilizzo di pompa per infusione, di un flusso regolare di levodopa

Le tappe Il paziente viene ricoverato presso l’U.O. di Neurologia: somministrazione delle scale di valutazione motoria (UPDRS; AIMS; HeY). Consenso informato. “Fase test” (3-5 gg): inserimento del sondino nasointestinale Fluoroscopia Gastroscopia In reparto Controllo RX del corretto posizionamento del sondino il giorno successivo Inizio della infusione secondo i parametri impostati Ad intervalli di un’ora somministrazione di breve test motorio e della Parkinsonian Mobility Scale (-4; +4) – Kurlan R, Neurology 1988 Posizionamento della PEG tramite gastroscopia e inserimento del sondino gastrointestinale sospinto oltre il piloro nel tenue Dimissione dall’ospedale dopo 6-8 giorni di degenza

Caratteristiche Utilizzata dal 1990 Dispensato dall’ospedale con file F con pompa e sondino naso-intestinale in comodato d’uso Costo annuale 39000 euro circa (107 euro a cassetta) Formato di cassette di 100 ml di prodotto ad uso giornaliero In ciascuna cassetta: levodopa 20 mg/ml carbidopa 5 mg/ml sodio caramelloso acqua Conservazione: 15 settimane in frigorifero 16 ore a temperatura ambiente

1 ml duodopa corrisponde a 20 mg di levodopa Il dosaggio Calcolo empirico e basato sull’esperienza che fornisce indicazione da cui partire per trovare la dose individuale Dalla terapia orale del paziente: Mg/die di levodopa Mg/die di dopaminoagonisti Ora della prima somministrazione del mattino e dell’ultima somministrazione della sera di levodopa Regolazione fine del flusso a step di 0,1 ml/ora che corrispondono a 2 mg di levodopa 1 ml duodopa corrisponde a 20 mg di levodopa

Equivalenza in levodopa (Lozano et al. 1995 – Pahwa et al. 1997) 100 mg levodopa 1,5 mg pramipexolo 6 mg ropinirolo 10 mg bromocriptina 1 mg pergolide 1 mg lisuride 1 mg cabergolina 10 mg apomorfina COMT: aumenta del 20% la disponibilità di levodopa

Calcolo dose del mattino Prima pastiglia Terapia orale % dose Dose del mattino (ml di duodopa) 50 mg 90% = 45 mg 45 mg : 20 mg/ml = 2,2 ml 100 mg 80% = 80 mg 80 mg : 20 mg/ml = 4 ml 200 mg 70% = 140 mg 140 mg : 20 mg/ml= 7 ml 300 mg 60% = 180 mg 180 mg : 20 mg/ml = 9 ml

Calcolo dose di mantenimento (Tot. Mg Levodopa/die) – (mg prima pastiglia Levodopa) : ore infusione = …ml/ora 20 mg/ml VELOCITA’ INFUSIONE DOSE QUOTIDIANA (16 ORE) 2,0 ml/ora 650 mg/die 2,5 ml/ora 800 mg/die 3,0 ml/ora 960 mg/die 3,5 ml/ora 1120 mg/die 4,0 ml/ora 1280 mg/die 4,5 ml/ora 1440 mg/die 5,0 ml/ora 1600 mg/die 5,5 ml/ora 1760 mg/die

Dose extra Terapia al bisogno Può essere somministrata in modo autonomo dal paziente Fino a 3 volte al dì Si imposta a 1 ml quindi viene regolata in base alle necessità del paziente

Complicanze Infezione della gastrostomia Sposizionamento del sondino gastrointestinale Occlusione del sondino Problemi tecnici con la pompa di infusione

Complicanze Alla PEG Alla terapia Infezione della gastrostomia Sposizionamento del sondino gastrointestinale Occlusione del sondino Problemi tecnici con la pompa di infusione Alla PEG Discinesie Manifestazioni psichiche Ipotensione Alla terapia

Individuazione di “fattori predittivi” Problemi aperti Quando ? Che cosa? Scegliere in quanto donna? Individuazione di “fattori predittivi”

grazie