CARATTERISTICHE DELLA CEFALEA NELLA DISSEZIONE CAROTIDEA E VERTEBRALE S. Gallerini, M. Bartalucci, L. Marsili, F. Rossi , S. Pieri, R. Marconi UO Neurologia Ospedale Misericordia, Grosseto

Manifestazioni cliniche CAROTIDEE -Locali (omolaterali) Dolore al collo Dolore emifaccia o periorbitario Sindrome di Horner Paralisi nervi cranici inferiori (ipoglosso, glossofaringeo, trigemino, faciale) -Cerebrovascolari ischemiche VERTEBRALI -Locali Dolore al collo lateralizzato Cefalea occipitale (raramente irradiata in sede frontale)

CADISS Nessuna differenza TAO/antiaggregante 250 pz (118 carotidi e 132 vertebrali) N° 224 stroke/TIA N° 26 segni/sintoni locali Trattamento antitrombotico precoce (3,65 days) Nessuna differenza TAO/antiaggregante Basso tasso di recidiva (2%) Lancet Neurol, 2015

Hypothesis 1. CeAD events remain often unrecognized. Hypothesis 2. CeAD diagnosis depends on the severity and specificity of the presenting symptoms. Hypothesis 3. Patients with additional health problems along withsubtle CeAD symptoms are more likely to visit a doctor than patients with subtle CeAD symptoms alone. Hypothesis 4. The time of onset of CeAD is frequently uncertain, since a hypothetical initial asymptomatic course may have occurred. “..our final hypothesis deals with the possibility that CeAD may be asymptomatic first and becomes symptomatic afterwards…”

SINTOMI DI PRESENTAZIONE Letter to the Editor regarding article: “Characteristics and outcomes of patients with multiple cervical artery dissection”. FATTORI DI RISCHIO Ipertensione arteriosa Postura prolungata Diabete mellito Emicrania Sindrome di Eagle (7) (15) 4 casi di dissezione multipla NEUROIMAGING SINTOMI DI PRESENTAZIONE Lesione ischemica acuta (N° 5 casi) Assenza di lesione ischemica acuta (N°13 casi) Dissezione occlusiva (N°9 arterie) Dissezione stenotica (N°10 arterie) N° 18 pazienti Cefalea isolata Vertigine isolata Instabilità posturale transitoria Sincope Paralisi isolata nervi cranici Sindrome di Horner Segni neurologi focali lievi e fugaci TERAPIA Anticoagulante (N°14 casi) Antiaggregante (N°4 casi) Pazienti con dissezione paucisintomatica alla diagnosi (fase iniziale?) Terapia antitrombotica precoce RISULTATI A 3 mesi nessuno dei pazienti presentava disabilità (mRS <2) o recidiva di dissezione. Gallerini et al, Stroke 2014

CEFALEA IPOTESI CONSIDERATE ESISTE UNA STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE? PU0’ ESSERE CONSIDERATA UNA MALATTIA IN PIU’ TEMPI? SIAMO IN GRADO DI RICONOSCERLO? QUALI ELEMENTI ABBIAMO PER PENSARCI? CEFALEA EMODINAMICHE INIZIO DELL’EVENTO COMPLICANZE CEREBROVASCOLARI ISCHEMICHE FASE ASINTOMATICA/ PAUCISINTOMATICA TROMBOEMBOLISMO ARTERIOSO

CARATTERISTICHE DELLA CEFALEA DA DISSEZIONE CAROTIDEA E VERTEBRALE E’ possibile pensarci alla prima valutazione del paziente? 19 pazienti Età media: 43 aa 16 carotidi 2 vertebrali 1 dissezione multipla RISULTATI ICHD-II 0/19 pazienti (dissec.) 17/19 pazienti (probabile disordine vascolare) A sei mesi: 5/17 (cefalea post-vasculare) ICHD-IIIbeta 17/19 pazienti (dissec.) A sei mesi: 5/17 (cefalea post-vascolare) Cephalalgia, 2014

Caratteristiche della cefalea da dissezione basandosi sulla classificazione ICHD-III 2012-2014 Abbiamo ricoverato presso UO Neurologia  34 pazienti con dissezione Carotidi 16 (5 bilaterale) (1 extra-intracranica) Vertebrale 24 (1 bilaterale) – (2 intracraniche) M=14 F=20 Età media=56 anni (31-83) Cefalea Vertigine isolata Instabilità posturale transitoria Sincope Paralisi isolata nervi cranici Sindrome di Horner TIA Stroke 20 pazienti Cefalea + altri sintomi 11 Carotidi -7pz- (4 bilaterale) – (1 extra-intracranica) 14 Vertebrali -13pz- (1 bilaterale) – (2intracraniche) F=12 M=8 Età media=48,5 Diagnosi (ecoDoppler, angioTC, RMN): (Ematoma murale, dilatazione pseudoaneurismatica, «long-tapering» stenosi, flap intimale, doppio lume) Lesione ischemica acuta (N° 8 casi) Assenza di lesione ischemica acuta (N°12 casi) Cefalea come unico o prevalente sintomo di presentazione che avesse portato alla diagnosi 10 pazienti

RISULTATI MIMICKING: Migraine Cluster headache Esordio: Acuto (18/20) Cambiamento caratteristiche cefalea emicranica nota (2/20) Durata > 2 giorni: 18/20 Andamento della cefalea: continuo e persistente nel tempo , resistente ai FANS Tipo di dolore prevalente: continuo senza altri segni associati autonomici/vegetativi Tempo medio dall’esordio della cefalea alla prima valutazione: 3 giorni Intensità: del dolore: lieve (5/20), moderata-severa (5/20) Localizzazione del dolore: prevalentemente lateralizzata/ facciale (carotide) prevalentemente posteriore bilaterale con cervicalgia (vertebrale) Segni neurologici specifici associati (cerebrovascolari, Horner):(10/20) Cefalea isolata o non associata a segni neurologici specifici: (10/20) 3 pazienti dissezione carotide 7 pazienti dissezione vertebrale MIMICKING: Migraine Cluster headache Primary thunderclap headache

Cefalea di nuova insorgenza con andamento continuo e persistente CONCLUSIONI E’ molto difficile indentificare un pattern specifico di cefalea da dissezione carotidea/vertebrale Se facciamo riferimento alla ICHD-IIIbeta: Cefalea di nuova insorgenza In caso di sintomi cerebrovascolari o locali associati i criteri C1 e C2a (relazione temporale della cefalea con l’andamento dei sintomi) sono un valido aiuto per sospettare la dissezione In caso di assenza di sintomi associati il criterio C3a (dolore severo e continuo nei giorni..) consente, per lo meno, di «pensare» a una cefalea secondaria Cefalea secondaria Infettiva, trombosi seni venosi, tumorale ecc… Cefalea di nuova insorgenza con andamento continuo e persistente Neurologo in PS CEFALEA DA DISSEZIONE

UTILITA’ ECODOPPLER NELLO SCREENING DEI PAZIENTI Su 20 pazienti con dissezione e cefalea Segni di diretti/indiretti di steno-occlusione o più specifici di dissezione: 6/7 pazienti dissezione carotide 10/13 pazienti dissezione vertebrale