QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA ITALIANA Rosanna Coppo XV CONVEGNO NAZIONALE DEL GRUPPO DI STUDIO DI DIALISI PERITONEALE Bari, marzo 2010

Cambiamenti di sistema pongono interrogativi sul futuro della Nefrologia… risorse organizzazione competenze demografia Nefrologia

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA QUELLO CHE TEMIAMO QUELLO CHE VORREMMO QUELLO CHE E’ REALIZZABILE QUELLO PER CUI LAVOREREMO PERCHE’ AVVENGA DA DOVE PARTIAMO: CHI SIAMO

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA DA DOVE PARTIAMO: CHI SIAMO

PROSPETTIVE ORGANIZZATIVE E STRATEGICHE PER LA NEFROLOGIA IN ITALIA Un’analisi economico-aziendale Società Italiana di Nefrologia 2009 Università Luigi Bocconi/CERGAS Università di Firenze/CUSAS

6 1.Produzione e Quote di mercato 2.Demografia professionale 3.Posizione organizzativa 4.Peso nei piani regionali 5.Outsourcing e Privato 6.immagine esterna della specialità 7.Caratteristiche professionali dei nefrologi Obiettivi e dimensioni di ricerca Valutare l’impatto sulla Nefrologia di elementi di cambiamento: Riduzione delle risorse Espansione del potenziale campo di azione Attivazione dei dipartimenti Ricovero per intensità di cura Integrazione tra ospedale e territorio Outsourcing Professionalizzazione del personale dell’assistenza (personale infermieristico, tecnici sanitari, ecc) Definire il posizionamento della Nefrologia nella Sanità attuale

7 Ruoli e organizzazione della ricerca Responsabili di ricerca (SIN, CERGAS, CUSAS) Gruppo di ricerca misto CERGAS - CUSAS Comitato Scientifico Comitato Guida Focus Group NordFocus Group CentroFocus Group Sud Analisi e “verifica” dei dati raccolti, confronto sui modelli organizzativi “locali”, analisi e discussione dei casi di studio (1 per ciascuna area territoriale del FG) e degli esiti dei questionari Obiettivi e Metodi Discussione e Analisi

8 I nostri prodotti I nostri prodotti L’attività nefrologica ospedaliera – totale Italia (primi 22 DRG da SDO 2005) concentrazione/ specializzazione su pochi DRG 60% Il 19% dell’attività residuale delle nefrologie comprende 407 DRG: attività molto articolata.

9 Analisi dati: “QUOTA DI MERCATO” delle NEFROLOGIE (SDO 2005) Legenda: * Le percentuali indicano la quota di mercato detenuta dalle Nefrologie per DRG rispetto al resto delle Discipline Ospedaliere. ** ∑%; percentuale cumulata. La quota di mercato delle Nefrologie risulta decrescente man mano che si includono nel mercato i DRG a minor specializzazione nefrologica. Discipline: 29: nefrologia, 48: nefrologia abilitata al trapianto di rene; 54: Emodialisi; 77: Nefrologia pediatrica.

I reparti nefrologici hanno effettuato solo il 10% della produzione nefrologica complessiva, e, anche nel caso del DRG Insufficienza renale, solo il 61%. Possibili cause: definizione dei DRG; tariffa “attrattiva” dei DRG nefrologici; appartenenza UO di dimissione; posizionamento attività nefrologica in rapporto alle altre discipline

Il posizionamento Un dettaglio delle “quote di mercato” per DRG delle principali Discipline Ospedaliere: i primi DRG delle Nefrologie (circa 60%)

13 Totale 1,700 Totale 9,000 Il posizionamento Un dettaglio delle “quote di mercato” per DRG delle principali Discipline Ospedaliere: i primi DRG delle Nefrologie (circa 60%)

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA DA DOVE PARTIAMO: CHI SIAMO Molti pazienti di nostra competenza sono “drenati” da altri: mancato riconoscimento di maggiore conoscenza ed esperienza?

15 Attività ospedaliera delle Nefrologie: ospedalizzazione VERSUS territorializzazione? volumi di produzione delle Nefrologie per abitanti. L’ospedalizzazione dell’assistenza nefrologica ha variabilità molto alta.

16 I vincoli demografici: La situazione complessiva dei medici in Italia Grecia, Belgio, Svizzera, Spagna, Paesi Bassi e Norvegia hanno più medici per 1000 abitanti dell’ Italia Medici praticanti per abitanti, paesi selezionati, Fonte: OECD 2009.

17 I vincoli demografici La situazione complessiva dei medici in Italia piramidi per età 2001 e 2007 dei medici SSN : -Mediana da a 50-54; -Percentuale di 55+enni sale dal 12 al 27 -Aumento delle donne nelle coorti più giovani. DONNEUOMINIDONNEUOMINI Piramidi per età dei medici dipendenti SSN, 2001 e Fonte: elaborazioni degli autori su dati Ragioneria Generale dello Stato 2008 ( visitato il 29 dicembre 2008).

18 I vincoli demografici aspetti specifici della nefrologia La piramide per età degli iscritti SIN 1) Massimo nelle di età anni; 1)Sorpasso delle donne sugli uomini nelle coorti più giovani Distribuzione per età degli iscritti SIN, Fonte: elaborazioni degli autori su dati SIN, 4 marzo 2009.

19 Il questionario SIN:dati anagrafici Anno di pensionamento previsto dai rispondenti al questionario. Elaborazione su 482 questionari Più del 50% dei rispondenti andrà in pensione entro il 2020, dato in linea con le stime sulla demografia medica.

Fonte: MIUR Le Risorse: La “Mandopera” NEFROLOGI IN ITALIA: 3728 (2004) RICAMBIO ANNUO STIMATO : 150 per anno DEFICIT > 50/ANN0

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA DA DOVE PARTIAMO: CHI SIAMO Molti pazienti di nostra competenza sono “drenati” da altri: mancato riconoscimento di maggiore conoscenza ed esperienza? Invecchiamento, ma ricambio generazionale non lontano. Aumento delle Nefrologhe Riduzione degli Specialisti in Nefrologia

22 Intervista ai Direttori Generali: Come viene vista la Nefrologia –Il posizionamento e le caratteristiche associate alla disciplina –Le dimensioni economiche, organizzative ed assistenziali della disciplina –Le prospettive della disciplina –Il posizionamento e le caratteristiche associate alla disciplina –Le dimensioni economiche, organizzative ed assistenziali della disciplina –Le prospettive della disciplina

- Attività principale: DIALISI - Aggettivi/concetti associati: specializzazione/nicchia/routinaria/confine -Specialità affini: Medicina Interna, Cardiologia, Urologia -Territorializzazione: trascurabile il ruolo territoriale della Nefrologia - Attività principale: DIALISI - Aggettivi/concetti associati: specializzazione/nicchia/routinaria/confine -Specialità affini: Medicina Interna, Cardiologia, Urologia -Territorializzazione: trascurabile il ruolo territoriale della Nefrologia Come viene vista la Nefrologia dai Direttori Generali

Le dimensioni economiche, organizzative assistenziali della Nefrologia - Dipartimento “giusto”: Medicina Interna - Impatto sull’ attività: Scarso - Esternalizzazione: Negativa - Costi: Poco conosciuti Le dimensioni economiche, organizzative assistenziali della Nefrologia - Dipartimento “giusto”: Medicina Interna - Impatto sull’ attività: Scarso - Esternalizzazione: Negativa - Costi: Poco conosciuti Come viene vista la Nefrologia dai Direttori Generali

Le prospettive della Nefrologia Direttrici di sviluppo: - Territorio/domiciliazione - Prevenzione - Trapianto - Scarso dinamismo nelle tecnologie Organico: - Determinato dalla tecnologia (dialisi) Le prospettive della Nefrologia Direttrici di sviluppo: - Territorio/domiciliazione - Prevenzione - Trapianto - Scarso dinamismo nelle tecnologie Organico: - Determinato dalla tecnologia (dialisi) Come viene vista la Nefrologia dai Direttori Generali

26 La nostra opinione: Il questionario Giudizi sulla nefrologia italiana oggi. La nefrologia è una disciplina … Elaborazione su 482 questionari - In crescita : 60% - Con elementi di innovazione professionale e tecnologica: 65% - In crescita : 60% - Con elementi di innovazione professionale e tecnologica: 65% -Con elementi di crisi per l’identità professionale: 60% -Con elementi di preoccupazione per il futuro: 50% -Con elementi di crisi per l’identità professionale: 60% -Con elementi di preoccupazione per il futuro: 50%

Quali Piani Sanitari Regionali Parlano della Nefrologia? La nefrologia è citata nell'ultimo PSR disponibile? non nello specifico ma si parla di malattie croniche la cui prevalenza è in aumento

non è tra le priorità ma si riconosce il problema della priorità di intervento per la IRC e altre malattie la cui prevalenza è crescente L'assistenza nefrologica è tra le priorità di intervento del PSR? Quali Piani Sanitari Regionali Parlano della Nefrologia?

non nello specifico ma si parla di interventi di potenziamento dell’assistenza sanitaria per malattie croniche la cui prevalenza è in aumento È previsto nel PSR il potenziamento di programmi dedicati già esistenti? Quali Piani Sanitari Regionali Parlano della Nefrologia?

non nello specifico ma si parla di interventi di potenziamento dell’assistenza sanitaria per malattie croniche la cui prevalenza è in aumento È prevista nel PSR l’attuazione di nuovi programmi dedicati? Quali Piani Sanitari Regionali Parlano della Nefrologia?

non nello specifico ma si parla di assegnazione o relativo ridimensionamento di risorse dedicate ai reparti nefrologici ed ai reparti nefrologici ad alta intensità di cura È prevista nel PSR l’assegnazione di risorse dedicate? Quali Piani Sanitari Regionali Parlano della Nefrologia?

NefrologI e InfermierI

33 La professionalizzazione degli infermieri FORMAZIONE 1886: prima scuola in Italia (Napoli) 1925: convitto per donne; durata due anni; scuola media per accesso; istituzione AFD e ASV 1954: Infermiere generico; un anno; licenza elementare; anche uomini 1965: DAI; diploma di maturità 1973: durata due anni; biennio di scuola superiore 1975: durata tre anni; scuole regionali 1990: istituzione DU; copresenza doppio canale 2000: laurea e 3+2+dottorato + master I e II livello 2004: attivazione lauree specialistiche PRATICA PROFESSIONALE 1955: attivazione Collegi provinciali 1971: apertura scuole ad uomini 1974: mansionario 1994: profilo professionale 2000: dirigenza SSN

Organizzazione - Giudizio negativo sulla dipartimentalizzazione - Auspicata presenza del nefrologo sul territorio Organizzazione - Giudizio negativo sulla dipartimentalizzazione - Auspicata presenza del nefrologo sul territorio IL PUNTO DI VISTA DEL PAZIENTE Aggettivi/Definizioni del Nefrologo - Preparato - Continuità assistenziale - Specializzato Aggettivi/Definizioni del Nefrologo - Preparato - Continuità assistenziale - Specializzato Scambio ruolo – Infermiere - Mantenere i ruoli attuali Scambio ruolo – Infermiere - Mantenere i ruoli attuali Rapporto pubblico/privato - Clinical governance del Pubblico Rapporto pubblico/privato - Clinical governance del Pubblico

35 Il questionario: Le ragioni della scelta della Nefrologia (massimo tre risposte). Elaborazione su 482 questionari

36 Il questionario – condizioni e contenuti dell’attività lavorativa Ore medie lavorate per settimana feriale. Elaborazione su 233 questionari Il valore modale è di 38 ore alla settimana,pari all'orario previsto dal CCNL medici SSN ma inferiore a quanto previsto dai contratti per i medici che lavorano in numerosi paesi OECD.

37 Il questionario – condizioni e contenuti dell’attività lavorativa Tempo dedicato alle diverse attività (in percentuale sul tempo di lavoro complessivo). Elaborazione su 482 questionari

38 Il questionario: condizioni e contenuti dell’attività lavorativa ambulatoriale

39 Il questionario: organizzazione e gestione del lavoro Giudizi su quali sono le fonti dei cambiamenti organizzativo/gestionali prevedibili nei prossimi dieci anni per le attività nefrologiche in Italia. Elaborazione su 482 questionari

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA QUELLO CHE TEMIAMO: Un deprezzamento ad attività “routinaria” con ridotta valenza innovativa Un riassorbimento della Nefrologia nella Medicina Interna. Un nuovo profilo nefrologico solo tecnico di dialisi routinaria, a ruolo infermieristico prevalente QUELLO CHE VORREMMO: Solo tornare indietro di 20 anni? QUELLO CHE E’ REALIZZABILE QUELLO PER CUI LAVOREREMO PERCHE’ AVVENGA DA DOVE PARTIAMO:CHI SIAMO Una identità scientifica e lavorativa più che dignitosa con una storia di espansione nei decenni post-nascita. Attuale sensazione di “stallo”

POSSIBILI STRATEGIE: 1. INERZIA

V. Van Gogh (1889) Inerzia Pro: potenziali adattamenti locali vantaggiosi. Contro: rischio di una definizione dei confini disciplinari e organizzativi imposti da soggetti più influenti e dinamici.

POSSIBILI STRATEGIE: 2. FOCALIZZAZIONE

Focalizzazione:selezione su base collettiva e non locale di alcune specifiche aree da presidiare. Pro: (1)Adattamento alle risorse. (2)Scelta delle competenze più interessati (rilevanza identitaria, epidemiologica, strategica, scientifica....) Contro: Esclusione di una parte dell’ attuale o potenziale patrimonio di competenze ed esperienze.

POSSIBILI STRATEGIE: 3. ESTENSIONE DELLA CAPACITA’ DI PRESIDIO. Una Nefrologia imperiale ?

Estensione della capacità di presidio: potenziare il valore del Nefrologo Pro: aumentare il valore (riconoscibile) professionale e scientifico Contro: mancanza di risorse, necessità di maggiore impegno

PUNTI DI ATTACCO PER ESPANDERE IL PRESIDIO DELLA NEFROLOGIA: 1.Diffusione e Trasferimento del sapere nefrologico 2.Trasferimento di parti dei processi oggi direttamente presidiati: outsourcing privato ?

PUNTI DI ATTACCO PER ESPANDERE IL PRESIDIO DELLA NEFROLOGIA: 2. Superamento dei confini aziendali -NETWORKING: LAVORARE IN RETE PUNTI DI ATTACCO PER ESPANDERE IL PRESIDIO DELLA NEFROLOGIA: 2. Superamento dei confini aziendali -NETWORKING: LAVORARE IN RETE

PUNTI DI ATTACCO PER ESPANDERE IL PRESIDIO DELLA NEFROLOGIA: 3) -Formazione -Ricerca

L'Italia spende poco in ricerca e sviluppo, con stanziamenti di appena l'1,1% del Pil. L'Italia spende poco in ricerca e sviluppo, con stanziamenti di appena l'1,1% del Pil. Lo ha sottolineato il vicepresidente della Confindustria,nel suo intervento alla Giornata della Ricerca e dell'Innovazione, che si è tenuta a Roma. negli ultimi sette anni ad una decrescita dell'1,4% (contro le crescite del 7% Francia e del 13% nel Regno Unito)». «Il ritardo accumulato dall'Italia nella spesa complessiva in questi settori ha inevitabilmente portato prima al rallentamento della crescita della produttività, poi alla stagnazione e addirittura - ha evidenziato - negli ultimi sette anni ad una decrescita dell'1,4% (contro le crescite del 7% Francia e del 13% nel Regno Unito)».

Sui trenta Paesi Ocse l'Italia è 23esima per spesa in ricerca e sviluppo sul Pil e manteniamo la stessa posizione fra i 37 paesi analizzati dal European Innovation Scoreboard 2007 della Commissione Ue, mentre siamo ben 46esimi nel Global Competitivenees Index 2007 del World Economic Forum. «Se manterremo invariato l'attuale impegno, come sistema Paese, sul fronte dell'innovazione, serviranno 53 anni per raggiungere la performance media europea

FP7 EU research programme Systems biology towards novel chronic kidney disease diagnosis and treatment (SYSKID)Systems biology towards novel chronic kidney disease diagnosis and treatment (SYSKID) Contact person: Bernd Mayer EMERGENTEC BIODEVELOPMENT GMBH- AUSTRIA €Funding: Project costs: € ( € funded by FP7) Large-scale integrating projectContract type: Large-scale integrating project FP7 Duration: (61 month) Cellular and molecular mechanisms of the development of chronic kidney disease (CKD)Research area: Cellular and molecular mechanisms of the development of chronic kidney disease (CKD) Systems Biology framework for chronic kidney disease by integrating molecular and cellular biology, computational biology, statistics and epidemiology

QUALE FUTURO PER LA NEFROLOGIA Aumentare il livello di apprezzamento e di richiesta del Nefrologo: Aggiornamento e Formazione continui Ricerca in rete Apertura alle collaborazioni con altre Specialità e ai MMG Lavorare in rete per eccellenze nefrologiche Essere competitivi ed attrarre collaborazioni e fondi di ricerca e sviluppo: Capire che l’inerzia oggi è pericolosa per il futuro:

Rete professionale (rete dei nefrologi) Rete dei servizi (reti delle nefrologie) Hub & Spoke vs poli/antenne Gestione in rete dell’intera filiera dell’assistenza nefrologica. Coordinamento interaziendale Coordinamento nazionale Coordinamento infra aziendale 1.Dove si collocano dialisi, malattie “rare” e trapianti? 2.Quali sono le attività che deve presidiare il nefrologo e quelle che deve delegare? A chi? 3.Come coordinarsi con i professionisti del territorio? Coordinamento regionale LE DOMANDE CHE CI PONIAMO OGGI SUL PROSSIMO FUTURO DELLA NEFROLOGIA

BOZZA PER DISCUSSIONE66 Gruppo di ricerca misto: Cergas(Bocconi) – Cusas(UniFi) prof. Mario Del Vecchio (CeRGAS-Cusas); dott. Carlo De Pietro (CeRGAS); dott.ssa Elena Rebora (CeRGAS-Cusas); dott.ssa Alessandra Susi (CeRGAS-Cusas); dott.ssa Valeria Tozzi (CeRGAS). Il CeRGAS è il Centro di Ricerche sulla Gestione dell‘Assistenza Sanitaria e Sociale, Dipartimento di Analisi Istituzionale e Management Pubblico, Dell’Univrsità Commerciale “L. Bocconi”. ( Il CUSAS è il Centro Universitario di Studi in Amministrazione Sanitaria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, dell’Università di Firenze. (

GRAZIE A:

68 Il contributo delle Regioni ai 4 DRG a maggiore quota di mercato Lombardia 18% Piemonte 19% Em. Rom. 18% Veneto 11% F.V.G. 4%  5 Regioni fanno il 70% dei trapianti in Italia.

- La Dialisi e le attività connesse sono “core”, ma “in stallo” -Espansione possibile nella Prevenzione e nel Trapianto -Il modello Dipartimentale “non funziona” -L’attenzione della “Politica” per la Nefrologia è scarsa -ll paziente ha un buon giudizio del nefrologo ed un atteggiamento “conservatore” -Apertura reciproca verso l’infermiere Cosa pensa il Nefrologo per il futuro