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PROMED Galileo Galileo Il medico di medicina generale di fronte al paziente con cefalea: indirizzi terapeutici Dott. Mauro Barsotti MMG

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FONTI CONSULTATE: INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso Barcellona 1999) AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE IN THE PRIMARY CARE SETTING (elaborate dall’ US Headache Consortium 2000) LINEE GUIDA DELLA SOCIETA’ ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI EMICRANICA FANS ERGOTAMINA DIIDROERGOTAMINA ANTIEMETICI TRIPTANI PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE ESSERE ASSUNTO ALL’INIZIO DELLA CRISI, IN DOSE ADEGUATA E PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE (stasi gastrica)

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FANS * INDICAZIONE “MAL DI TESTA” IN SCHEDA TECNICA ---- * INDICAZIONE “EMICRANIA” IN SCHEDA TECNICA

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FANS Molti studi hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al placebo Non sembra esserci superiorità di una molecola su un’altra Non è dimostrato che l’aggiunta di caffeina ne aumenti l’efficacia Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i risultati migliori; è anche indicato per la profilassi dell’emicrania da week-end e dell’emicrania mestruale (da tre gg prima a tre gg dopo l’inizio del flusso) In caso di inefficacia o di efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano trascorse almeno sei ore L’inefficacia di un Fans in un paziente non esclude l’efficacia di un’altra molecola Prima di giudicare inefficace un Fans è necessario provarne l’uso almeno 2-3 volte e a dosaggio pieno Paracetamolo: non c’è dimostrazione che abbia un’efficacia superiore al placebo; considerarne l’uso in pediatria, gravidanza o quando i FANS siano controindicati

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA ERGOTAMINICI FARMACO DOSE CRISI DOSE MAX 24 ORE ERGOTAMINA OS 1-2 mg 4 mg RETTALE I.M. 0,25 mg 0,50 mg DIIDROERGOTAMINA 1 mg 3 mg SPRAY NASALE * 0,5-1 mg * Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti; le Evidence-Based Guidelines danno un grado A alla DHE spray nasale e solo un grado B alle altre vie di somministrazione e alla ergotamina, e questo per i minori effetti collaterali.

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA ERGOTAMINICI La dose settimanale massima è 10 mg per l’ergotamina e 6 mg per la diidroergotamina; da non usare più di due volte la settimana e comunque da non ripetere per almeno quattro giorni EFFETTI COLLATERALI: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini, ischemia miocardica, ischemia arti inferiori CONTROINDICAZIONI: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di ischemia cerebrale o miocardica Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6 ore seguenti l’assunzione di triptani (aumentato rischio di vasospasmo) Per gli effetti collaterali, le controindicazioni e il rischio di abuso con ergotismo*, sono farmaci di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2/mese). *ERGOTISMO: è l’intossicazione da E. (o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia, tremori, convulsioni, febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità (fino a gangrena se protratta).

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore dell’emicrania ma non sui sintomi di accompagnamento; il vomito in particolare può essere altamente disabilitante; spesso è necessario associare un trattamento con ANTIEMETICI Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg per via i.m o per os (aumenta l’efficacia dei farmaci sintomatici forse favorendone l’assorbimento) Un’alternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via rettale o 20-30 mg per os (non passa la barriera ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali come può dare il precedente) Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA (ha anche azione sedativa) Esiste in commercio una associazione di METOCLOPRAMIDE 10 MG + ASA 900 mg che in uno studio ha mostrato un’efficacia pari al Sumatriptan (l’associazione è anche considerata nelle linee guida)

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI I primi farmaci specifici per la crisi emicranica, efficaci anche sui sintomi di accompagna- mento e sul vomito Hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e agiscono contrastando la vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio di neuromediatori e di agenti flogogeni che sarebbero alla base dell’insorgenza della crisi FLOGOSI STERILE PERIVASALE E MENINGEA RILASCIO SOSTANZE VASOATTIVE E FLOGOGENE DA FIBRE DEL TRIGEMINO VASODILATAZIONE IMPULSI NERVOSI _ I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1 della serotonina la cui stimolazione ha una azione inibitoria sui neuroni del SNC. Al contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono un ruolo eccitatorio) può causare un attacco emicranico, ed infatti alcuni farmaci usati nella profilassi agiscono bloccando questi recettori DOLORE RECETTORI 5-HT1 + TRIPTANI

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI Non ci sono rilevanti differenze di efficacia fra le varie molecole; ci sono differenze nella velocità di azione dovute alla rapidità di assorbimento e in generale alla biodisponibilità I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di effetti collaterali e una durata d’azione più prolungata rispetto al capostipite della classe (SUMATRIPTAN) Manifestano la massima efficacia quando assunti all’inizio della crisi, ma possono essere utilmente assunti anche a crisi iniziata In caso di parziale risposta l’assunzione può essere ripetuta dopo 1-2 ore In caso di mancata risposta è improbabile che una seconda dose possa essere efficace Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore Non devono essere usati in concomitanza di IMAO Non devono essere somministrati nelle 24 ore seguenti l’assunzione di Ergotamina

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI EFFETTI COLLATERALI: VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, SENSO DI PESANTEZZA CON DOLENZIA MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO, SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL COLLO, REAZIONI CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il sumatriptan). E’ da notare che alcuni di questi effetti sono presenti in una crisi emicranica non trattata. Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono registrati né decessi né infarti per ischemia miocardica (la vasocostrizione coronarica pare essere mediata dai recettori 5-HT2; i triptani agiscono sui 5-HT1) CONTROINDICAZIONI: CORONAROPATIA E CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, STORIA DI ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA. NON SONO INDICATI (mancano studi) SOTTO I 18 E SOPRA I 65 ANNI. E’ consigliabile, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologi soggetti di oltre 40 anni con fattori di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche se asintomatici.

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA MOLECOLA PREPARAZIONI DOSE USUALE RAPIDITA’ D’AZIONE EVENTUALE ALTRA DOSE DOPO: MAX. DOSE NELLE 24 H EFFICACIA (paz. liberi dal dolore dopo 2 ore) SUMATRIPTAN OS 50 e 100 mg 50 30’ – 1 h 2 ORE 200 61% RETTALE 25 mg 25   68% S.C. 6 mg 6 10 – 20 min 1 ORA 12 77% (dopo 1 ora) SPRAY NASALE 20 mg 20 (1 spray in una sola narice) 40 64% NARATRIPTAN Non ancora in commercio 2,5 4 ORE 5 48% RIZATRIPTAN OS 10 mg e 5 mg 10 20 67-77% OS (orosolubile) 10 mg * 10 ** ZOLMITRIPTAN OS 2,5 mg 45’ – 1 h 62-65% * Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non c’è assorbimento attraverso la mucosa orale ** Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del R.; la dose deve essere dimezzata nei pz in trattamento con tale farmaco

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA SCELTE TERAPEUTICHE I TRIPTANI sono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese. FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi lievi-moderate o quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI

Il MMG di fronte al paziente con cefalea PROMED Galileo Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con l’attribuzione del grado di raccomandazione (Evidence-Based Guidelines) GRADO A (molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati positivi ): TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE SODICO - DHE SPRAY NASALE -PARACETAMOLO 600 mg + CODEINA 25 mg - GRADO B (alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale dal punto di vista scientifico): ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m. - DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. - PIROXICAM s.l. - PARACETAMOLO - LIDOCAINA intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. - CLOROPROMAZINA e.v. - BUTALBITAL + ASA + CAFFEINA + CODEINA GRADO C (mancano rilevanti trials randomizzati e controllati): CLOROPROMAZINA i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di recupero dello stato emicranico)