Polmoniti La polmonite rappresenta ancora oggi uno dei più frequenti eventi infettivi. Pur manifestandosi con massima incidenza nelle età estreme della vita, è presente comunque, per lo più come complicanza di infezioni virali delle prime vie respiratorie, anche nei soggetti giovani e adulti. Figura tra le prime cause di prescrizione di antibiotici e, inevitabilmente, di prescrizione scorretta e di abuso.

Fattori che favoriscono le infezioni polmonari Condizioni socio-economiche Esposizione al fumo di sigaretta Inquinamento atmosferico Parto prematuro Aumento dell’ospedalizzazione

Fattori che predispongono alle infezioni polmonari Difetti anatomici congeniti ed acquisiti Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee Presenza corpi estranei Deficit immunologici congeniti o acquisiti Discinesie ciliari Fibrosi cistica Malattie cardiovascolari Predisposizione atopica Reflusso gastro-esofageo

Polmonite: Definizione Il termine “polmonite infettiva” definisce un processo infiammatorio che coinvolge le strutture parenchimali polmonari, come diretta consequenza della reazione dell’ospite alla presenza in tali strutture di microrganismi.

Classificazione anatomica Polmonite Classificazione anatomica Polmonite lobare Polmonite lobulare o broncopolmonite Polmonite interstiziale Bronchiolite Ascesso Gangrena polmonare

Polmonite Classificazione Clinica Polmoniti acquisite in comunità Polmoniti nosocomiali Polmoniti nell’Ospite immunocompromesso Polmoniti croniche

Polmoniti acquisite in comunità “tipiche” Esordio con febbre, brividi, tosse produttiva con catarro purulento, alle volte dolore, cianosi, tachipnea, compromissione dello stato generale. Ipofonesi alla percussione, aumento del FVT, soffio bronchiale aspro.

Sindrome pneumonitica “atipica” Inizio insidioso e progressivo, malessere generale per 24-48 ore, successivamente febbre, senso di freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia, nausea, vomito. Stato generale ben conservato ed obiettività polmonare modesta con rantoli medio e teleinspiratori.

Polmonite - Eziologia Bambini Neonati Anziani Giovani adulti Virus Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Chlamydia pneumoniae Mycobacterium tubercolosis Neonati Streptococco gruppo B Staphilococcus aureus Chlamydia trachomatis Gram negativi, aerobi Listeria monocytogenes Virus respiratorio sinciziale Altri virus Anziani Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Influenza virus Mycobacterium tubercolosis Anaerobi Gram negativi, aerobi Moraxella catarrhalis Giovani adulti Mycoplasma pneumoniae Virus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Pneumocystis carinii Miceti

Eziologie batteriche più frequenti Polmoniti Eziologie batteriche più frequenti Neonato Lattante Età successive Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma Streptococco Gruppo B Staphilococcus Aureus Enterotropi Gram – Chlamydie

Polmoniti Eziologie virali Gruppi di età Virus Prima infanzia Prescolare Scolare Sinciziale Respiratorio + + + + + + - Parainfluenza tipo 3 + + + + Parainfluenza tipo 1 + + + + + Influenza A + + + + + Influenza B + - + + + Parainfluenza tipo 2 + + + - Adenovirus + + - + - Morbillo + + + - Cytomegalovirus + + - + - Picornavirus + - + - + -

Eziologie batteriche rare Polmoniti Eziologie batteriche rare Legionella pneumophila (aria condizionata) Branhamella catarrhalis Streptococcus gruppo A Francisella tularensis Clhamydia psittaci (esposizione ai pappagalli) Coxiella burneti (Febbre Q) Salmonella cholerae-suis

Agenti eziologici nell’immunodepresso Polmoniti Agenti eziologici nell’immunodepresso Batteri Gram – (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus) Serratia marcescens Miceti (Candida albicans, Aspergillus fumigatus) Pneumocistis carini Virus (Cytomegalovirus)

Meccanismi locali che proteggono i polmoni dalle infezioni Filtro nasale Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione) Tosse Clearence muco-ciliare Macrofagi alveolari Drenaggio linfatico

Fattori che influenzano i sintomi soggettivi e obiettivi delle polmoniti Agente patogeno Età del bambino Stato immunologico Gravità dell’infezione

Classificazioni dei sintomi Polmoniti Classificazioni dei sintomi Generali Polmonari Extrapolmonari

Polmoniti Sintomi generali Febbre Tachicardia Brividi Cefalea Facile irritabilità Agitazione motoria Stato ansioso Astenia Sintomi gastrointestinali (vomito, distensione addominale, diarrea e dolori addominali)

Polmoniti Sintomi polmonari Alitamento delle pinne nasali (neonato) Tachipnea Dispnea Apnea Attivazione dei muscoli accessori intercostali ed addominali Tosse Dolore toracico

Polmoniti Tachipnea Età FR (atti/min) 0-2 mesi > 60 3-12 mesi 13 mesi – 5 anni > 60 > 50 > 40

Manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi eziologica di polmonite Cute Eritema multiforme Rash maculopapulare Ascessi Petecchie Eritema nodoso Mycoplasma pneumoniae Morbillo Staphilococcus aureus Neisseria Meningitidis Chlamydia pneumoniae Cavo orale Petecchie Streptococcus Gruppo A Orecchio Miringite bollosa Mycoplasma pneumoniae SNC Atassia cerebellare Encefalite Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Coxiella burneti Cuore Pericardite Haemophilus influenzae

I sintomi respiratori possono anche Polmoniti Sintomi nel neonato Sono inizialmente aspecifici: ipotermia ipertermia rifiuto della suzione torpore convulsioni Poi compare: distress respiratorio apnea I sintomi respiratori possono anche non essere presenti

Esame obiettivo del torace Polmoniti Esame obiettivo del torace Percussione Ipofonesi Iperfonesi Broncopolmonite estesa, interessamento pleurico Intrappolamento aereo Auscultazione Riduzione del murmure vescicolare Rantoli fini Soffio bronchiale Reperto asmatiforme

Definizione di polmonite Infiltrato polmonare nuovo (Rx) e almeno uno dei seguenti segni: Tosse Produzione di catarro Febbre superiore a 38° C o almeno due dei seguenti segni: Dolore toracico Confusione mentale Segni semeiologici di addensamento polmonare Globuli bianchi superiori a 12.000/mmc.

Polmoniti Diagnosi Esame clinico Esami complementari: Radiografia torace Tests di laboratorio Identificazione dell’agente eziologico

Polmoniti Radiologia 1- Definire presenza, sede ed estensione 2- Compatibilità tra quadro ed ipotesi d’infezione 3- Condizioni predisponenti locali 4- Guidare accertamenti diagnostici 5- Chiarire quadri complessi 6- Diagnosticare le complicanze 7- Valutare l’efficacia della terapia

Polmoniti Esame radiologico Obiettività radiologica Sede anatomica Ipertrasparenza con iperdistensione e opacità lineari peribronchiali Riduzione della trasparenza, broncogramma aereo, opacità flocconose bilaterali Opacità lineri disseminate circolari o rettilinee Immagine densa a limiti netti Bronchiale – Bronchiolare Alveolare Interstiziale Pleurica

Quadri anatomo-radiologici Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente broncogramma aereo, senza riduzione di volume del parenchima colpito

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che corrispondono a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come consolidamento peribronchiale. Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie e broncogramma aereo generalmente assente.

Polmoniti Quadri anatomo-radiologici Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolo-nodulari diffuse o localizzate, aree di atelettasia subsegmentale. Vi è anche consolidazione alveolare.

Polmoniti - Diagnosi eziologica Coltura sangue Coltura espettorato Coltura tampone faringeo Coltura secrezione rino-faringea Coltura aspirato sottoglottideo Esame microscopico diretto Lavaggio broncoalveolare Antigenuria (es. S. pneumoniae) Coltura per agenti virali Ricerca dell’antigene mediante P.C.R.(polymerase chain reaction) Ricerca sierologica degli anticorpi

Difficoltà nella ricerca della causa eziologica delle polmoniti Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettiva Influenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle capacità tecniche del Laboratorio L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei Influenza di precedenti trattamenti antibiotici La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la contemporanea importanza eziologica di un altro agente infettivo.

Difficoltà di formulare una diagnosi eziologica in base all’età e ai reperti radiologici ed ematochimici Età virus, Chlamydia, Pneumococco Mycoplasma, Pneumococco Indici di flogosi:VES, GB, neutrofili, PCR batteri virus, patogeni intracellulari Xgrafia torace: focolai di consolidazione parenchimale = B alterazioni diffuse e/o interstiziali = V Seguendo questi schemi la percentuale di errore nel classificare la forma come batterica o non batterica sarebbe del 33% e quindi troppo elevata

Diagnosi differenziale 1 Polmoniti Diagnosi differenziale 1 Anamnesi Batteri Virus Micoplasmi

Diagnosi differenziale 2 Polmoniti Diagnosi differenziale 2 Es. obiettivo Batteri Virus Micoplasmi

Diagnosi differenziale 3 Polmoniti Diagnosi differenziale 3

Condizioni patologiche capaci di simulare una polmonite Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola tracheo-esofagea Inalazione di corpo estraneo Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità) A.R.D.S. Anomalie congenite Collagenopatie Emopatie Neoplasie polmonari Cardiopatie con iperafflusso polmonare

Polmoniti Le caratteristiche con cui ciascun caso si presenta sul piano clinico, inclusa l’anamnesi, i reperti semeiologici, gli esami radiologici e di laboratorio ematochimico, non consentono al Clinico di porre una diagnosi di certezza eziologica in pazienti con polmonite acquisita in comunità.

Definizione di gravità Polmoniti Definizione di gravità A) Condizioni preesistenti - Patologie respiratorie - Difetti immunologici - Dove è stata contratta l’infezione - Esito o complicanza di aspirazione - Condizioni ambientali sfavorevoli

Definizione di gravità Polmonite Definizione di gravità B) Gravità dei sintomi presenti - Aumento frequenza respiratoria - Ipotensione arteriosa - Aumento frequenza cardiaca - Cianosi o bassa saturazione O2 - Shock settico - Aumento azotemia o creatininemia - Aumento GB-N-VES-PCR - Diminuzione GB - Coinvolgimento di più lobi polmonari - Versamento pleurico

Polmoniti Casi lievi Non condizioni predisponenti Senza anamnesi impegnativa Condizioni generali buone Senza impegno respiratorio evidente Modesti o dubbi segni di localizzazione Senza febbre elevata o che duri più di due o tre giorni Risposta alla terapia (se effettuata) buona o rapida

Polmoniti Casi gravi Anamnesi respiratoria importante Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti Condizioni generali impegnative Polipnea Altri segni di insufficienza respiratoria Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli, versamenti)

Motivi che consigliano il ricovero dei bambini con broncopolmonite Età < 6 mesi Ipossiemia Importante distress respiratorio Incapacità a mangiare e bere Aspetto intossicato Mancata risposta alla terapia orale Polmoniti ricorrenti Altra malattia di base Scarsa compliance familiare

Incidenza eziologica e gravità Polmoniti Incidenza eziologica e gravità

Polmoniti Complicanze Forme virali Forme batteriche Bronchiectasie (Adenovirus) Predisposizione asma Fibrosi polmonare Decesso (deficit immunitario) Empiema Pneumotorace Ascesso polmonare Pericardite Sepsi generalizzata Meningite, artrite, ecc. Decessi

Polmoniti Terapia empirica 1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti gli agenti infettivi. 2) L’eziologia è spesso multipla. 3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la gravità. Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle cure sono in relazione alla gravità

Terapia - Considerazioni generali Polmoniti Terapia - Considerazioni generali - Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza risposta clinica utilizzare un antibiotico a diverso spettro rispetto a quello già usato. - Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile dopo qualche giorno passare ad una terapia per os. - Generalmente il trattamento è di 10-15 giorni, nelle forme non complicate. - Il trattamento sarà più aggressivo e spesso più prolungato nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie gravi concomitanti. In questi casi può essere opportuno attendere qualche ora prima di iniziare l’antibiotico per fare le colture. - Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.

Polmoniti - Terapia Forme lievi a domicilio 1) Nessun antibiotico = virus 2) Cefalosporina IIIa generazione: b lattamasi - Pneumococco (33%) Haemophilus - Branamella (20%) 3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta : Pneumococchi - Haemophilus b lattamasi 4) Macrolidi: Mycoplasma - Chlamydia Haemophilus - Branamella 40 -45% dei casi 40 -45% dei casi 40 -45% dei casi Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra se non c’è risposta

Polmoniti - Terapia domicilio Forme moderatamente gravi ospedale 1) Necessità di iniziare per via non orale 2) 10% dei casi forse Gram- (Klebsiella, E.coli) Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi

Polmoniti - Terapia ospedale + Forme gravi Cefalosporina IIIa i.m. o e.v. + altro antibiotico in relazione alla diagnosi eziologica

Polmoniti: Terapia aggiuntiva alle cefalosporine parenterali di IIIa generazione in polmoniti gravi dopo diagnosi eziologica.

Associazioni antibiotiche nelle polmoniti Neonato Immunocompromesso Sepsi ad eziologia ignota Betalattamico + Aminoglicosidico Tubercolosi Infezioni polimicrobiche

Misure aggiuntive nel trattamento delle infezioni polmonari Fisioterapia Aspirazione dei secreti Fibrobroncoscopia Aerosol ? Espettoranti ? Mucolitici ? Broncodilatatori ? Idratazione Ossigenoterapia

Terapia sintomatica nelle infezioni polmonari virali e nel lattante Fluidificazione dei secreti Fisioterapia Broncodilatatori Cortisonici ? Ossigenoterapia Corretta nutrizione (calorica ed idrica)

Polmoniti Prognosi Regressione per le forme non complicate: Entro 10-12 giorni: - sintomi clinici generali - alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi, rantoli crepitanti, wheezing) - leucocitosi (se presente) - indici di flogosi Entro 2-3 settimane: - tosse - rumori polmonari residui Entro 1-5 mesi: - immagini radiologiche

Polmoniti Prognosi I tempi di guarigione nelle forme complicate sono molto più lunghi fino anche a 5-6 mesi Possono insorgere raramente sequele e complicanze tardive come: - Fibrosi polmonare - Polmone iperlucente o S. di MacLeod - Noduli polmonari - Bronchiectasie secondarie

Polmoniti Profilassi Ambientale Vaccinica Miglioramento condizioni socio-economiche Lotta al fumo e all’inquinamento Allontanamento del bambino dall’asilo Vaccinica Vaccino anti-influenza Vaccino anti-pneumococco (?) Vaccino anti-haemophilus influenzae (?)