MODULO ASSISTENZIALE DI NEUROLOGIA CENTRO A VALENZA REGIONALE PER I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ETA EVOLUTIVA Responsabile: PROF. EMILIO FRANZONI

MODULO ASSISTENZIALE 2 AZIENDA OSPEDALIERA S. ORSOLA-MALPIGHI UNIVERSITA DI BOLOGNA Centro di studio per: CEFALEE EPILESSIE SINDROMI NEUROCUTANEE MALATTIE NEUROMETABOLICHE E NEURODEGENERATIVE PARALISI CEREBRALI INFANTILI RITARDI PSICOMOTORI CONVULSIONI FEBBRILI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (Anoressia e Bulimia)

EMERGENCY TASK FORCE Una delle caratteristiche peculiari di una struttura ospedaliera è quella che consente lintervento di emergenza, concetto che, se sotto il profilo medico è ben noto e codificato, molto meno lo è per quanto concerne laspetto psicologico. Tale emergenza si rivolge dunque sia alla ragazza che è ricoverata (o DH quotidiano), sia ad un nuovo accesso da Pronto Soccorso.

ANORESSIA I Disturbi del Comportamento Alimentare sono condizioni estremamente complesse, che hanno radici profonde in situazioni psicologiche, biologiche e sociali. Tali disturbi possono essere considerati come patologie dello sviluppo piuttosto che solo mentali.

ANORESSIA NERVOSA Letà di esordio prevalente della AN si situa fra i 13 e i 19 anni,ma troppo spesso intercorrono tempi troppo lunghi tra il momento dellesordio reale e del primo intervento a causa di rifiuti a riconoscere il problema. Letà di esordio prevalente della BN è certamente più tardiva e si può situare tra i 16 e i 24 anni. In questa situazione i motivi del ritardo diagnostico sono diversi da quelli della AN spesso per la capacità di nascondere il problema.

Codici DSM IV- Asse I- per i Disturbi dellAlimentazione Anoressia Nervosa Specificare il tipo: con Restrizioni o con abbuffate/Condotte di eliminazione Bulimia Nervosa Specificare il tipo: Con/senza condotte di eliminazione Disturbi dellAlimentazione NAS Disturbi della Nutrizione e dellAlimentazione dellInfanzia o della Prima Fanciullezza Pica Disturbo di Ruminazione Disturbo della Nutrizione dellInfanzia o della Prima Fanciullezza

Criteri Diagnostici per Anoressia Nervosa (D.S.M. IV) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per letà e statura. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Specificare il sottotipo Con restrizioni : nellepisodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione Con abbuffate/Condotte di Eliminazione: nellepisodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.

Criteri Diagnostici per Bulimia Nervosa (D.S.M. IV) Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da entrambi i seguenti punti: 1.Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2.Sensazione di perdere il controllo durante lepisodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire laumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. Lalterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo Con condotte di eliminazione. Senza condotte di eliminazione.

Disturbi dellAlimentazione Non Altrimenti Specificati (D.S.M. IV) La categoria Disturbi dellAlimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dellalimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: 1.Per il sesso femminile, tutti i criteri dellAnoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2.Tutti i criteri del lAnoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. 3.Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. 4.Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo. 5.Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. 6.Disturbo da Alimentazione Incontrollata : ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

1.Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese. 2.Lingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo. 3.Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita. 4.Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica. Criteri Diagnostici per Pica (D.S.M. IV)

Criteri Diagnostici per Disturbo di Ruminazione (D.S.M. IV) Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale. Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo). Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri diagnostici per il Disturbo della Nutrizione dellInfanzia o della prima fanciullezza Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 mese Lanomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad unaltra condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo) Lanomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibo Lesordio è prima dei 6 anni di età.

Eziopatogenesi dellanoressia nervosa Si ipotizza una genesi multifattoriale: su fattori predisponenti, responsabili di una maggiore suscettibilità individuale al disturbo, agiscono fattori precipitanti ed una volta che la malattia ha avuto inizio, viene mantenuta nel tempo grazie a fattori perpetuanti.

Eziopatogenesi della bulimia Secondo lAddiction Model (o modello della dipendenza dal cibo) la condotta bulimica potrebbe rappresentare lespressione di una generica predisposizione allabuso di sostanze. Lattenzione dei ricercatori negli ultimi anni si è focalizzata sul ruolo dei neuromediatori, ed in particolare della dopamina, degli oppiodi endogeni e della serotonina nella genesi delle condotte bulimiche.

ANORESSIA FATTORI PREDISPONENTI FATTORI PRECIPITANTI ° Sesso femminile° Paura di crescere,spesso collegata allo sviluppo sessuale ° Perfezionismo ° Desiderio di compiacere gli altri° Desiderio di rifugiarsi nella infanzia ° Difficoltà nel comunicare le emozioni negative° Conflitti per la indipendenza ° Difficoltà nel risolvere i° Conflitti per lautonomia conflitti° Conflitti didentità ° Avere scarsa stima di se

Valutazione Clinica Anamnesi Valutazione fisica Controllo pressione arterioso Controllo peso Calcolo BMI Foto e intervista Compilazione scheda ingresso Discussione del target relativo al peso Presa in carico dietologica Valutazione per una terapia farmacologica Verifica eventuali indagini cliniche e di laboratorio già eseguite

ANORESSIA: sintomi di malnutrizione Amenorrea Isolamento sociale Mani e piedi freddi Depressione Stipsi Ossessione per il cibo Cute e capelli secchi Irritabilità Svenimenti o vertigini Difficoltà di concentrazione Letargia,ipostenia Cachessia

Modificazioni Fisiche: Disturbi del sonno Astenia Disturbi gastrointestinali Sensibilità a luce e rumori Edema Ipotermia Parestesie Diminuzione RMR Diminuzione vis e libido

Modificazioni cognitive: Diminuita concentrazione Povertà di giudizio critico Apatia (Modificata da Keys et al., 1950)

Effetti psicobiologici del digiuno Modificazioni emotive e sociali: Depressione Ansia Irritabilità, rabbia Labilità Episodi psicotici Cambi di personalità nei test psicologici Isolamento Sociale

VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO ORGANICA E FARMACOLOGICA ESAMI SPECIALISTICI SCREENING DI BASE

VALUTAZIONE E PRESA IN CARICO DIETOLOGICA INTERVISTA DIARIO ALIMENTARE DIETA PERSONALIZZATA

DIAGNOSI GLOBALE DIAGNOSI CON LA PAZIENTE DIAGNOSI CON LA FAMIGLIA 1.COLLOQUIO CLINICO: 1.Con la paziente (direttivo e/o clinico) 2.Con la famiglia (anamnesi metodica) 2.SOMMINISTRAZIONE DI TEST: 1.Proiettivi 2.Psicometrici

Indagini di laboratorio Emocromo con piastrine Ves Prot. tot + elettroforesi Colesterolo tot. + HDL Elettroliti Trigliceridi Glicemia Insulina Transaminasi, gamma Gt Creatinina Ormoni tiroidei e frazioni Ormoni sessuali Valutazione immunologica Enzimi muscolari Gas analisi Zinco Rame

INDAGINI STRUMENTALI OBBLIGATORIEFACOLTATIVE ECG ECOCARDIO DENSITOMETRIA RMN OSSEA GASTROSCOPIA ECOGRAFIA PELVICA

Compiti del Dietista: Riabilitazione Psiconutrizionale Raccolta dellanamnesi alimentare Presenza/assistenza durante i pasti Concorda il menù con la paziente Predisposizione dello schema alimentare nelle varie fasi del percorso Rilevamento dei rifiuti, delle fobie e delle difficoltà relativi ai cibi proposti Verifica e discussione dei dati raccolti nel diario alimentare

Rilevamento dei rituali e delle difficoltà relativi al pasto Adeguamento dello schema alimentare in rapporto al momento terapeutico ed alle singole capacità Verifica delle capacità di autonomia ed autogestione sul piano alimentare Coordinamento e svolgimento dei gruppi psicoeducazionali Coordinamento con il personale di reparto e di cucina Raccordo e confronto con gli altri membri dellequipe

Atteggiamenti comportamentali verso il cibo: Preoccupazioni per il cibo Collezione di ricette, libri di cucina e menù Bizzarre abitudini alimentari Incremento del consumo di caffè,tè e spezie Attacchi bulimici

La strategia Contrastare ogni comportamento restrittivo Eliminare ogni riferimento a comportamenti dietetici e allidea stessa di dieta Promuovere un comportamento alimentare il più possibile accettabile

Il peso corporeo Va concordato e la paziente va sempre informata Riferimento range Non accettare valori di BMI inferiori a 20 Tenere conto della storia ponderale

Regole del Percorso Psiconutrizionale Le pazienti mangiano sempre in sala da pranzo comune Non è permesso luso di alimenti speciali o personali Non è consentito tenere cibo in camera Non sono consentiti scambi di alimenti tra le pazienti Lorario dei pasti è concordato e deve essere rispettato Il pasto deve terminare entro unora dallinizio Non è consentito lasciare la stanza da pranzo prima dellorario stabilito

Non è permesso fumare in sala da pranzo Non è consentito il rifiuto di un intero gruppo di alimenti Durante i pasti non sono consentiti argomenti di conversazione inerenti il cibo La paziente esprime alla dietista le proprie difficoltà che saranno motivo di confronto Il menù concordato non può essere modificato Sono scoraggiati tutti i rituali ritenuti patologici Non è consentito ricevere visite durante i pasti Non viene consentito labuso di spezie ed aromi

Programma Il comportamento alimentare nei DCA Caratteristiche differenziali tra AN BN nel comportamento alimentare: Razionale Rialimentazione Riabilitazione psiconutrizionale Percorso residenziale Conclusioni

EQUIPE MULTIDISCIPLINARE NEUROPSICHIATRIA INFANTILE PEDIATRA PSICOLOGO DIETISTA INFERMIERE (AUSILIARIO) VOLONTARIO

ITER PSICODIAGNOSTICO 1.Colloquio clinico con la paziente 2.Colloquio clinico ed anamnestica con la famiglia 3.Somministrazione test psicologici 4.Restituzione psicodiagnostica

Obiettivi della riabilitazione psiconutrizionale (da Beaumont, 1995, modificato) 1.Raggiungere e mantenere uno stato nutrizionale accettabile 2.Ristabilire un comportamento alimentare abbastanza normale 3.Far assumere un atteggiamento accettabile nei confronti del cibo 4.Far recuperare capacità di risposte normali agli stimoli della fame e della sazietà 5.Raggiungere e mantenere un peso corporeo accettabile

TRATTAMENTO Accoglienza della persona e della famiglia Diagnostica psicologica di valutazione della personalità e motivazione al trattamento Indicazioni al trattamento psicologico Intervento nutrizionale Intervento farmacologico Intervento di sostegno (arte, danza, gruppi di autoaiuto, gruppi genitori)

I° COLLOQUIO INDAGINE SU INVIO 1.Motivo e modalità di arrivo : 1.Scelta della famiglia 2.Scelta della paziente 3.Scelta del medico 4.Scelta dello psicologo 2.Contratto con la struttura: 1.Per la paziente 2.Per la famiglia

IN BASE ALLA DIAGNOSI SI FORNISCONO INDICAZIONI: PER UNA PSICOTERAPIA INDIVIDUALE PER UNA PSICOTERAPIA FAMIGLIARE PER UNA TERAPIA DI COPPIA PER UNA TERAPIA FARMACOLOGICA PER UN TRATTAMENTO DI SUPPORTO

INDICAZIONI PER IL RICOVERO CONDIZIONI FISICHE SCADUTE GRAVE SINDROME DEPRESSIVA CRISI BULIMICHE PLURIQUOTIDIANE SPERIMENTAZIONE DI NUOVI MODELLI RELAZIONALI IN AMBIENTE PROTETTO

DAY HOSPITAL QUOTIDIANO 1.Fleboterapia 2.Colloqui di sostegno con psicologi tirocinanti 3.Somministrazione dei test psicologici e psicometrici 4.Pranzo in comune 5.Laboratorio darte 6.Massaggi Shiatsu 7.Colloquio clinico diagnostico con Psicologi e Terapeuti 8.Incontro di gruppo su pratiche da concordare

Attività riabilitative svolte da privati a pagamento, ma collegati (o convenzionati) allOspedale: 1.Psicodramma 2.Art Therapy 3.Danza Movimento Terapia 4.Terapia Familiare 5.Psicoterapia individuale 6.Gruppi di ascolto per genitori 7.Psicoterapia corporea di gruppo

EVENTUALE NECESSITA DI UNA MODIFICAZIONE RELAZIONALE-AMBIENTALE, SUCCESSIVA AL RICOVERO

CARATTERISTICHE AN IN ETA INFANTILE Monotematicità del tipo di cibo Difficoltà allapproccio di un nuovo cibo Crescita staturo-ponderale rallentata Tendenza allisolamento sociale

OSPEDALE A MISURA DEL BAMBINO: PEDIATRIA (ma non tutti i reparti vanno bene)

PRESA IN CARICO DELLA FAMIGLIA IN CRISI

ORGANIZZAZIONE DCA NPI La struttura per i DCA della Neuropsichiatria Infantile presso la Clinica Pediatrica dellUniversità di Bologna è organizzata su 3 livelli: 1.Ambulatorio 2.Day Hospital 3.reparto

MODALITA DI ACCESSO AMBULATORIO MEDICO CURANTE PSICOLOGO FAMIGLIA ALTRO CENTRO MASS MEDIA

MODALITA DI ACCESSO DAY HOSPITAL e REPARTO VALUTAZIONE E DECISIONE DELLAMBULATORIO PRONTO SOCCORSO ALTRO CENTRO

ATTIVITA SVOLTE ALLINTERNO DEL CENTRO DI STUDIO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 1.Colloqui clinici motivazionali con tirocinanti 2.Gruppi di autoaiuto 3.Massaggi Shiatsu 4.Laboratorio artistico 5.Incontri di gruppo con la dietista 6.Volontariato riferito ad attività ludiche Attività di sostegno allinterno dellOspedale [Reparto Day Hospital]:

TUTTO IL PERSONALE MEDICO, PARAMEDICO ED AUSILIARIO DEVE ESSERE ADEGUATAMENTE PREPARATO AD AFFRONTARE I DCA

IL SINTOMO E COMUNICAZIONE