V. MONALDI - NAPOLI Unità Operativa Complessa di Ortopedia Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione V. MONALDI - NAPOLI Congresso Internazionale di Medicina dello Sport – Napoli Città della Scienza Sala Averroè Via Coroglio, 59 28-29 Novembre 2003 Unità Operativa Complessa di Ortopedia Primario: Dott. Roberto Magri

Chirurgia Ortopedica e Tromboembolismo venoso R. MAGRI Chirurgia Ortopedica e Tromboembolismo venoso Relazione del 18-19 Dicembre 2003 - Aula Magna A. O. Monaldi

INCIDENZA DI TVP NEI DIFFERENTI TIPI DI CHIRURGIA 1% in pazienti di alto rischio Chirurgia generale USA Europa 30% 16% Chirurgia urologica 25% (10-40%) 1-3% Chirurgia ginecologica 20% (7-45%) 1-5% 1.5-3% Neurochirurgia 30% (9-50%) 4% Chirurgia ortopedica 45-70% 5 4 3 2 1 0 10 20 30 40 50 60 70 Incidenza di EP fatale Incidenza di TVP

FREQUENZA DI TVP IN CHIRURGIA ORTOPEDICA La chirurgia ortopedica maggiore espone il paziente ad un rischio estremamente elevato di malattia tromboembolica: ad esempio nelgli inrerventi di artroprotesi da’anca o di ricostruzione del ginocchio il rischio è: TVP EP dal 45 al 70% > 20% con 1-3% fatali Roberts et al 1986

VIRCHOW ( 1854 )

IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE PER MODIFICAZIONI CHIMICO-FISICHE LESIONE DELLA PARETE VASALE RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE EMATICA

PARSON e LEE

NELLA CARRIERA DI UN CHIRURGO SONO POCHE LE CIRCOSTANZE CHE POSSONO ASSUMERE CARATTERE PIU’ TRAGICO DI QUELLE CONSISTENTI NEL FATTO DI ESEGUIRE CON SUCCESSO UN INTERVENTO CHIRURGICO DIFFICILE ...DI VEDERE TUTTO PROCEDERE BENE… E POI TROVARSI DI FRONTE AD UNA SITUAZIONE TRAGICA E VEDERE IL PAZIENTE MORIRE A SEGUITO DI UN’ EMBOLIA POLMONARE MASSIVA SEGUITA DALLA MORTE COSI’ RAPIDA CHE NON VI E’ POSSIBILITA’ DI ATTUARE ALCUNA PROCEDURA TERAPEUTICA ………

T ROMBOEMBOLIA POLMONARE NON TUTTE LE FLEBOTROMBOSI PORTANO A T ROMBOEMBOLIA POLMONARE

LA TVP PUO’ ESSERE CLASSIFICATA IN RELAZIONE ALLA SEDE ANATOMICA IN:

DISTALE (COLLO PIEDE E PIEDE) AL POLPACCIO (SOTTO LA BIFORCAZIONE POPLITEA) POPLITEA PROSSIMALE (A LIVELLO DELLE VENE FEMORALI E ILIACHE)

IL PRIMO SEGNALE DI UNA TROMBOSI OCCULTA E’ RAPPRESENTATO A VOLTE

DA UNA ECLATANTE SINTOMATOLOGIA POLMONARE E CARDIOCIRCOLATORIA

INCIDENZA DELLA T.E.P. NEGLI OPERATI SOPRA I 40 ANNI

1-2 %

INCIDENZA ANNUA DI T.E.P. NEGLI U.S.A.

600000 CASI 1/3 LETALI

NEL CORSO DELLE AUTOPSIE INCIDENZA DI T.V.P. NEL CORSO DELLE AUTOPSIE

60 %

CAUSA DI MORTE NEGLI INTERVENTI CHIRURGICI (U.S.A.) INCIDENZA DI TEP CAUSA DI MORTE NEGLI INTERVENTI CHIRURGICI (U.S.A.)

0,1 %

PUO’ CAUSARE UNA EMBOLIA POLMONARE FATALE IN ORTOPEDIA ANCHE UNA PROCEDURA BANALE ( AD ESEMPIO LA RIDUZIONE DI UNA SEMPLICE FRATTURA ) PUO’ CAUSARE UNA EMBOLIA POLMONARE FATALE

MOLTI CHIRURGHI PENSANO CHE UNO STATO TROMBOFILICO (CAUSA DI T.V.P.) POSSA ESSERE DETERMINATO DA TRAUMI MA ANCHE DA MANOVRE RIDUTTIVE O CHIRURGICHE

L’ESPERIENZA INDUCE PERO’ A PENSARE CHE, PERLOMENO IN ALCUNI CASI, UNA CONDIZIONE TROMBOFILICA DI BASE DEL TUTTO MISCONOSCIUTA, ESISTE GIA’ E VIENE SLATENTIZZATA DA CIRCOSTANZE ACCIDENTEALI (traumi, intervento chirurgico, etc.)

DOMANDE DA PORSI

2. QUALE PREVENZIONE E PROFILASSI SONO LE MIGLIORI? PERCHE’ IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA SI HA UNA ELEVATA INCIDENZA DELLA TVP? 2. QUALE PREVENZIONE E PROFILASSI SONO LE MIGLIORI? 3. QUALI LE IMPLICAZIONI MEDICO LEGALI ?

SOTTO IL PROFILO EPIDEMIOLOGICO UNA DEFINIZIONE NUMERICA DELLA TVP IN ORTOPEDIA RISULTA ANCORA OGGI DIFFICILE

INFATTI LA COMPARSA DELLA TVP NELL’ARTO OPERATO O CONTROLATERALE E’ SPESSO ASINTOMATICA E L’EVOLUZIONE SILENTE

NELLA CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE DEGLI ARTI INFERIORI

TVP 40-70% TEP 2-16% TEP fatale 1,8-3,4% INCIDENZA (IN ASSENZA DI PROFILASSI ) TVP 40-70% TEP 2-16% TEP fatale 1,8-3,4%

UN EVENTO TROMBOTICO PUO’ AVVENIRE NELL’ARTO OPERATO NELL’ 80-90% DEI CASI ENTRO LE PRIME 48 ORE DOPO L’INTERVENTO

UN RISCHIO REALE DI TVP SI PUO’ AVERE COMUNQUE FINO A SEI SETTIMANE DOPO L’INTERVENTO CON PICCHI DI INCIDENZA IN QUARTA E TREDICESIMA GIORNATA

FATTORI DI RISCHIO PER UNO STATO TROMBOFILICO

Varici Emopatie (iperviscosità) Paralisi arti inferiori Sindrome nefrosica Obesità Ormonoterapia (estrog.) Ischemia cerebrale Etc…. Eta ( oltre i 40 anni) Neoplasie maligne Immobilizzazione prolungata Scompenso cardiaco Infarto miocardico Infezioni Diabete

CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI IN RELAZIONE AL RISCHIO DI EVENTO TROMBOEMBOLICO

BASSO RISCHIO (50%) Intervento chirurgico di breve durata.Pazienti di età <40a. Senza fattori di rischio.Piccola chirurgia MEDIO RISCHIO(20-30%) Intervento di media durata(>30min)pazienti di >40 a. con alcuni fattori di rischio ALTO RISCHIO (10-20%) Intervento di chirurgia maggiore.Pazienti di > 40a. con precedenti trombotici

Definizione di alto rischio Chirurgia ortopedica maggiore del femore e del ginocchio Chirurgia pelvica o addominale maggiore per tumori Precedenti trombosi venose profonde o embolia polmonare Precedente trombocitopenia da eparina non frazionata

TRATTAMENTI PROFILATTICI

BASSO RISCHIO: NESSUNA PROFILASSI FARMACOLOGICA (mobilizzazione precoce) MEDIO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA (pratiche riabilitative) ALTO RISCHIO: PROFILASSI FARMACOLOGICA, PRESIDI ORTOPEDICI-RIABILITATIVI, FILTRI CAVALI, ETC.

RISCHIO DI TEP

…..E’ MASSIMO NELLA SECONDA SETTIMANA DOPO L’INTERVENTO E PUO’ MANIFESTARSI FINO ALLA SESTA SETTIMANA

IN ASSENZA DI PROFILASSI L’INCIDENZA DI TEP

23 % IN FORMA ASINTOMATICA 0,2-3,4 % IN FORMA SINTOMATICA

INCIDENZA ANNUA DI TEP (SALVATI et Al. 1998)

U.S.A = 500000 FRANCIA = 300000 ITALIA = 50000

L’ORTOPEDIA E’ UNA….

.....CHIRURGIA TRAUMATIZZANTE PREVEDE MANIPOLAZIONI (posizione degli arti, manovre riduttive, etc.) USO DI TOURNIQUET, TRAZIONI ETC. SCARSA MOBILIZZAZIONE POST-OPERATORIA

I PUNTI CRITICI DELLA EMODINAMICA DEL RITORNO VENOSO NEGLI ARTI INFERIORI SONO

PROSSIMITA’ DELLA VENA FEMORALE PROSSIMITA’ DELLA VENA POPLITEA (PUNTO DI CONFLUENZA DELLE VENE DELL’ARTO INFERIORE IN UN UNICA VENA)

PER POTER ATTUARE UNA EFFICACE PREVENZIONE SECONDARIA

OCCORRE PORRE LA MASSIMA ATTENZIONE NEL DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE LA TVP NEI PAZIENTI A RISCHIO NEI PRIMISSIMI GIORNI POST OPERATORI QUANDO LA TENDENZA TROMBOFILICA AUMENTA

ALTA INCIDENZA DELLA TVP

ARTROPROTESI DI ANCA 50%TVP (25% prossimali) 20%TEP (1-3% mortali ) ARTROPROTESI DI GINOCCHIO 60% TVP (10% prossimali) 8% TEP (1-3% mortali)

SONO PERCENTUALI MOLTO ELEVATE

SIMILI A QUESTE SI RISCONTRONO SOLO NELLE FRATTURE DEL COTILE E DEL PIATTO TIBIALE

CAUSE DI TVP

FATTORI EMODINAMICI =STASI-ALTERAZIONE DEL FLUSSO, AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA FATTORI PARIETALI =LESIONE ENDOTELIALE TRAUMATICA, METABOLICA FATTORI EMATICI = ALTERATA COAGULABILITA’, AUMENTO DELLA VISCOSITA’ EMATICA

Indagini di laboratorio per identificare pazienti a rischio di TVP

EMOCROMO CONTA PIASTRINE TEMPO DI PROTOMBINA PT TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATA PTT FIBRINOGENO TEMPO DI TROMBINA

ALTRI TEST TEST DI RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA VALUTAZIONE ATTIVA’ ANTITROMBINA III (ATIII) VALUTAZIONE ATTIVA PROTEINA C VALUTAZIONE FUNZIONALE PROTEINA S VALUTAZIONE DISFRIBINOGENEMIA CON TEST DI TROMBINA

ALTRI TEST ATTIVITA’ PLASMINOGENO ANTICOAGULANTE LUPUS LIKE COFATTORE EPARINICO II VALUTAZIONE FUNZIONALE DELL’INIBITORE DELL’ATTIVITA’ TISSUTALE DEL PLASMINOGENO DOSAGGIO DELL’OMOCISTINEMIA

Ma questi test hanno valore predittivo di T V P nel singolo paziente?

LA RISPOSTA E’ “NO” : TALI TEST HANNO UNA INDUBBIA UTILITA’ NELLA DIAGNOSI PRECOCE E TERAPIA DI TVP MA NON CONSENTONO DI INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO PRIMA DELL’INTERVENTO

INDICI DI TROMBOFILIA

SONO BASATI SULLA ASSOCIAZIONE DI PARAMETRI CLINICI E DI LABORATORIO

(BASATO SU 5 VARIABILI: 3 CLINICHE E 2 DI LABORATORIO) INDICE DI CLAYTON (BASATO SU 5 VARIABILI: 3 CLINICHE E 2 DI LABORATORIO)

ETA’ PRESENZA DI VARICI OBESITA’ TEMPO DI LISI DELL’EMOGLOBINA PRODOTTI DI DEGRADAZIONE DEL FIBRINOGENO

ALTRI INDICI

LOWE SUE-LING ROCHA

LA SCARSA PREDITTIVITA’ DEI TEST E LA SCARSA IMPORTANZA PRATICA DEGLI INDICI DI TROMBOFILIA ASSOCIATE, ALLO STATO ATTUALE, AD UNA IMPOSSIBILITA’ DEI LABORATORI AD ORGANIZZARSI IN TAL SENSO…

…HANNO RESO PIU’ ATTUABILE INVECE UNA PROFILASSI STANDARDIZZATA ESTENSIVA PREFERIBILMENTE CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN PAZIENTI DI ETA’ SUPERIORE A 40 a. CHE DEBBONO SUBIRE UN INTERVENTO IN ANESTESIA DELLA DURATA DI PIU’ DI 30 MINUTI E PREVEDERE LA IMMOBILIZZAZIONE PER PIU’ DI 24-48 ORE

INDAGINI STRUMENTALI VOLTI A RILEVARE UNO STATO TROMBOTICO

FLEBOGRAFIA – ANGIOGRAFIA E TAC POLMONARE - ANGIO-RM LA RICERCA ULTRASONOGRAFICA DEI MICROEMBOLI VENOSI SI E’ DIMOSTRATA UTILE AI FINI DI UNA PREVENZIONE DIAGNOSTICA DELLA TVP E CONSENTE DI INSTAURARE UNA APPROPRIATA TERAPIA. FLEBOGRAFIA – ANGIOGRAFIA E TAC POLMONARE - ANGIO-RM

ARTROPROTESI DI ANCA

INCIDENZA DI TVP 40-60%

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

INCIDENZA DI TVP 50-70%

ARTROSCOPIA DI GINOCCHIO

INCIDENZA DI TVP 0.1-7,3% (INCIDENZA DI TEP) 0,1-3,2%

ARTROTOMIA DI GINOCCHIO (meniscectomia)

INCIDENZA DI TVP 24,5%

L’ATTO OPERATORIO E’ UN MOMENTO CRUCIALE

INTERFERISCE DIRETTAMENTE SUL PROCESSO A CASCATA DELLA COAGULAZIONE PERCHE’ INTERFERISCE DIRETTAMENTE SUL PROCESSO A CASCATA DELLA COAGULAZIONE

STATO TROMBOFILICO POST-OPERATORIO

1-ATTIVAZIONE DELLE CELLULE EMATICHE E DEL SISTEMA DI COAGULAZIONE 2-INCREMENTO DEL FIBRINOGENO E DEL FATTORE VIII 3-COMPROMISSIONE DELLA ATTIVITA’ FIBRINOLITICA 4- STASI E ALTERAZIONE DEL FLUSSO EMATICO (IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA) 5-DANNO DIRETTO DELL’ENDOTELIO VASALE

AGLIETTI ET AL. (1998)

NELLA CHIRURGIA DELL’ANCA AD ES NELLA CHIRURGIA DELL’ANCA AD ES. VI E’ ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE PIU’ ATTRAVERSO LA VIA INTRINSECA (FRAMMENTI OSTEOCARTILAGINEI, PARTICELLE DI GRASSO, PARTICELLE DI CEMENTO, ETC.) CHE QUELLA ENDOTELIALE

IL 75-90% DI CHIRURGHI ORTOPEDICI ATTUA UNA PROFILASSI ANTI- TROMBOEMBOLICA NELLA CHIRURGIA PROTESICA

60% TERAPIA FARMACOLOGICA 20% METODO MECCANICO 20% METODO COMBINATO

LA PREVENZIONE CON EPARINA N. F LA PREVENZIONE CON EPARINA N. F. A BASSO DOSAGGIO O CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE

RAPPRESENTA OGGI IL METODO FARMACOLOGICO DI PREVENZIONE DELLA TVP PIU’ DIFFUSO

PREVENZIONE CON SISTEMI MECCANICI

CALZE ELASTICHE FASCIATURA ELASTICA COMPRESSIVA COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE

ALCUNI STUDI RIFERISCONO LA NOTEVOLE EFFICACIA DEL SISTEMA AD IMPULSI NEL RIDURRE L’INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSE PROFONDE E DELL’EDEMA POST OPERATORIO SIA DA SOLO CHE ASSOCIATO A FARMACI

IL SISTEMA GENERATORE DI IMPULSI PRESSORI CHE RIEMPIE UNA SUOLA PLANTARE COMPRIMENDO IL PLESSO VENOSO

RIPRODUCE LA POMPA FISIOLOGICA DEL PIEDE E IMITA L’EFFETTO EMODINAMICO DELLA FASE DI CARICO DELLA DECOMPRESSIONE

INDICAZIONI AL FILTRO CAVALE TEMPORANEO (TEMPOFILTRI)

POLITRAUMATIZZATO GRAVE CONTROINDICAZIONE ANTICOAGULANTI COMPLICANZE DEGLI ANTICOAGULANTI INEFFICACIA DEGLI ANTICOAGULANTI TROMBI FLOTTANTI PROSSIMALI FIBRINOLISI LOCO-REGIONALE TROMBECTOMIA CHIRURGICA

(Artroprotesi di anca) PLANES et AL. (1990) (Artroprotesi di anca)

INCIDENZA DELLA TVP EPARINA CALCICA A PICCOLE DOSI 25% EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)12,5% PAZIENTI NON TRATTATI 50%

CHIRURGIA ELETTIVA D’ANCA % p=0.03 p = 0.014 ENF n = 113 Enoxaparina n = 126 ENF Enoxaparina ENF Enoxaparina TVP DISTALI TVP TOTALI Planes et al., 1988

ALTRE OSSERVAZIONI MENO RECENTI

…RIFERISCONO DI NON AVER RISCONTRATO ALCUN GIOVAMENTO DALLA PREVENZIONE DELLA TEP CON EPARINA SE NON UNA RIDUZIONE DELLA TVP A LIVELLO DISTALE E POPLITEO

Casi clinici

PER CONCLUDERE

DI COSA SI PREOCCUPA IL MEDICO IN TEMA DI PROFILASSI? EFFETTUARE LA PROFILASSI NEI SOGGETTI VERAMENTE A RISCHIO (non “tralasciare” categorie di pazienti ad alto rischio) DISPORRE DI UN FARMACO MANEGGEVOLE: EFFICACE E SICURO SUL VERSANTE EMORRAGICO

DOPO PIU’ DI QUARANTA ANNI DI STUDI SUL PROBLEMA TVP E TEP MOLTO RESTA ANCORA DA CHIARIRE: SUI FATTORI DI RISCHIO, SUL TIPO DI PROFILASSI, LA DURATA DI ESSA, ANCORA OGGI OGNI CHIRURGO HA UN SUO SCHEMA PERSONALE

LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA E’ ANCORA DI DIFFICILE DEFINIZIONE

I RILIEVI EPIDEMIOLOGICI, LE CASISTICHE, LE OSSERVAZIONI CLINICHE E STRUMENTALI MOLTO SPESSO MANCANO DI QUELLA OMOGENEITA’ CHE POTREBBE CONSENTIRE DI DARE UNA PAROLA DEFINITIVA SULL’ARGOMENTO

E.B.P.M. SONO TUTTE COMPARABILI? “L’effetto di una EBPM non può essere trasferito per estrapolazione ad un’altra differente EBPM. Per questo motivo i risultati degli studi clinici si devono riferire solo alla particolare EPBM studiata e non devono essere generalizzati alle altre EBPM.” Chest, 5th ACCP Consensus Conference sulla terapia antitrombotica Novembre 1998

PROFILASSI DELLA TVP DURANTE Eparina non frazionata LA DEGENZA Chirurgia ortopedica Studio su 237 pazienti sottoposti a protesi totale di anca Trattamenti Enoxaparina 4000 Ul/die Eparina non frazionata 5000 Ul x 3/die 2 ore prima dell’intervento e fino alla dimissione 12 ore prima dell’intervento e fino alla dimissione Planes et al., 1988

A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia Primario: Dott. R. Magri   Grazie