Capitolo 9 La spesa sanitaria

La spesa per la protezione sociale in Europa Una delle voci più importanti della spesa pubblica in Europa è la spesa per la protezione sociale (in rapporto al PIL nel 2006 era pari al 25,7 % per l’Europa a 27). Si tratta anche della voce di spesa maggiormente discussa nel corso degli ultimi anni e provvedimenti per il suo contenimento sono stati adottati da un po’ tutti gli Stati. In Italia il rapporto spesa sociale-PIL è in linea con la media europea (25,7%) e la differenza principale con gli altri Paesi è il peso degli interventi a protezione della vecchiaia, ossia la spesa previdenziale.

Le diverse prestazioni di protezione sociale in Europa

Le ragioni dell’intervento pubblico in sanità Come già ricordato, i servizi sanitari non sono beni pubblici puri, in quanto escludibili e rivali. A proposito dell’intervento pubblico nella sanità è utile distinguere tra motivazioni di efficienza e motivazioni di equità. Nel primo caso si tratta di correggere un fallimento del mercato, nel secondo caso di interventi sulla distribuzione delle risorse finalizzati ad assicurare alcuni diritti alla persona.

Servizi sanitari e mercati assicurativi Per cogliere alcune delle peculiarità del mercato dell’assistenza sanitaria è essenziale capire il ruolo che in questo settore possono svolgere le assicurazioni. L’assicurazione è la soluzione privata all’assistenza sanitaria e funziona in questo modo: l’acquirente versa una somma di denaro, che prende il nome di premio assicurativo, alla compagnia di assicurazione; la compagnia di assicurazione accetta di erogare una somma di denaro all’assicurato qualora dovesse verificarsi un evento sfavorevole che interessa la sua salute, come nel caso di una malattia.

Il valore atteso Consideriamo il caso di Emilia, che ha un reddito annuo di 50 000 euro; supponiamo che vi sia una possibilità su 10 che si ammali in un dato anno e che il costo della malattia (in termini di spese mediche e tempo perso al lavoro) ammonti a 30 000 euro. Per valutare le opzioni di Emilia, dobbiamo capire il concetto statistico di valore atteso, ossia la somma che un individuo può aspettarsi di ricevere “in media” quando si trova di fronte a esiti incerti. Dal punto di vista algebrico, Valore atteso (VA) = (probabilità dell’esito 1 * indennizzo nell’esito 1) + + (probabilità dell’esito 2 *indennizzo nell’esito 2)

Le due opzioni di Emilia

Perché si acquistano assicurazioni?

Perché si acquistano assicurazioni con premi più alti di quelli equi ?

……dipende tutto dall’avversione al rischio

Ma torniamo alla nostra domanda iniziale: che cosa ha di speciale questo mercato? Dopotutto, dato che esiste un incentivo a fornire assicurazioni sanitarie (in un mercato concorrenziale, le quote di ricarico consentono agli assicuratori di ottenere un profitto normale), perché c’è bisogno di un intervento da parte del settore pubblico?

Uno dei limiti del mercato assicurativo Uno dei limiti del mercato assicurativo nasce da un fallimento di mercato a cui abbiamo già accennato, ossia l’informazione asimmetrica, che si produce quando una delle parti coinvolte in una transazione dispone di informazioni che l’altra non possiede.

Informazione asimmetrica

La selezione avversa La selezione avversa si verifica quando un assicuratore stabilisce un premio sulla base del rischio medio di una popolazione, ma gli individui con rischio basso non acquistano la polizza assicurativa, con la conseguenza che l’assicuratore perde denaro.

La selezione avversa Ma non è tutto: se persone in buona salute decidono di non acquistare l’assicurazione, il premio medio praticato dall’assicurazione non è più sufficiente per recuperare gli indennizzi attesi per le restanti persone; dovrà quindi per forza innalzare il premio. In breve, se una compagnia assicurativa è in possesso di una quantità minore di informazioni circa i rischi di malattia dei suoi clienti rispetto ai clienti stessi, qualsiasi premio stabilito per coprire il livello di rischio medio potrebbe indurre le persone con rischio più basso ad abbandonarla. Gli individui che avrebbero potuto beneficiare dell’assicurazione a un premio equo scelgono di non sottoscrivere l’assicurazione e l’intero mercato potrebbe smettere di funzionare. Questo fenomeno viene talvolta descritto con l’espressione piuttosto colorita di spirale della morte.

Nel contesto delle assicurazioni sanitarie, le assicurazioni possono selezionare i loro clienti e far pagare loro premi diversi sulla base dei profili di rischio, una pratica nota con il termine experience rating. Il miglioramento dell’efficienza che si ottiene se si ricercano informazioni migliori può avere serie implicazioni dal punto di vista equitativo. Infatti, coloro che sono geneticamente predisposti per certe malattie dovrebbero pagare molto di più per ottenere un’assicurazione, mentre probabilmente chi soffre di patologie croniche non verrebbe coperto da nessuna assicurazione.

In questo caso l’intervento dell’operatore pubblico è l’unica possibile modalità di correzione di questo fallimento del mercato, perché può risolvere il problema o fornendo una copertura assicurativa sanitaria per l’intera popolazione (o per una parte di essa) o rendendo la sottoscrizione obbligatoria e stabilendo dei premi uniformi.

Assicurazione obbligatoria e azzardo morale L’assicurazione può avere effetti distorsivi sul comportamento individuale. Se gli individui sanno di poter contare su una copertura assicurativa, possono non prendere le precauzioni necessarie a evitare i rischi o chiedere più servizi sanitari di quanti non ne chiederebbero se non fossero assicurati. Anche in questo caso si tratta di una asimmetria informativa che si verifica dopo che il contratto è stato stipulato e che esiste in quanto il controllo sul comportamento dell’assicurato ha sempre un costo per l’assicurazione.

Azzardo morale e crescita della spesa sanitaria

Azzardo morale e il terzo pagante Lo Stato può migliorare il trade off o eliminare del tutto l’azzardo morale? I problemi di efficienza causati dall’azzardo morale nascono ogni qualvolta sono terzi a finanziare in parte, o completamente, il costo dei servizi medici. Nell’esempio precedente, i terzi sono rappresentati da una compagnia assicurativa privata che copre l’80% del costo marginale. Quando è lo Stato a fornire l’assicurazione, il Bilancio pubblico è il così detto “terzo pagatore”, ma l’analisi dell’azzardo morale è esattamente la stessa.

Un altro aspetto critico del mercato dell’assistenza sanitaria è che gli individui potrebbero non essere ben informati sui servizi che acquistano: capire qual è la cura migliore per il cancro ai polmoni è un’operazione molto più complessa, per esempio, rispetto a scegliere un lettore MP3. Al paziente non resta dunque che affidarsi all’esperienza del proprio medico. È difficile pensare a un altro mercato nel quale i consumatori devono fidarsi così tanto dei consigli della persona che vende loro il servizio.

La mancanza di informazioni da parte dei pazienti sta alla base di molti interventi pubblici. Per esempio in l’Italia, come in numerosi altri paesi, chi vuole esercitare la professione medica è tenuto a iscriversi a un albo, che è lo strumento con cui l’autorità pubblica verifica, e fornisce al pubblico la relativa garanzia, che chi vuole esercitare abbia compiuto il percorso di studi necessario a farlo.

Il consumo di servizi esternalità e le esternalità Un libero mercato per l’assicurazione sanitaria può comportare delle inefficienze anche in assenza di informazione asimmetrica. L’acquisto di servizi medici può creare delle esternalità, sia positive sia negative. Vaccinandosi contro l’influenza, si crea un’esternalità positiva in quanto si riduce la probabilità che anche altri vengano infettatati dalla malattia. D’altra parte, se si fa un uso eccessivo di antibiotici, per cui si sviluppano nuovi ceppi di batteri immuni, anche altri ne subiranno le conseguenze negative. Come già evidenziato, in presenza di esternalità l’intervento pubblico può migliorare l’efficienza.

Il paternalismo Gli individui potrebbero non comprendere l’utilità della copertura assicurativa, o non essere abbastanza lungimiranti da premunirsi in tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che gli individui dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare un’assicurazione sanitaria. Più in generale, chi sostiene l’intervento pubblico nella produzione e/o fornitura di beni sanitari con argomentazioni di tipo equitativo ritiene che il diritto alla cura rientri tra i diritti di cittadinanza e che vada quindi garantito a tutti.