Valutazione dei pazienti affetti da Scompenso Cardiaco Dr. Linda Morosi Medicina 1 ospedale di Pistoia

Cosa si intende per “scompenso cardiaco”? Lo SC si verifica quando un’anomalia della funzione cardiaca fa sì che il cuore non sia in grado di pompare sangue in quantità sufficiente a soddisfare i bisogni metabolici dell’organismo o possa farlo solo a spese di un aumento della pressione di riempimento. L’incapacità del cuore a soddisfare i fabbisogni tissutali può essere dovuta a riempimento inefficace e insufficiente e/o ad una anomala contrazione e svuotamento. Braunwald: Heart Failure 1997

INSUFFICIENZA CARDIACA DEFINIZIONE Insieme di segni e sintomi causati da un’inadeguata capacità del cuore di pompare sangue in rapporto alle richieste dell’organismo e/o a riempirsi in modo adeguato (senza aumentare le pressioni al suo interno)

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (1) acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno) vs cronico (frequenti riacutizzazioni)

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (2) 1- acuto e cronico 2- sistolico (disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) vs diastolico (segni e sintomi di scompenso cardiaco, ma con funzione sistolica conservata)

Tipi di disfunzione ventricolare sinistra Prevalentemente diastolica Prevalentemente sistolica Dilatazione del ventricolo sinistro Ipocinesia parietale Conservato riempimento Normale diametria del ventricolo sinistro FE normale o lievemente ridotta Alterato riempimento Forme associate

Scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata Nel 20-25% dei casi la funzione sistolica è preservata (si considera funzione sistolica preservata per valori di FE > 40- 50 %) Il rilasciamento e quindi il riempimento ventricolare è anormale, la portata cardiaca è ridotta Più frequente nelle donne e nei pazienti anziani Nel pz anziano l’ipertensione arteriosa e la presenza di alterazioni strutturali miocardiche, come l’ipertrofia e la fibrosi, costituiscono il substrato fondamentale nel determinare una disfunzione di tipo diastolico

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (3) acuto (edema polmonare acuto, shock cardiogeno) vs cronico (frequenti riacutizzazioni) 2. sistolico (disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) diastolico (segni e sintomi di scompenso cardiaco, ma con funzione sistolica conservata) 3. destro (congestione venosa sistemica) vs sinistro (congestione venosa polmonare)

Termini descrittivi di scompenso cardiaco (4) a bassa gittata (riduzione della portata cardiaca) vs ad alta gittata (anemia, tireotossicosi, gravidanza, fistola artero-venosa) retrogrado (il sangue si accumula “a monte” del cuore) anterogrado (inadeguato apporto di sangue con il sistema arterioso) 6. lieve, moderato, severo

Classificazione secondo la New York Heart Association Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non causa astenia, dispnea o palpitazioni Classe II limitazione lieve all’attività fisica: benessere a riposo ma l’attività fisica abituale causa affaticamento, palpitazioni, dispnea Classe III limitazione notevole all’attività fisica: benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore alle abituali causa la comparsa dei sintomi Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi: i sintomi di scompenso sono presenti già a riposo ed aumentano ad ogni minima attività

Valutazione clinica

Fisiopatologia delle manifestazioni cliniche nello scompenso cardiaco Disfunzione sistolica e/o ridotta compliance ventricolare sinistra (disfunzione diastolica)  pressione telediastolica  gettata cardiaca  di pressione determina il passaggio di fluidi nell’interstizio e negli alveoli polmonari Segni e sintomi di ipoperfusione Segni e sintomi di congestione Ipotensione/shock Ottundimento Cute fredda Riduzione della pressione differenziale Acidosi lattica Ortopnea Rantoli Edema polmonare

Scompenso Cardiaco Acuto Valutazione Clinica Segni/Sintomi ↓ Portata cardiaca • Astenia • Torpore • Stato di agitazione • Polso alternante • Ridotta irrorazione mucose e sottocutaneo • Oliguria, anuria Ipotensione severa ↑ Pressioni di riempimentoVdx • Astenia • Epigastralgie • Turgore giugulare • Epatomegalia • Ascite • Reflusso epatogiugulare • Edemi declivi ↑ Pressioni di riempimento Vsin • Dispnea • Tosse • Rantoli polmonari • Ottusità polmonare • Toni aggiunti • Polso alternante

Stima della pressione atriale in mmHg Definizione del profilo emodinamico: Segni di congestione ? Rantoli Edema Ascite Ortopnea Turgore giugulare Reflusso addomino giugulare Stima della pressione atriale in mmHg ¾ ( l’altezza della pressione venosa giugulare dall’angolo sternale in cm + 5 cm) Se la pressione atriale calcolata con questo sistema ha valore >o< di 10 mmHg è predittiva di pressioni di incuneamento > o < di 22 mmHg Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

Segni di ridotta perfusione ? Definizione del profilo emodinamico: Segni di ridotta perfusione ? PA sistolica-PA diastolica/ PA sistolica <25%  ( Indice cardiaco < 2.2 L /min /m2 v.n. 2.6-4.2 ) Polso alternante Braccia e gambe fredde Paziente sonnolento Ipotensione sintomatica Iponatremia Peggioramento della funzionalità renale Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

Definizione del profilo emodinamico: Congestione? SI NO NO Warm and dry Warm and wet Ridotta perfusione? SI Cold and dry Cold and wet Nohria A, Lewis E, Stevenson L. JAMA 2002; 287: 628

486 patients with low LVEF 28% C 67 % B 5% 28% C 67 % B 486 patients with low LVEF Death / Transplantation at 1 year were twice as high in pts presentin as profile C compared with those with profile B J Card Fail 2000; 6:64

Terapia e provvedimenti per profilo emodinamico A) Warm and Dry Ottimizzare la terapia ricercare cause extracardiache dei sintomi B) Warm and Wet Diuretici, Nitrati C) Cold and Wet Inotropi L) Cold and Dry Eccesso di terapia? Nohria A. modificata JAMA 2002

VALUTAZIONE STRUMENTALE