Seminario di Alta Formazione su “Appropriatezza e variabilità nelle decisioni regionali e aziendali”. La gestione della variabilità a livello aziendale. Stefano Villa Ricercatore Universitario, Università Cattolica del Sacro Cuore, Facoltà di Economia. Docente corso di laurea (triennale e specialistica) in Economia e gestione delle aziende e dei servizi sanitari, Università Cattolica del Sacro Cuore, sede di Roma. Responsabile Area Progetti CERISMAS (Centro di Ricerche e Studi in Management Sanitario) dell’Università Cattolica del Sacro Cuore (www.cerismas.com) Coordinatore Laboratorio Logistica del Paziente

Agenda Intervento La gestione della variabilità in sanità Focus sulla gestione dei flussi dei pazienti Due esemplificazioni tratte dall’esperienza del Laboratorio Logistica del Paziente Messaggi chiave

Variabilità Quali tipi di variabilità Variabilità Naturale Variabilità ineliminabile, imprevedibile ed insita/connaturata allo stato delle cose Variabilità Artificiale Variabilità eliminabile attraverso interventi di natura organizzativa e in alcuni casi legata a comportamenti scorretti ed inadeguati. E’ causata da disfunzioni nei processi.

Fonti e tipologia di variabilità nelle aziende sanitarie FONTE TIPOLOGIA Naturale Artificiale Clinica X Comportamenti Volumi di attività / flussi di pazienti

Variabilità nei flussi dei pazienti Le possibili conseguenze 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 15-gen 29-gen 12-feb RITARDI COLLI DI BOTTIGLIA INTERVENTI CANCELLATI SOVRACCARICO DI LAVORO ERRORI PAZIENTI IN APPOGGIO QUANDO LA DOMANDA E' >> DELLA CAPACITA' PRODUTTIVA PRESENZA PRESENTI MEDIA SPRECO DI CAPACITA' PRODUTTIVA Per ogni paziente chirurgico assegnato ad un infermiere oltre il rapporto infermieri/assistiti di 1 a 4, si determina un incremento del tasso di mortalità pari al 7% per tutti i pazienti in carico allo stesso infermiere. USO INEFFICIENTE DELLE RISORSE... QUANDO LA DOMANDA E' << DELLA CAPACITA' PRODUTTIVA 26-feb 12-mar 26-mar 9-apr 23-apr 7-mag 21-mag 4-giu 18-giu 2-lug 16-lug 30-lug 13-ago 27-ago 10-set 24-set 8-ott 22-ott 5-nov 19-nov 3-dic

Parte significativa della variabilità dei flussi dei pazienti è variabilità artificiale quindi eliminabile con l’organizzazione adottando, in particolare, gli approcci e gli strumenti della logistica e dell’operations management.

Riferimenti bibliografici Aiken L, Sloane D, Sochalski J (2002) Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA The Journal of the American Medical Association 288–16:1987–1993 Litvak et al. (2005) “Managing Unnecessary Variability in Patient Demand to Reduce Nursing Stress and Improve Patient Safety” Journal on Quality and Patient Safety Volume 31 Number 6: 330-338 Vissers J. and Beech R. (2005) Health Operations Management Routledge Health Management Series, New York. Walley P, Steyn R (2006) Managing variation in demand: lessons from the UK National Health Service. J Healthc Manag 51 (5):309–320

Fonte dei dati Laboratorio Logistica del Paziente (LLP) L’LLP è un gruppo di lavoro interaziendale e multi-professionale sui temi della gestione dei flussi dei pazienti nelle strutture sanitarie. L’LLP è frutto della partnership tra tre centri di ricerca: il CERISMAS dell’Università Cattolica, il CERGAS dell’Università Bocconi e il CUSAS dell’Università degli Studi di Firenze (Facoltà di Medicina e Chirurgia). Riferimenti bibliografici Bensa G., Prenestini A., Villa S. (2008) “La logistica del paziente in ospedale: aspetti concettuali, strumenti di analisi e leve di cambiamento” in Anessi Pessina E., Cantù E. L’aziendalizzazione della sanità in Italia, Rapporto OASI 2008, Egea, Milano Villa S. (2012) “L’operations management a supporto del sistema di operazioni aziendali. Modelli di analisi e soluzioni progettuali per il settore sanitario” CEDAM, Padova.

Processi primari Attività Clinico Assistenziali Profili di cura, auit clinico, PDTA Piattaforme logistico produttive P. S. Ambulatorio Blocco Operatorio Aree di Degenza OPERATIONS MANAGEMENT Logistica del paziente Logistica delle cose Farmaci, dispositivi medici, beni economali

Come programmo la capacità produttiva? PL Come disegno il LAY-OUT e come organizzo gli spazi? Blocco Operatorio Magazzino Centrale Come ri-progetto i processi? Quale livello tecnologico e di informatizzazione?

Esiste un problema di capacità produttiva? 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 30 35 40 45 50 55 Indice di rotazione Tasso di occupazione I II III IV F1 H1 I quadranti che mostrano criticità nella gestione dei flussi dei pazienti sono i quadranti II e IV: Nel quadrante I si collocano le aziende che hanno un elevato tasso di occupazione e quindi sono quasi al massimo della loro capacità produttiva ma che hanno un basso indice di rotazione, ovvero pochi pazienti girano sui posti letto. Di conseguenza è necessario indagare la degenza media di tali pazienti e ipotizzare l’introduzione di soluzioni che permettano di ridurre la degenza (ad esempio il pre ricovero in DH). Nel quadrante IV si collocano le aziende che non sono sotto la propria capacità produttiva ma che hanno un elevato indice di rotazione. In queste aziende se registrano ritardi o problemi nella gestione del flusso dei pazienti le cause di queste nn sono giustificate dalla struttura. Il tasso di occupazione è calcolato giornate di degenza ordinarie/(posti letto X 365) - L’indice di rotazione è calcolato numero di casi totali/posti letto

Andamento presenze pazienti chirurgici (15 Gennaio – 15 Dicembre) Il coefficiente di variazione è dato da: la deviazione standard/Il valore medio. Il coefficiente di variazione consente di effettuare confronti tra dispersioni di dati di tipo diverso, indipendentemente dalle loro quantità assolute. Indicatori statistici della variabilità

Andamento pazienti Urgenti/Non Urgenti nel corso dell’anno 1/2

Andamento pazienti Urgenti/Non Urgenti nel corso dell’anno 2/2 Il numero indice è calcolato come rapporto fra valore assoluto osservato e valore medio della popolazione/campione

Indici di variabilità dei pazienti chirurgici per tipologia urgenti e non urgenti (15 Gennaio – 15 Dicembre)

Quali sono le possibili cause della variabilità? Andamento pazienti ammessi per settimana (con e senza festività)

Quali sono le possibili cause della variabilità? Andamento pazienti ammessi per settimana (con e senza festività)

La variabilità dei flussi dei pazienti NON è legata ai casi urgenti ed è solo parzialmente influenzata dagli andamenti stagionali. E’ quindi importante individuare gli elementi di variabilità artificiale eliminabili con un migliore governo delle piattaforme produttive dove si realizzano i percorsi di cura. Due esempi tratti dal Laboratorio Logistica del Paziente: La programmazione del blocco operatorio; Il processo di dimissioni.

L’analisi delle aree produttive L’esempio della sala operatoria Amb. Reparto S. O. Recovery Room T. I. Reparto Discharge Room Area Produttiva Leader

Quale impatto sulle aree produttive? Il carico di attività e la variabilità nel Blocco Operatorio

Blocco operatorio: distribuzione numero casi e tassi di utilizzo tra i diversi giorni della settimana

Blocco operatorio: numero casi e tassi di utilizzo in un giorno specifico di un mese campione Sistemi di programmazione delle sedute basati sui tempi storici associati all’introduzione di limiti massimi al numero di ore chirurgiche programmate si sono rilevati efficaci nel ridurre ritardi, casi cancellati e ore di straordinario.

Variabilità degli accessi in Terapia Intensiva Variability indexes Min. 1 Max 9 Mean 5 St. Dev. Variation 47%

Andamento presenze per giorno della settimana per pazienti urgenti, non urgenti e complessivi della linea osteomuscolare chirurgica

La visione d’insieme: interazione fra le Pipeline POC PE POM PO A&E pipeline (AEP): starting and ending within the A&E department. Surgical patient pipeline (SP): referred to the patient needing a surgical intervention and the expected length of stay is longer than one day; the physical pathway starts from the admission as inpatient to the first follow up visit and concerns the patient transit through every hospital structure involving in clinical pathways. This pipeline can be distinguished in surgical elective patient pipeline (SEP) – planned admission - and surgical urgent patient pipeline (SUP) – when admission starting from A&E. Medical patient pipeline (MP): referred to the patient needing a medical treatment and the expected length of stay is longer than one day; the physical pathway starts from the admission as inpatient to the first follow up visit and concerns the patient transit through every hospital structure involving in clinical pathways. This pipeline can be distinguished in medical elective patient pipeline (MEP) – planned admission – and medical urgent patient pipeline (MUP) –when admission starting from A&E. Outpatient pipeline (OP): referred to the patient needing a medical visit or a diagnostic test within outpatient department; AREE PRODUTTIVE

La distribuzione degli arrivi per fascia oraria

Analisi di sistema per la gestione dei flussi Analisi pipeline per ora di dimissione Presenza di una correlazione negativa (0,4) tra il tempo di permanenza al PS e la % di pazienti dimessi entro mezzogiorno.

Distribuzione accessi al PS e dimissioni

Indici di correlazione tra tempi di permanenza al PS e tasso dimessi-ammessi

Risultati metodo delphi LLP 2012, Università Bocconi Milano 16 Novembre 2012 Obiettivo: Ottimizzare il processo di dimissioni Soluzioni: Ri-progettare l’organizzazione attorno al vincolo Pianificare il processo di dimissioni 24 ore dopo l’accesso del paziente in ospedale (da logiche “pull” a logiche “push”) Utilizzare le tecniche di visual mapping Incoraggiare i medici a scrivere le lettere di dimissioni il giorno prima o entro le 9 del mattino del giorno delle dimissioni Standardizzare e semplificare le lettere di dimissioni (esempio di sovra-produzione) Attivare specifici percorsi di dimissione (definiti con la farmacia) Creare una discharge room Definire accordi con strutture di riabilitazione (pubbliche e private) con creazione di sistemi informativi condivisi Potenziare i programmi di assistenza domiciliare

Messaggi chiave La variabilità nella gestione dei flussi dei pazienti determina un impatto su qualità, efficienza e accesso alle cure Parte (rilevante) della variabilità è artificiale e quindi eliminabile con interventi di tipo organizzativo (migliore governo delle piattaforme produttive dove si realizzano i processi di cura) I database amministrativi sono una fonte di informazioni già disponibili nei sistemi informativi sanitari, esistono però significativi margini di miglioramento. Essenziale una visione d’insieme del sistema ospedale rispetto ad un focus esclusivo sulle singole aree produttive L’operations/logistica può offrire utili strumenti e modelli (separazione responsabilità clinica da responsabilità sulla logistica)