LOMBALGIA (LOW BACK PAIN) “Dal lat. lumbi, lombi; dal gr. algos, dolore. Manifestazione dolorosa a carico della regione lombare; può essere dovuta ad un trauma o anche ad uno sforzo fatto nel tentativo di sollevare da terra un oggetto, oppure ad una affezione reumatica delle masse muscolari, oppure ancora ad un’artrosi della colonna lombare. La sintomatologia è rappresentata da dolore più o meno intenso, localizzato alla regione lombare, che si accentua in determinate posizioni o con certi movimenti.” (da U. Delfino, Dizionario dei Termini Medici, ed. Piccin)

LOMBALGIA (LOW BACK PAIN) Affezione cronico-degenerativa della colonna vertebrale di frequente riscontro in molteplici settori produttivi dell’industria, dell’agricoltura e del terziario. E’ caratterizzata da una genesi tipicamente multifattoriale comprendenti aspetti: Anagrafici Metabolici Endocrini Psicologici Comporta inoltre elevati costi economici e sociali, perdita di giornate lavorative, costose e prolungate cure, spostamenti di mansione, perdita del lavoro, invalidità.

COSTO SOCIALE DELLA LOMBALGIA Giorni di assenza all’anno ogni 100 lavoratori Richieste di indennizzo per LBP sul tot. delle patologie professionali STATI UNITI: 28,6 25% PAESI SCANDINAVI: 36 25% GRAN BRETAGNA: 32,6

LOMBALGIA: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Prevalenza nella pop. generale degli Stati Uniti: 70% Incidenza certificati malattia per LBP sul tot delle certificazioni nelle industrie degli Stati Uniti: 15% (National Safety Council, 1990) (Nicolson) studio su 3812 infermieri incidenza di LBP: 43% (Jensen) studio caso/controllo: -ausiliari RR 22,1 -inf. gen. RR 13 -inf.prof.,T.S.R.M. RR 5 (Stubbs 1979) giornate lavorative perse dagli infermieri generici per lombalgia: 750.000/anno

LOMBALGIA (LOW BACK PAIN) Gli infermieri professionali presentano la prevalenza più elevata di lombalgia tra le varie categorie professionali, maggiore anche rispetto agli addetti dell’industria pesante (Occhipinti e Colombini) Nell’ambito delle professioni sanitarie, le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale assumono particolare rilievo tra gli addetti alla mobilizzazione dei pazienti. Insorgenza di LBP: 46 % dei casi prima dei 30 anni di età 49,5 % nei primi 3 anni di lavoro Prevalenza di LBP infermieri: 16,8% sul tot del personale esaminato (Magora 1970)

INCIDENZA PER 1000 TURNI/ANNO INCIDENZA DI LOW BACK PAIN PER REPARTO (da Pheasant e Stubbs 1992) Medicina generale Geriatria Ortopedia Ostetricia Day hospital Pronto soccorso Amministrazione REPARTO INCIDENZA PER 1000 TURNI/ANNO 365 339 61 43 16 8

VALUTAZIONE DEI RISCHI IN RELAZIONE ALLA MANOVRA DI MOBILIZZAZIONE (da Pheasant e Stubbs 1992) Presa a cucchiaio Da carrozzina a letto Sollevamento a tre persone Presa gomito-ascella Da letto a carrozzina Presa di spalla Sollevamento con traversa MANOVRA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Alto Moderatamente alto Basso Molto basso

Prevalenza di procedure scorrette osservate durante le attività di mobilizzazione di pazienti (da Takala e Kukkonen 1987) Flessione > di 60° per rifacimento letti Flessione > di 60° per sollevamento malati Rotazione del tronco Mancato utilizzo di ausili pneumatico-meccanici 71% 42% 33% 26%

RICHIAMI GIURIDICI

TITOLO V MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI D.L. 19 SETTEMBRE 1994 N. 626 con modifiche ed integrazioni del D.L. 19 marzo 1996 n. 242 TITOLO V MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI CARICHI Art. 48 Obblighi dei datori di lavoro 1. Il datore di lavoro adotta le misure organizzative necessarie o ricorre ai mezzi appropriati, in particolare attrezzature meccaniche, per evitare la necessità di una movimentazione manuale dei carichi da parte dei lavoratori. 2. Qualora non sia possibile evitare la movimentazione manuale dei carichi ad opera dei lavoratori, il datore di lavoro adotta le misure organizzative necessarie, ricorre ai mezzi appropriati o fornisce ai lavoratori stessi i mezzi adeguati allo scopo di ridurre il rischio che comporta la movimentazione manuale di detti carichi, in base all'allegato VI.

ART. 48, D.L. N.626/94. (segue) 3. Nel caso in cui la necessità di una movimentazione manuale di un carico ad opera del lavoratore non può essere evitata, il datore di lavoro organizza i posti di lavoro in modo che detta movimentazione sia quanto più possibile sicura e sana. 4. Nei casi di cui al comma 3 il datore di lavoro: a) valuta, se possibile, preliminarmente, le condizioni di sicurezza e di salute connesse al lavoro in questione e tiene conto in particolare delle caratteristiche del carico, in base all'allegato VI;

ART. 48, D.L. N.626/94. (segue) b) adotta le misure atte ad evitare o ridurre tra l'altro i rischi di lesioni dorso-lombari, tenendo conto in particolare dei fattori individuali di rischio, delle caratteristiche dell'ambiente di lavoro e delle esigenze che tale attività comporta, in base all'allegato VI; c) sottopone alla sorveglianza sanitaria di cui all'art. 16 gli addetti alle attività di cui al presente titolo.

Elementi di riferimento D.L. 19 SETTEMBRE 1994 N. 626 con modifiche ed integrazioni del D.L. 19 marzo 1996 n. 242 ALLEGATO VI Elementi di riferimento Caratteristiche del carico: peso, ingombro, maneggevo-lezza; Sforzo fisico richiesto: eccessivo, con movimenti o posture dannose; Caratteristiche dell’ambiente di lavoro: spazi di manovra, pavimento, calzature, sicurezza generale dell’ambiente; Esigenze connesse all’attività: sforzo prolungato, ritmo elevato, percorsi disagevoli; Fattori individuali di rischio: inidoneità fisica, abbiglia-mento inadeguato, formazione ed addestramento inadeguati.

BREVI RICHIAMI GIURIDICI Il “Regolamento generale per l’igiene del lavoro” approvato con R.D. 14 aprile 1927, n° 530 – al titolo II, nel capitolo “medico di fabbrica” - all’art. 6 recita: “[…i lavoratori dovranno essere visitati da un medico competente…] per constatare se abbiano i requisiti speciali di resistenza all’azione degli agenti nocivi e per constatare periodicamente il loro stato di salute.

BREVI RICHIAMI STORICI Il D.M. 20 marzo 1929 approva l’elenco delle lavorazioni industriali nelle quali si adoperano o si producono sostanze tossiche o infettanti, agli effetti dell’obbligo delle visite mediche preventive e periodiche degli operai, prescritto dal RD 14 aprile 1927, n° 530.

BREVI RICHIAMI GIURIDICI La tutela del lavoro delle donne e dei fanciulli – L. 26 aprile 1934, n° 653 – individua all’art. 11, i limiti di peso per il trasporto a braccia o a spalla e per il sollevamento di gravi, con limite massimo di: 25 Kg per i maschi dai 15 ai 17 anni 20 Kg per le femmine sopra i 17 anni Indica anche i limiti per il trasporto con traino o spinta.

BREVI RICHIAMI GIURIDICI Il recepimento di alcune direttive CEE (n° 80/1107, n°82/605, n° 83/477, n° 86/188, n° 88/682) in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da amianto, piombo e rumore con il D.Lgs 15 agosto 1991, n° 277 si formalizzano i requisiti della competenza relativa al medico specialista che sovrintende al controllo sanitario dei lavoratori. Viene richiesto il giudizio di idoneità alla mansione specifica.

BREVI RICHIAMI GIURIDICI Il D.Lgs 19 settembre 1994, n° 626 , attuazione delle direttive CEE n° 89/391, n° 89/654, n° 89/655, n° 897656, n° 90/269, n° 90/270, n° 90/934, e n° 90/679 riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro, riprende all'art. 2 comma 1, lettera d , gli stessi requisiti previsti per il medico competente dal D.Lgs 277/91.

BREVI RICHIAMI GIURIDICI Infine la L. 8 gennaio 2002 n° 1 apporta una modifica al decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626: [1. All'articolo 2, comma 1, lettera d), numero 1), del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, dopo le parole: "o in clinica del lavoro", sono inserite le seguenti: "o in igiene e medicina preventiva o in medicina legale e delle assicurazioni".]

I compiti del medico competente sono definiti dall ’art. 16 e 17 D I compiti del medico competente sono definiti dall ’art. 16 e 17 D.Lgs 626/94 e successive. Deve: Collaborare con il datore di lavoro alla predisposizione ed attuazione delle misure di tutela della salute; Visitare, insieme al R.S.P.P. gli ambienti di lavoro; Cooperare all’attività di informazione e formazione sulla tutela della salute e della sicurezza del lavoro; Comunicare, in occasione della riunione periodica, ai R.L.S. I risultati anonimi e collettivi degli accertamenti effettuati.

E poi deve: effettuare gli accertamenti sanitari e le visite mediche in funzione della valutazione delle rischio e secondo la normativa vigente ; effettuare visite mediche richiesta dal lavoratore, se correlate a rischi professionali; esprimere i giudizi di idoneità alla mansione specifica; istituire ed aggiornare una cartella sanitaria e di rischio per ogni lavoratore ; fornire informazioni ai lavoratori ed ai R.L.S. sul significato degli accertamenti medici.

LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO Gli studi ergonomici hanno evidenziato diversi elementi critici: Il paziente: conformazione fisica, eventuale applicazione di attrezzature medicali, comportamento, il tipo e grado di disabilità motoria. Numero di pazienti non autosufficienti. L’ambiente di lavoro: spazi di manovra inadeguati nelle camere di degenza e nei bagni. Le attrezzature: presenza/assenza di letti regolabili in altezza, con ruote, di carrozzine o comode adeguate, di solleva-pazienti, di ausili “minori”, di ausili per l’igiene del paziente. L’organizzazione del lavoro: numero di letti, di operatori addetti alla movimentazione, tipologia dei pazienti e manovre effettuate. Formazione del personale.

Azienda sanitaria Area Area Tecnica Sanitaria (Val. semi-quant. (per reparti di degenza: o N.I.O.S.H. se M.A.P.O. possibile) val. semi-quant. per servizi e B.O.)

N.I.O.S.H. 1993 Peso sollevato/ Peso limite raccomandato = Indice di Sollevamento C. di Peso: peso massimo raccomandato F. Altezza: altezza da terra mani inizio F. Dislocazione: altezza terra mani fine F. Orizzontale: distanza massima dal corpo F. Frequenza: frequenza del sollevamento F. Asimmetria: angolo asimmetria sul piano sagittale F. Presa: facilità di presa Indice di Sollevamento: < 0,75 - AREA VERDE - trascurabile 0,76 - 1,25 - AREA GIALLA - formazione, sorv. san., bonifica a medio-lungo termine > 1,25 - AREA ROSSA - formazione, sorv. san., bonifica a breve termine

Valutazione “M.A.P.O.” Considera: Fattori ambientali: aspetti strutturali, spazi di manovra. Numero degli operatori addetti movimentazione. Numero di pazienti non autosufficienti: parzialmente e totalmente non collaboranti. Ausili: numero, stato ed utilizzo. Formazione del personale

Indice di esposizione M. A. P. O Indice di esposizione M.A.P.O.: NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x F Amb x FF NC= pz non collaboranti Op= op. presenti FS= f sollevatore FA= f ausili minori FC= f carrozzine F Amb= f ambiente FF= f formazione M.A.P.O.index: 0 - 1,5 - AREA VERDE - trascurabile 1,51 - 5 - AREA GIALLA - formazione, sorv. san., bonifica a medio-lungo termine > 5 - AREA ROSSA - formazione, sorv. san., bonifica a breve termine

FATTORI CRITICI RELATIVI AGLI ASPETTI INDIVIDUALI DEGLI OPERATORI 1. ETA’: Variabilità nella prevalenza di LBP tra le categorie di soggetti più giovani, più anziani o con maggior anzianità di mansione, in relazione a differenti situazioni. 2. ANTROPOMETRIA: Obesità, incompatibilità delle attrezzature sanitarie 3. ALLENAMENTO: Il frequente scarso allenamento, comporta maggiore vulnerabilità osteo-artro-mio-tendinea alle sollecitazioni 4. FATTORI PSICOSOCIALI: Affaticamento, ansia, stress e tono dell’umore depresso, appaiono significativamente correlati con le rachidopatie

SORVEGLIANZA SANITARIA E’ STABILITA DAL MEDICO COMPETENTE PERIODICITA’ E’ STABILITA DAL MEDICO COMPETENTE IN FUNZIONE DI: VALUTAZIONE DEL RISCHIO CONOSCENZA DELLO STATO DI SALUTE INDIVIDUALE CONOSCENZA DELLO STATO DI SALUTE COLLETTIVO DELLA POPOLAZIONE SEGUITA

SORVEGLIANZA SANITARIA FINALITA’ 1)IDENTIFICARE CONDIZIONI NEGATIVE DI SALUTE AD UNO STADIO PRECOCE PREVENIRE ULTERIORI AGGRAVAMENTI 2)IDENTIFICARE SOGGETTI PORTATORI DI CONDIZIONI DI IPERSUSCETTIBILITA’ PREVEDERE MISURE PROTETTIVE PIU’ CAUTELATIVE

SORVEGLIANZA SANITARIA FINALITA’ CONTRIBUIRE ALL’ACCURATEZZA DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO 3)FEEDBACK 4)VERIFICARE NEL TEMPO L’ADEGUATEZZA DELLE MISURE DI PREVENZIONE ADOTTATE NEL TEMPO 5)RACCOGLIERE DATI CLINICI PER OPERARE CONFRONTI TRA GRUPPI DI LAVORATORI IN CONTESTI LAVORATIVI DIVERSI

SORVEGLIANZA SANITARIA GIUDIZI DI IDONEITA’ ALLA MANSIONE SPECIFICA ESCLUSIVAMENTE IL MEDICO COMPETENTE PUO’ FORMULARE IL GIUDIZIO DI IDONEITA’ ALLA MANSIONE

(patologia costituzionale, metabolica, malformativa) PATOLOGIA DEL RACHIDE PATOLOGIE NON CORRELABILI CON L’ATTIVITA’ DI LAVORO MA CHE SONO INFLUENZATE NEGATIVAMENTE DAL SOVRACCARICO BIOMECCANICO (patologia costituzionale, metabolica, malformativa) CONDIZIONE DI IPERSUSCETTIBILITÀ

? PATOLOGIA DEL RACHIDE SOVRACCARICO BIOMECCANICO LAVORATIVO CAUSA PRIMARIA CONCAUSA RILEVANTE ? PATOLOGIE A ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE: discopatia protusione/ernia del disco lombalgia da sforzo

IDONEO IDONEITA’ PARZIALE NON IDONEO GIUDIZIO DI IDONEITA’ IDONEO CON PRESCRIZIONI IDONEO CON LIMITAZIONI

IDONEITA’ CON PRESCRIZIONI GIUDIZIO DI IDONEITA’ IDONEITA’ CON PRESCRIZIONI IDONEITA’ CON LIMITAZIONI NON IDONEITA’ TEMPORANEA PERMANENTE

IDONEITA’ CON PRESCRIZIONI USO DI AUSILI USO DI DIPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (fasce lombari) ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO

IDONEITA’ CON LIMITAZIONI PATOLOGIE GRAVI: ERNIA DISCALE ERNIA DISCALE OPERATA GRAVE SCOLIOSI GRAVE SPONDILOLISTESI

IDONEITA’ CON LIMITAZIONI PATOLOGIE DI MEDIA GRAVITA’: DISCOPATIA GRAVE SCOLIOSI SPONDILOLISTESI DORSO CURVO STRUTTURATO

IDONEITA’ CON LIMITAZIONI PATOLOGIE DI MODERATA GRAVITA’: SOSPENDERE TEMPORANEAMENTE SONO CONSENTITE LE STESSE CONDIZIONI RIPORTATE NELLA FIGURA RELATIVA ALLE PATOLOGIE DI MEDIA GRAVITA’ DA SOTTOPORRE A TRATTAMENTO RIABILITATIVO SPONDILOARTROPATIA DISCOPATIA LIEVE DORSO CURVO LIEVE IN GIOVANI

LA PREVENZIONE POSSIBILE 1. Meccanizzazione della movimentazione dei pazienti e dei materiali 2. Adozione di letti regolabili in altezza e dotati di ruote 3. Montaggio di congrue ruote pivottanti sulle attrezzature sanitarie mobili 4. Corretta manutenzione delle parti meccaniche (ruote in particolare) 5. Adozione di carrozzine con braccioli amovibili 6. Spazio operativo adeguato 7. Eliminazione dei dislivelli del pavimento 8. Attività con operatori di simile altezza e non affetti da patologie ortopediche

LA PREVENZIONE POSSIBILE FORMAZIONE E INFORMAZIONE ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO FORNITURA DI AUSILI RIPROGETTAZIONE DEGLI SPAZI ALLENAMENTO DEI LAVORATORI

CASO CLINICO n.1 Paziente: O.M. , età <45 anni Sintomatologia: lombalgia e sciatalgia destra Patologia: ernia discale L4-L5 (operata nel 2001) Giudizio di idoneità: idonea con prescrizioni alla mansione di infermiera professionale. La paziente deve evitare: 1) continui movimenti di flesso-estensione e rotazione del tronco 2) mobilizzazione di pazienti non autosufficienti in assenza di idonei ausilii meccanici e/o di idoneo numero di operatori (almeno 3) 3) movimentazione manuale di carichi di peso superiore a 5 kg. E’ inoltre necessario che vengano garantite brevi e periodiche pause di ristoro in posizione seduta (es. 5-10 minuti ogni 2-3 ore)

CASO CLINICO n.2 Paziente: G.D.. , età <45 anni Sintomatologia: lombalgia e sciatalgie alternate, > a sinistra Patologia: protrusioni discali multiple a L2-L3, L3-L4 e L4-L5 improntanti lievemente il sacco durale Giudizio di idoneità: idoneo con prescrizioni alla mansione di infermiere professionale. Il paziente deve evitare: 1) continui movimenti di flesso-estensione e rotazione del tronco 2) mobilizzazione di pazienti non autosufficienti in assenza di idonei ausilii meccanici e/o di idoneo numero di operatori (almeno 3) 3) movimentazione manuale di carichi di peso superiore a 10 kg. 4) mantenimento prolungato della stazione eretta senza che vengano garantite brevi e periodiche pause di ristoro in posizione seduta (es. 5-10 minuti ogni 2-3 ore)