DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE FOBIA SCOLARE FOBIA SOCIALE MUTISMO SELETTIVO DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI DISTURBI DELL’UMORE

Sindrome ansiosa da separazione Disturbo internalizzante Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto all’età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più situazioni. Esordio prima dei 18 anni Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; persistente paura di rimanere solo, riluttanza o rifiuto ad andare a scuola.

Disturbo d’ansia da separazione Manifestazioni principali Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il soggetto è legato (FdA) Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che q.che evento possa separae il b. dalle FdA Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino una Fda Paura a stare solo durante il giorno senza una delle FdA Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione

Disturbo d’ansia da separazione Sintomi somatici più comuni Nausea Mal di stomaco Vomito Cefalea Manifestazioni di sofferenza alla separazione Ansia Pianto Collera Tristezza Apatia Ritiro sociale

ATTENZIONE! RILUTTANZA AD ANDARE A SCUOLA Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla paura della separazione Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata su situazioni o oggetti specifici.

Disturbo d’ansia da separazione Fattori biologici Non rilevanti Fattori Ambientali Fattori precipitanti Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico Malattia del b. o dell’FdA Divorzio, separazione Cambiamento di residenza Ingresso a scuola o cambio di scuola Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)

Disturbo d’ansia da separazione Fattori predisponenti Situazioni familiari conflittuali -> fantasie di perdita Minacce di una FdA di lasciare la famiglia Espressione di una FdA della paura di ammalarsi o morire Separazioni precoci vissute in modo traumatico I genitori non sanno aitare il b. a gestire la separazione (allontanarsi con l’imbroglio -> inaffidabilità del genitore)

Disturbo d’ansia da separazione - fattori predisponenti Mondo esterno descritto come molto pericoloso --> b. fragile FdA che non riesce a stare da sola e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé FdA con disturbo d’ansia da separazione o problemi di panico

Disturbo d’ansia da separazione Bowlby riporta 4 modelli di interazione familiare alla base dell’ansia da separazione Modello A M (o P, raro) che tengono il b. a casa per avere compagnia per loro paure di separazione Inversione del ruolo: b. “protegge” M

Disturbo d’ansia da separazione modelli di interazione familiare secondo Bowlby Modello B B. teme che - quando lui non c’è - possa accadere q.cosa di male alla madre Alla base fatti reali di malattie o morte Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla FdA Tentativo di tenere nascosta al b. la verità Minacce di malattie o morte connesse all’essere cattivo o disobbediente

Disturbo d’ansia da separazione modelli di interazione familiare secondo Bowlby Modello C B. ha paura che possa accadere q.cosa di male a SE STESSO quando è lontano da casa Possibile minaccia di abbandono fatta in momenti in cui b. era in difficoltà Modello D Una delle FdA teme che q.cosa possa accadere al b. quando è lontano Spesso presente malattia del b.

Disturbo d’ansia da separazione Mantenimento Scarsa fermezza dei genitori alla separazione e timore a lasciare solo il b. Fattore che mantiene il disturbo

Disturbo d’ansia da separazione Attaccamento C Genitore alternante Ricerca di rassicurazione Aspettativa di indisponibilità della FdA Scarsa esplorazione Controllo coercitivo Incapacità a prevedere il comportamento della FdA diventa controllo compulsivo Si attiva quando b. sente di NON avere la situazione sotto controllo Vincolare la FdA apparendo debole - passivo Separazione = perdita di protezione

Disturbo d’ansia da separazione I quadri clinici di sindrome da separazione esprimono un pattern ansioso-resistente nella sua componente emozionale e neurovegetativa con organizzazione di Sé ancora sufficientemente integrata e coesa (di solito quadri coercitivi a basso indice). Bambini coercitivi passivi, disarmanti (C2) o indifesi (C4): si costruiscono come incapaci e dipendenti, possono avere momenti di crisi o scompensi emotivi a fronte di inevitabili situazioni di separazione o di percepita perdita di protezione. Bambini coercitivi attivi (C1-3): intolleranti alla costrizione e possono andare in crisi con un insegnante molto rigido e vincolante, con cui gli schemi cognitivi interpersonali affinati nella relazione con la madre risultano fallimentari. I sintomi della fobia scolare (ad es. vomito, dolori addominali) consentono di ripristinare l’equilibrio relazionale minacciato.

DAL BAMBINO ALL’ADULTO Nei profili appena tratteggiati si riconoscono “in embrione” le diverse forme che la patologia fobica assume nell’adulto: Versante costruttivo (claustrofobia) Versante della perdita di protezione (agorafobia)

Disturbo d’ansia da separazione Cosa fare? Aiutare b. a identificare l’ansia Normalizzare la paura Usare la fiaba di un personaggio eroico e vedere come lui le ha affrontate Rinforzare quando ce la fa

Fobia scolare Difficoltà ad andare a scuola o a rimanervi per una intera giornata Complicata da ansia, eccessivo stato stato di paura, lamentele di sentirsi male Depressione Assenza di caratteristiche antisociali (bravi bambini, ansiosi e un po’ inibiti) Stato di angoscia che aumenta se si forza il bambino ad andare a scuola Interessa 1-5% dei soggetti in età scolare Fasi delicate: ingresso scuola elementare & passaggio alla scuola media

Fobia scolare Manifestazioni Reazione di ansia associata all’uscita da casa o all’ingresso a scuola Panico al momento di entrare a scuola Sintomi somatici (dolori addominali, nausea, vomito, inappetenza, cefalea, dolori agli arti) I sintomi somatici anche la sera prima, insonnia Al di fuori della scuola bimbo traquillo

Fobia scolare Fattori Predisponenti Scatenanti Mantenimento Mamma iperprotettiva o intrusiva con scarsa differenziazione dal figlio Incoerenza educativa genitoriale Antecedenti ansioso-depressivi nelle FdA Scatenanti Eventi di vita stressanti sul cotè della separazione Mantenimento Piacevolezza dello stare a casa

Pensieri disfunzionali del bambino Fobia scolare Pensieri disfunzionali del bambino Stare a scuola è brutto e fa paura Io sono inadeguato ad affrontare una scuola(nuova) perché è troppo complesso e difficile Non riesco a stare in gruppo, ho paura dei compagni, i compagni mi prendono in giro A scuola si fanno cose noiose.. .. O troppo difficili Ho paura a stare senza la mamma

Fobia scolare Importante rientro graduale a scuola con massima flessibilità Importante pianificare step con gli insegnanti Gradualità (stare in biblioteca, fare solo alcune ore) Durata Presenza dei genitori (a scalare) Selezionare le materie/insegnanti preferiti per riprendere Far decidere al b. che giorno iniziare a tornare a scuola Contratto educativo (dare rinforzi) Dare spazio per parlare delle paure

Fobia sociale Disturbo internalizzante Paura marcata, persistente e irrazionale relativa a situazioni sociali o prestazionali in cui si è esposti al giudizio altrui Prevalenza 1% della popolazione generale tra bambini e adolescenti

Fobia sociale Manifestazioni Vulnerabilità Inadeguatezza Il soggetto si sente minacciato Inadeguatezza Sensazione di non essere competente Paura del giudizio altrui Timore di essere sempre giudicato in modo negativo dagli altri Vergogna Timore di perdere la propria buona immagine sociale Meta-vergogna Paura di mostrare la propria vergogna

Problema dell’accettabilità sociale Fobia sociale Problema dell’accettabilità sociale Ipersensibilità ai segnali mandati dalle altre persone La sicurezza personale è funzione della percezine soggettiva della propria accettazione da parte di un altro ritenuto importante o da parte del gruppo Adesione alle aspettative dell’altro

Fobia sociale Atteggiamenti tipici Autostima Giudizio Bassa autostima Sentimenti di inferiorità Difficoltà ad essere assertivi Giudizio Ipersensibilità alla critica, giudizio negativo, rifiuto Scarse capacità sociali Segni di ansia Mani fredde/sudate, tremori, voce esitante Evitamento Ansia anticipatoria

Fobia sociale Condizioni correlate Mutismo selettivo Ansia da esame Rifiuto di parlere pur potendolo fare Accade in situazioni specifiche Esordio precoce (3-7 anni) Ansia da esame Paura di fare brutte figure durante le richieste di prestazioni Rigidità di temperamento Si agitano quando vengono modificate le loro abitudini

Fobia sociale Sintomatologia Comportamenti Cognitivi Balbettare Scarso contatto oculare Tendenza a borbottare Oncofagia Voce tremante Cognitivi Pensieri di fuga Autocritica

Fobia sociale - sintomatologia Emozionali Senso di fallimento Umiliazione Imbarazzo Senso di inadeguatezza Fisiologici Sopra i 10 anni i bambini riferiscono Palpitazioni cardiache Senso di svenimento Rossore Tremori e sudore Mal di testa Prima dei 10 anni descrivono i sintomi fisici come Sfarfallio nello stomaco Sernsazione di vomito Manifestazioni di pianto e/o collera

Cause e fattori di rischio Fobia sociale Cause e fattori di rischio Biologici e genetici I disturbi d’ansia sono ricorrenti nella stessa famiglia, ma è meglio parlare di vulnerabilità Temperamento: inibizione comportamentale Timidezza Ambientali Episodii traumatici Famiglia iperprotettiva o svalutante e ipercritica Esperienze di umiliazione Rigidità del comportamento per evitare ciò che è nuovo e non si sa come gestire

Fobia sociale - cause e fattori di rischio Aspetti cognitivi Teoria della mente Ridotte capacità di autoriflessività (comprendere le proprie emozioni, scopi, credenze) perché orientato sull’altro Ridotta capacità di decentramento (prendere il punto di vista dell’altro) Ridotta capacità di mastery (applicare strategie di problem-solving funzionali) Credenze Vergogna (farò la figura dello sciocco) Inaiutabilità (non potrò farcela) Paura di fare (tutti mi guardano e io sbaglierò) Memoria selettiva dei propri fallimenti

Fattori di mantenimento Fobia sociale Fattori di mantenimento Familiari Madre timida (o fobica) favorisce l’evitamento dei compagni o non facilita l’ingresso in nuovi gruppi. Padre ambiente educativo restrittivo Entrambi scoraggiano l’esplorazione efacilitano l’evitamento Sociali Una vita riservata non favorisce lo sviluppo di abilità sociali e di competenze conversazioni che rendonoo difficli i contatti sociali e innescano il circolo vizioso dell’evitamento

Fobia sociale Intervento Training di abilità sociali per insegnare le abilità della comunicazione efficace Social problem solving Role-play Appaiamento tra pari (modeling) Intervento sulla paura

Disturbo ossessivo-compulsivo Fa parte della categoria più generale dei disturbi d’ansia È caratterizzato oltre che dalla presenza di stati ansiosi anche da … Pensieri intrusivi / ossessivi Comportamenti ritualistici (compulsioni) che … Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona

Disturbo ossessivo-compulsivo Pensieri intrusivi / ossessivi Sono pensieri irrealistici, irragionevoli, persistenti, inappropriati, intrusivi non voluti dal soggetto Comportamenti ritualistici (compulsioni) Sono azioni ripetitive o mentali che Hanno lo scopo di ridurre l’ansia Vengono eseguite come contro la propria volontà (es. lavarsi le mani, controllare q.cosa, riordinare oggetti)

Disturbo ossessivo-compulsivo Intrusività del pensiero -> distubo internalizzato Atti compulsivi che comportano disadattamento per il soggetto ne contesti familiare, scolastico, sociale -> disturbo esternalizzato Rituali più presenti nei bambini Controllare Lavarsi le mani

Disturbo ossessivo-compulsivo Etiologia Figure di Attaccamento Fredde e poco disponibili al contatto fisico Poco attive a livello motorio e molto a livello verbale Limitano la libera espressione delle emozioni Sottolineano l’importanza delle regole e del conformismo Genitori controllanti Ipercritici e perfezionisti Richiesta di prestazioni troppo elevate rispetto all’età Severi (poco disposti ad accettare scuse e a perdonare, colpevolizzanti) Aspettative elevate (mete non fonte di piacere, ma doveri)

Disturbo ossessivo-compulsivo - Etiologia Il bambino sperimenta spesso nel rapporto con i genitori la sensazione di non essere creduto, ascoltato o considerato quando si vuole discolpare, giustificare o far valere le proprie ragioni

Disturbo ossessivo-compulsivo Epidemiologia Incidenza 1 soggetto su 200 Esordio: 10/12 anni circa Nei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle femmine Associato spesso a … Disturbi del comportamento Disturbi d’ansia (es. fobie) Disturbi dell’apprendimento Tic Sindrome di Gilles de la Tourette

Sindrome di Gilles de la Tourette Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno Più frequente nei maschi Disturbo ereditario Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso intorno ai 7 anni I sintomi si attenuano lentamente con l’età

I tic Tic Movimenti improvvisi, rapidi, bruschi Indipendenti dalla volonta’ Stereotipati Anticipati da altri movimenti, di solito di diverse parti del corpo Si accentuano nei momenti di stress

I tic Tic possono essere Motori Vocali Semplici Ammiccare, sbattere le palpebre, fare le smorfie Complessi (atti motori compositi) Vocali Complessi Produzione di parole o frasi senza alcuna finalita’ o slegate dal contesto Coprolalia (pronunciare parole oscene) 10% dei casi Ecolalia (ripetere parole altrui) Palilalia (ripetizione delle proprie parole)

I tic Possono essere un… Disturbo transitorio Disturbo cronico Che compare a tratti, in situazioni di ansia Disturbo cronico Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni soggettivamente vissute come ansiogene

I tic Eziopatogenesi Livello neurologico Associati al DOC Anomalie congenite Deficit dimaturazione della dominanza emisferica Associati al DOC Risposte condizionate per ridurre l’ansia Emessi per imitazione

Interventi I tic Ridurre la risposta Cognitive Dilazionare estinguere la risposta Cognitive Ascoltare il bambino Lasciare spazio alle sue emozioni Insegnare a lasciarsi andare

Disturbo ossessivo-compulsivo Manifestazioni piu’ comuni del DOC Rituali d’addormentamento Pensieri di morte Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno) Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’ Temi ricorrenti delle azioni Lavare Controllare, ordinare Toccare/ripetere, Contare

Disturbo ossessivo-compulsivo Cosa fare? Stop del pensiero Richiede un minimo di autoconapevolezza e capacita’ di monitoraggio Interromprere le catene di pensieri prima che l’ansia sia troppo forte Ridurre il perfezionismo Relativizzare Divertirsi Rilassarsi

I disturbi dell’evacuazione Sfintere uretrale e anale controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose sottocorticali che dalla muscolatura striata vie nervose corticali Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’ soggetto alla regolazione da parte degli adulti E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino

I disturbi dell’evacuazione Enuresi Emissione attiva involontaria incosciente e incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo Encopresi Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età

I disturbi dell’evacuazione Enuresi Differenziare dall’incontinenza Legata fattori infettivi Neurologici Epilessia diabete E. Notturna - più frequente Di solito prima di una fase di sonno REM E. Diurna - più rara

I disturbi dell’evacuazione - Enuresi Primaria Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni) Secondaria Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il pieno controllo e regolazione della vescica

I disturbi dell’evacuazione - Enuresi Più frequente nei maschi A 5 anni 7% maschi 3% femmine A 3% maschi 2% femmine 10 anni Familiarità del disturbo? SI’

I disturbi dell’evacuazione - Enuresi Compare in un momento di crisi Ansia Separazione Gelosia Depressione E’ una forma di protesta Di richiamo dell’attenzione soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale Regressione

I disturbi dell’evacuazione - Enuresi E’ possible intervento farmacologico Imipramina a dosaggio basso Identificare e modificare le cause dell’ansia

I disturbi dell’evacuazione Encopresi Meno frequente dell’enuresi 5 anni di eta’ 1% di bambini (sprattutto maschi) E. Diurna E. Notturna E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico) E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto)

I disturbi dell’evacuazione -encopresi Il bambino A volte si isola per defecare A volte non interrompe ciò che sta facendo A volte mentre va in bagno Può ostentare indifferenza Nascondersi o nascondere i suoi indumenti Ostentare il fatto

I disturbi dell’evacuazione -encopresi Sono bambini In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è aggressività espressa in modo immaturo In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a sottomettersi alle regole

I disturbi dell’evacuazione -encopresi Famiglia Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino Madre molto preoccupata della regolarita’ fisiologia e rigida nell’educazione al controllo