CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte SALVATORE BELCASTRO CHIRURGIA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE stato dell’ arte Belvedere M. 5/4/2008

(NATIONAL CANCER INSTITUTE – USA - 2008) INCIDENZA DEI CARCINOMI DELLA TIROIDE maschi femmine BIANCHI 4,6/100.000 12,5/100.000 NERI 2,4/100.000 13,2/100.000 ASIATICI 3,9/100.000 12,6/100.000 INDIANI AMERIC. 2,7/100.000 7,8/100.000 HISPANICI 3,3/100.000 11,6/100.000 COMPLESSIVI 4,3/100.000 12,5/100.000

NATIONAL CANCER INSTITUTE PREVISIONI PER IL 2008 NUOVI CASI NEGLI USA ……… N 37 340 MORTI PREVISTE ……………..… N 1 590

MORTALITA’ PER CARCINOMA DELLA TIROIDE (N.C.I) maschi femmine BIANCHI 0,5/100.000 0,5/100.000 NERI 0,4/100.000 0,5/100.000 ASIATICI 0,4/100.000 0,7/100.000 INDIANI AMER. 0,7/100.000 ISPANICI 0,5/100.000 0,6/100.000 COMPLESSIVI 0,5/100.000 0,5/100.000

INCIDENZA DEL CARCINOMA DELLA TIROIDE IN ITALIA maschi 0,7% ( 7/100.000/anno) femmine 2,5% ( 25/100.000) globale 1,0% (10 / 100.OOO) ratio f/m 3,5 MORTALITA’ ANNUALE maschi 0,2% femmine 0,5% ratio f/m 1,5 età : 50% < 55 aa.

INCIDENZA IL CARCINOMA DELLA TIROIDE COSTITUISCE CIRCA L’ 1% DI TUTTE LE NEOPLASIE DELL’UOMO. NELL’AREA DI CHERNOBIL, DOPO L’ESPLOSIONE DEL REATTORE NUCLEARE, E’ STATO REGISTRATO UN INCREMENTO DI CARCINOMI DELLA TIROIDE NEI BAMBINI 100 VOLTE SUPERIORE AI DATI ANTECEDENTI.

ISTOTIPI CARCINOMA PAPILLIFERO 84 % ( PURO O MISTO FOLLICOLARE) CARCINOMA FOLLICOLARE 11 % CARCINOMA MIDOLLARE 4 % CARCINOMA ANAPLASTICO 1 %

CARCINOMA PAPILLIFERO CARCINOMA FOLLICOLARE

CARCINOMA ANAPLASTICO

IL 95% SONO CARCINOMI DIFFERENZIATI PAPILLIFERI E/O FOLLICOLARI CA PAPILLIFERO A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - VARIANTE A CELLULE A COLONNE - VARIANTE SCLEROSANTE DIFFUSO CA FOLLICOLARE A MAGGIOR RISCHIO PROGNOSTICO: - FOLLICOLARE DIFFUSAMENTE INVASIVO - A CELLULE DI HURTLE - A CELLULE POCO DIFFERENZIATE

CARCINOMI MIDOLLARI ( 4%) (ORIGINANO DALLA CRESTA NEURALE) - SPORADICI 75% - NEL CONTESTO DI MEN 2 25% CARCINOMI INDIFFERENZIATI O ANAPLASTICI (1%) Mortalità 75% a 6 – 12 mesi

FATTORI DI RISCHIO ISTOTIPO DIMENSIONE DEL TUMORE ESTENSIONE DEL TUMORE ETA’ DEI PAZIENTI

FATTORE DI RISCHIO ETA’ RISCHIO BASSO età < 45 aa. RISCHIO MEDIO età 45 – 64 aa. RISCHIO ALTO età >a 64 aa.

SOPRAVVIVENZA DEI CARCINOMI DIFFERENZIATI PER CLASSI DI ETA’ ( A 5 ANNI) - (N.C.I)

DIMENSIONE ED ESTENSIONE (AJCC - UICC 2002) TX TUMORE NON VALUTABILE T0 TUMORE NON EVIDENTE T1 TUM. D’ORGANO< 2 CM. T2 TUM. D’ORGANO > 2CM, < 4 CM. T3 TUM. D’ORGANO > 4 CM TUMORE CON MINIMA ESTENSIONE EXTRA TIROIDEA T4a QUALSIASI DIMENSIONE CON INVASIONE EXTRA- CAPSULA, SOTTOCUTE, LARINGE, TRACHEA, NERVO LARINGEO T4b QUALSIASI DIMENSIONE, INVASIONE FASCIA PREVERTEBRALE, CAROTIDE, VASI MEDISTINICI

ESTENSIONE AI LINFONODI REGIONALI (AJCC – UICC 2002) NX LINFONODI NON VALUTABILI NX ASSENZA DI METASTASI LINF. N1 METASTASI NEI LINF. REGIONALI N1a METASTASI LINF. PRE-TRACHEALI E LARINGEI N1b METASTASI OMOLATERALI O BILATERALI AI LINF. CERVICALI O MEDIASTINICI

CARCINOMI DIFFERENZIATI estensione L’INVASIONE DEI TESSUTI EXTRA-TIROIDEI E’ IL PRINCIPALE FATTORE CHE SVILUPPERA’ LA RECIDIVA E SARA’ CAUSA DI MORTALITA’ PER I TUMORI PAPILLIFERI E FOLLICOLARI.

METASTASI A DISTANZA (AJCC – UICC 2002) MX METASTASI A DISTANZA NON VALUTABILI M0 ASSENZA DI METASTASI A DISTANZA M1 PRESENZA DI METASTASI A DISTANZA

CA DIFFERENZIATI - STADIAZIONE TNM AJCC 45 aa. Età > 45 STADIO T N M I QUALSIASI T QUALSIASI N M0 T1 N0 II M1 T2 III T3 T1-T3 N1a IV A T4a T1-T4a N1b IV B T4b IV C

STADIO CA ANAPLASTICO TUTTI I CARCINOMI INDIFFERENZIATI SONO AUTOMATICAMENTE CONSIDERATI NELLO STADIO IV: Stadio IV a: Ca intratiroideo (operabile) Stadio IV b: Ca con estensione extra- tiroidea (non chirurgico)

ITER DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO ECOGRAFIA ACCERTAMENTO ISTO-PATOLOGICO PRE-OPERATORIO (FNAB) O/E ES. ISTOLOGICO ESTEMPORANEO INTRAOPERATORIO TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTI INTEGRATI

TUMORE DEL LOBO SN DELLA TIROIDE

TUMORE CON LINFONODI LATERO-CERVICALI

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO LOBECTOMIA LOBO-ISTMECTOMIA TIROIDECTOMIA TOTALE ( O SUB-TOTALE?) TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA MONOLATERALE TIROIDECTOMIA E LINFOADENECTOMIA LATERO-CERVICALE BILATERALE

RESEZIONI LIMITATE R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; Mayo Clinic 1985 “Pazienti nelle categorie di rischio basso hanno di per sé prognosi buona. Raramente muoiono per la malattia, anche se la resezione è limitata. Noi abitualmente eseguiamo una lobectomia totale o sub-totale”. R.L. Rossi- Lahey Clinic 1985; Mayo Clinic 1985 (Surg. Cl. North Am.- 65-2; 1985)

RESEZIONI ESTESE O LIMITATE? “La mortalità e l’incidenza delle recidive nei pazienti a basso rischio sono basse, pertanto sarebbe sufficiente la lobectomia. La difficoltà consiste nell’esatta stratificazione dei pazienti nelle categorie a basso o ad alto rischio”. A.P.B.Dackiw- Johns Hopkins Hospital- Univ. Baltimore- 2004

MORTALITA’ PAZ. ALTO RISCHIO: A 10 ANNI………. 40% A 20 ANNI………50% MORTALITA’ PAZ. BASSO RISCHIO: A 10 ANNI…………. 2% A 20 ANNI………… 5%

LINEE GUIDA SIE – AIMN 2004 “ IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE SI BASA SULLA TIROIDECTOMIA TOTALE O SUB-TOTALE” ___________________________________ Se la strategia della tiroidectomia totale è basata sul rischio della multifocalità ( 15-20%) della malattia, perchè “SUB-TOTALE?”

LINFOADENECTOMIE LATERO-CERVICALI ACCERTAMENTO DELLA PRESENZA DI LINFONODI L-C NELLA FASE DIAGNOSTICA. LINFOADENECTOMIA OMOLATERALE (VI LIVELLO) L-C SE SONO PRESENTI LFN. LA LINFOADENECTOMIA DI ROUTINE PER LFN NEGATIVI NON E’ INDICATA. LA LINFOADENECTOMIA BILATERALE E’ INDICATA SOLO SE ACCERTATI LFN BILATERALI.

TRATTAMENTO INTEGRATO SOPPRESSIONE DEL TSH RADIO-TERAPIA-METABOLICA

Dal 1°/1/ 2001 al 30/3/2008 (esperienza in Calabria) Tiroidectomie totali per GMN…………N° 98 Tiroidectomie parziali per noduli benigni………………………………………N° 24 Tiroidectomie totali per carcinoma….N° 10 Tiroidectomie parziali per carcinoma………………………………N° 2

Mortalita’ Morbilità Mortalità peri-operatoria………. N° 0 Mortalità per carcinoma……….. N°1/12 (dopo due anni. Ca anaplastico) Morbilità - Ipocalcemia temporanea………… N° 7/12 - Ipocalcemia definitiva …………... N° 1/12 - Paralisi del nervo laringeo………. N° 0

CONCLUSIONI - I I PAZIENTI AFFETI DA CARCINOMA TIROIDEO VANNO BENE INQUADRATI SECONDO I PARAMETRI DI RISCHIO. PER I PAZIENTI NELLO STADIO IV, OPERABILI, ( CA ANPLASTICO) NON SI DISCUTE LA TIROIDECTOMIA TOTALE. I PAZIENTI NEGLI STADI A BASSO RISCHIO POTREBBERO BENEFICIARE DI TIROIDECTOMIA PARZIALE. TUTTAVIA, PER LE LINEE GUIDA DELLA S.I.E. E A.N.M.N., NOI EFFETTUIAMO LA TIROIDECTOMIA TOTALE.

CONCLUSIONI - II LINFOADENECTOMIA L-C SE SONO STATI EVIDENZIATI LFN. PER TUTTI I CASI E’ INDICATO UN TRATTAMENTO INTEGRATO CON SOPPRESSIONE DEL TSH E RADIO-TERAPIA-METABOLICA, IN COLLABORAZIONE CON ONCOLOGI E RADIOTERAPISTI.