Implementazione Linee guida Centro Studi EBN – DSIT Policlinico S. Orsola Malpighi Bologna

Costruzione di una linea guida La costruzione di linee guida basate sull’evidenza presuppongono l’adozione di un preciso processo metodologico: Definizione delle priorità. Costruzione del GLAM. FAIAU. DIE.

1. Definizione delle priorità Esistono tanti soggetti che costruiscono linee guida a diversi livelli. Le modalità ed i criteri con cui questi soggetti decidono possono essere diversi.

Modello epidemiologico Modello della richiesta Modello della disponibilità di prove di efficacia Modello economico Incidenza della condizione o delle sue complicanze (morbilità e mortalità), disponibilità di interventi efficaci e incertezza documentata da ampia variabilità clinica. Bisogni di informazione, e di rassicurazione, espressi dall’opinione pubblica, dalle associazioni dei malati e dai singoli pazienti. Disponibilità di studi e dati, preferibilmente di alta qualità (revisioni sistematiche). Le analisi economiche sostengono le scelte attraverso l’adozione di criteri di valutazione espliciti e l’uso di dati il più possibile oggettivi e validi (costo/opportunità). Si basa su dati rilevati in modo routinario, disponibili e considerati oggettivi. Il concetto è semplice, intuitivo e accettato a livello internazionale E’ un modello di sicura popolarità e risponde sia al bisogno immediato degli utenti di avere maggiori conoscenze sia a quello di ricevere risposte appropriate. Formulazione di raccomandazioni di sicura fondatezza scientifica. Si realizzano interventi volti a conseguire l’efficienza. Gli svantaggi sono legati alla concezione medica alla base del modello al quale sfuggono l’impatto sociale di questioni complesse e multifattoriali Gli svantaggi sono legati alla possibile natura transitoria della richiesta, spesso influenzata dai mass media. Gli svantaggi sono legati alla scelta di argomenti di scarsa importanza per la comunità di riferimento. Gli svantaggi sono legati alla possibile non connessione rispetto agli aspetti epidemiologici, bisogni pubblici, disponibilità di evidenze.

Criteri per la decisione locale Trasversalità, il tema deve essere riscontrabile nella maggior parte dei setting. Variabilità della pratica (le linee guida infatti servono ad uniformare le condotte, quindi non avrebbero senso per prestazioni che sono già uniformi). Costi (condizioni, procedure, tecniche, che determinino alti costi).

Criteri per la decisione locale Criticità locale: rilevanza per gli operatori impegnati in un contesto, se vi è particolare ansia rispetto a quel tema. Frequenza del fenomeno. Gravità della patologia. Disponibilità di evidenze di alta qualità (in assenza di dimostrazioni è più facile che prendano piede le variabilità locali).

Chi decide il tema da affrontare? Non è chiaro chi deve decidere. Secondo l’Art. 17 il Dlgs 229/99, il collegio di direzione è la sede in cui devono essere prese tali decisioni, ma nella pratica non è sempre così. L’argomento deve essere rilevante sia da un punto di vista clinico che di direzione

Glam Gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare Deve essere composto da: specialisti, professionisti del territorio, infermieri, decisori (rappresentanti della direzione), componente di supporto (epidemiologo, metodologo, esperti della gestione delle informazioni, economisti, eccetera), rappresentante degli utenti (comitati consultivi misti).

Perché anche i pazienti? Per considerare il punto di vista di tutti i futuri utlizzatori, facilitando così la successiva implementazione della linea guida. Perché anche i pazienti? La loro partecipazione è importante per assicurare che siano considerati i problemi ed i punti di vista degli utilizzatori dei servizi. Inoltre il loro coinvolgimento è molto utile nel momento della implementazione. Possono essere coinvolti i singoli cittadini, le loro associazioni, i caregivers dei pazienti.

Definire la forza delle raccomandazioni Definire il grado di validità delle informazioni scientifiche poste alla base di una serie di raccomandazioni e chiarire quanta importanza si attribuisce alla loro applicazione costituisce uno dei caratteri distintivi del processo di produzione di linee guida basate sulle prove di efficacia.

Grading delle raccomandazioni Il livello di prova (LdP) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici. La forza della raccomandazione (FdR) si riferisce invece alla probabilità che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta.

Grading delle raccomandazioni Il livello di prova (o livello di evidenza) è il grado di certezza con cui è prevedibile l’esito di un trattamento. La forza della raccomandazione riporta il grado di convinzione con cui si ritiene che una certa raccomandazione debba essere implementata.

Il livello dell’evidenza dipende da: –Appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica a priori); –Rigore e qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico); –Dimensione dell’effetto clinico /epidemiologico misurato (controllo dell’errore casuale); –Appropriatezza e rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinico-epidemiologica).

La piramide delle evidenze, è uno dei sistemi con cui viene definita il livello dell’evidenza, ma ve ne sono di diversi e di più complessi.

La forza delle raccomandazioni dipende da: –Valutazione complessiva livello della evidenza secondo quanto sopra definito; –Valutazione della applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione; –Tipo di difficoltà e barriere previste nell’applicazione della raccomandazione; –Accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione.

La forza delle raccomandazioni : Il consenso sulla definizione della forza delle evidenze può essere realizzato attraverso: tecnica Delphi, metodo Rand, tecnica dei gruppi nominali, focus-group.

Tecnica Delphi Il gruppo di coordinamento contatta gli esperti, che non si conoscono nè riuniscono mai. Ad ogni persona interpellata viene dato un questionario, incentrato sul tema sul quale trovare il consenso, con un termine entro il quale rispondere. In questo modo non è possibile che gli uni influenzino gli altri e quindi ci si assicura che non si verifichino ingerenze da parte delle personalità più forti. I questionari sono quindi raccolti ed elaborati. Se ci sono discordanze vengono riformulati e rinviati agli esperti fino a quando non si trova un accordo tra i membri.

Tecnica dei gruppi nominali Tecnica utilizzata per agevolare un incontro strutturato, attraverso una procedura ordinata volta a conseguire l’accordo nel gruppo e rilevarne le opinioni. Il facilitatore del gruppo invita ciascun membro ad esporre le proprie idee sull’argomento di discussione. L’affermazione di ciascuna persona è scritta su un blocco di appunti. La discussione viene mantenuta al livello minimo, durante quest’operazione. Quando tutti i punti di vista sono stati registrati, tutte le affermazioni sono discusse in successione.”  

Tecnica dei gruppi nominali Un’altra modalità con cui può essere realizzata questa tecnica prevede che ad ogni partecipante sia dato un quesito, ma senza l’incontro del gruppo. L’incontro avviene solo in un secondo momento. Il coordinatore del gruppo elabora le opinioni fornite e solo in questo momento il gruppo si incontra e si realizza il dibattito.

Focus group Molto tempo prima dell’incontro i convocati, che possono anche non essere tecnici, sono invitati ed informati del tema oggetto di discussione, in modo che possano documentarsi e giungere all’incontro preparati. Durante l’incontro si realizza il dibattito in base alle opinioni maturate da ognuno. È favorita l’integrazione, ma vi è il rischio che le personalità più forti o autorevoli sovrastino sulle altre.

FAIAU Finding: trovare Appraising: valutare Integrating: integrare Adapting: adattare Updating: aggiornare

REVISIONE SISTEMATICA Finding: RS o EBGL REVISIONE SISTEMATICA Compiere una revisione sistematica è uno sforzo al di sopra delle possibilità di molti: Essa deve essere pianificata e condotta sulla base di un protocollo che prevede la definizione: dei quesiti; degli studi (cioè delle caratteristiche del loro disegno), dei soggetti/pazienti e degli interventi; degli esiti sulla base dei quali l’efficacia e la sicurezza degli interventi andrà misurata; delle strategie di ricerca dell’informazione; del modo in cui viene valutata la qualità metodologica (validità interna) e la completezza delle informazioni riportate (validità esterna).

La soluzione è all’indirizzo: http://www.cochrane.org/ La disponibilità di revisioni sistematiche ben condotte è condizione necessaria per la produzione di raccomandazioni per la pratica clinica. NON SCORAGGIAMOCI! La soluzione è all’indirizzo: http://www.cochrane.org/

Finding: RS o EBGL Non esistono ad oggi riferimenti univoci per il reperimento delle linee guida. Esistono invece molteplici siti in cui è possibile reperire linee guida. Ci si può tuffare in Medline (Ndr: a vostro rischio e pericolo), oppure lanciarsi nella ricerca in rete (Ndr: può essere anche peggio).

Finding: RS o EBGL Per evitare di perdersi è possibile avvalersi dei link ai siti di linee guida presenti presso il sito del Centro Studi EBN del Policlinico S. Orsola-Malpighi, visitando sequenzialmente tutti i siti rilevanti.

Integrating Qualora si conduca la revisione della letteratura avvalendosi delle linee guida occorre integrare il documento trovato con altri documenti prodotti dopo la linea guida.

Integrating Occorre considerare che generalmente la revisione della letteratura effettuata per la produzione della linea guida è stata compiuta almeno 12-18 mesi prima della pubblicazione definitiva. Per compiere l’integrating si possono andare a ricercare le linee guida successive o la letteratura primaria.

Adapting Dopo avere individuato le linee guida, averle valutate con AGREE, averne scelta una come riferimento, occorre considerare ciascuna raccomandazione per verificarne l’applicabilità al proprio contesto ed eventualmente adattarla.

Adapting Ogni raccomandazione deve adattarsi alla realtà locale. Per questo il testo va modificato tenendo conto degli ostacoli locali che possono frapporsi, entrando nel dettaglio delle raccomandazioni.

Quali sono i fattori che determinano la necessità di adapting? Fattori strutturali (es. non c’è la doccia nel reparto); Fattori tecnologici (es. non c’è la PET); Fattori professionali (es. qualità della preparazione professionale, competenze ed abilità da acquisire); Fattori organizzativi Se si individuano problematiche al di fuori di questi fattori, non vi sono di fatto motivi concreti e se non si promuove il cambiamento è perché non lo si vuole.

Chi coinvolgere? In questa fase possono essere coinvolti clinici non presenti nel GLAM perché si esprimano rispetto alle raccomandazioni. Ciò può essere un buon accorgimento per favorire la futura implementazine delle linee guida. La formulazione finale delle raccomandazioni deve tenere conto delle note effettuate con maggiore frequenza o quelle maggiormente significative.

Updating Ogni linea guida sopravvive generalmente 3 anni, dopo i quali le conoscenze ed i contesti operativi possono essere già modificati. Per alcuni argomenti i tempi di sopravvivenza possono essere anche molto più ridotti.

Updating Per effettuare l’updating il gruppo può rivedersi alla scadenza o essere permanentemente riunito, in modo da monitorare l’applicabilità delle linee guida e per fare la sorveglianza continua della letteratura. In questa fase si raccolgono gli elementi per l’aggiornamento futuro.

Disseminating: disseminazione Implementing: implementazione DIE Disseminating: disseminazione Implementing: implementazione Evaluation: valutazione

Disseminating È propedeutica ed indispensabile per la applicazione della linea guida. Si tratta di un importante momento di marketing, per cui è consigliabile dotarsi del supporto dell’ufficio che cura le comunicazioni con il pubblico.

Disseminating Diffusione = forma passiva di comunicazione, le cui informazioni non hanno un particolare destinatario e sono, in larga misura, prive di pianificazione e di controllo in rapporto a coloro che raggiungono.

Disseminating Disseminazione = è la distribuzione delle informazioni in modo specificatamente orientato in rapporto ai destinatari, ossia verso coloro che dovranno avvantaggiarsi delle informazioni stesse.

Disseminating La disseminazione si realizza mediante le presentazioni ufficiali, in presenza delle autorità, che possono essere realizzate anche in più sessioni. In questa fase possono essere distribuite le copie cartacee, o in formato informatico, e/o le quick references, i flow chart, i remainder e la versione della linea guida per il paziente.

Implementing È la fase più critica di tutto il processo. Consiste nell’utilizzare strategie finalizzate a modificare la condotta professionale in modo che siano applicate le raccomandazioni. La letteratura ha definito l’efficacia degli interventi di implementazione.

Implementing Gli interventi efficaci sono: Educational outreach visit: consiste nella visita nel reparto di esperti, appositamente formato, che si rivolge in modo specifico ad un singolo professionista. Ha alta efficacia.

Implementing: interventi efficaci Uso di reminder: consiste nel fornire un oggetto, un’immagine, un poster, uno strumento informatico, che ricorda al professionista l’uso di un presidio o di una condotta, nel momento dell’azione.

Implementing: interventi efficaci Meeting educazionali interattivi: workshop, riunioni con 15-20 persone di varie professioni in cui si affronta un caso proposto, sul quale si applica la LG. Si parte da problemi concreti e viene riconosciuta l’utilità del percorso formativo rispetto al proprio contesto (per esempio a partire dalla discussione di casi clinici paradigmatici). 

Implementing: interventi di efficacia variabile Audit e feedback. verifica i comportamenti clinici prima e dopo l’introduzione delle linee guida ed è uno strumento di valutazione della linea guida. L’audit è processo ciclico e viene svolto tra pari. Inizia con la selezione di un problema e va verso la definizione di standard condivisi, misura della performance rispetto a quegli standard, revisione degli standard alla luce della performance ed adattamento del sistema prima di ripetere il ciclo.

Implementing: interventi di efficacia variabile Opinion leaders locali: personaggi che godono della stima locale e che, per questo possono influenzare l’agire dei professionisti. Questo metodo è efficace se inserito in programmi di implementazione più ampi.

Implementing: interventi di efficacia variabile Processo di consenso locale: è usato nel FAIAU mediante le griglie di applicabilità. Interventi mediati dai pazienti: il paziente dimesso si reca dal proprio medico recandogli le indicazioni previste dalle linee guida, contenenti la tempistica degli esami da eseguire.

Implementing: interventi di dimostrata inefficacia Distribuzione passiva del documento;  Meeting educazionali tradizionali (lezioni frontali);

Valutazione Misura gli effetti sul campo della applicazione della linea guida. È effettuata tramite gli indicatori: attestazioni quantitative (espresse mediante un valore percentuale, un rapporto o altre forme quantitative) utilizzate per misurare la qualità dell’assistenza.

Valutazione Gli indicatori possono essere: di processo o di esito. Gli indicatori di processo valutano il percorso (es. l’intervento è stato erogato in modo conforme alle linee guida?) verificando: A.    L’aderenza alle indicazioni delle linee guida; B. L’appropriatezza prescrittiva rispetto al paziente (paziente giusto), setting, professional (l’operatore giusto), il timing appropriato. A è la premessa di B, ma l’esito finale dipende da tutti e due gli elementi.

Valutazione Gli indicatori di esito registrano l’esito del processo, secondo diversi punti di vista: umanistici (sintomi, qualità di vita, stato funzionale, soddisfazione), economici (diretti, sociali, intangibili), clinici (mortalità, eventi clinici, misure fisiologiche e metaboliche).   Per la definizione dell’efficacia delle linee guida è meglio utilizzare indicatori di processo che quelli di esito.

Grazie per l’attenzione Centro studi EBN - Bologna