Dip.to Programmazione Socio-Sanitaria La Medicina Generale e il grande anziano diabetico: Osservare per conoscere (OpC) Medici di Medicina Generale del Veneto ULSS 6, 7, 8, 14, 20 ROVIGO 28/1/2005 www.osservareperconoscere.it

Approccio “multidimensionale” al diabete Validazione epidemiologica Comorbidità/disabilità associata Mortalità Capacità di autogestione Studio di sopravvivenza

Approccio “multidimensionale” – Il questionario -

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Approccio “multidimensionale” – Il questionario - Area socio-demografica N° 30 variabili Stato funzionale N° 9 variabili Area sanitaria N° 66 variabili Area esplorata N° variabili Socio anagrafica 16 Familiare 6 Abitativa 3 Accesso Servizi 5 Stato funzionale 9 Pregr. Ospedalizz. 1 Cond Particolari 12 Malattie 18 Neoplasie 14 Farmaci 17 ADI-OD 3 Vaccino 1 Totale 105

Approccio “multidimensionale” - Il follow-up - Follow-up clinico Follow-up “assistenziale” Esami di laboratorio Occhio clinico Follow-up attivo Follow-up informatico

I flussi informativi correnti Approccio “multidimensionale” – Il record linkage - Area socio-assistenziale N° 20 variabili Stato funzionale N° 14 variabili Area sanitaria N° 43 variabili Studio Longitudinale Aggancio all’anagrafe Valutazione Prospettica Mortalità Stato in vita Costi I flussi informativi correnti Anagrafe Assistiti Ospedalizzazioni Invalidità civile Resa del linkage 90%

Approccio “multidimensionale” - Popolazioni in studio - n % su pop. Anziani ultra 75enni residenti a domicilio nel Veneto 352,473 Indagine trasversale OpC (2,753/3,546 MMG) 72,259 20.2% Indagine longitudinale OpC (ULSS 4-6-7-8-14-20) 11,722 3.3%

Approccio “multidimensionale” - Diabetici in studio - Studio longitudinale 1,447 diabetici 4 anni di follow-up Studio trasversale 9,206 diabetici

Validazione epidemiologica - - studio trasversale OpC vs. ILSA-CNR* - * glicemia a digiuno >140 mg/dL o terapia antidiabetica

in type 2 diabetes: UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713 ( 12 September ) Comorbidità associata al diabete UKPDS 38 1148 Diabetici di tipo 2 ipertesi (età media 56 anni) % di decessi per patologie correlate al diabete (IMA, ictus, morte improvvisa, arteriopatia periferica, insufficienza renale) Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-713 ( 12 September )

Comorbidità associata al diabete - studio trasversale OpC -

Card. ischemica associata al diabete - studio trasversale OpC - * <.05 ** < .01 test per trend

Accidenti CVS associati al diabete - studio trasversale OpC -

Scompenso cardiaco associato al diabete - studio trasversale OpC -

Disabilità associata al diabete - studio trasversale OpC -

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) -

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) - CL Morgan, CJ Currie and JR Peters. Relationship between diabetes and mortality: a population study using record linkage. Diabetes Care, 2000; 23 (8): 1103-1107

Mortalità in diabetici e non diabetici - (studio longitudinale OpC) - Per Michele: manca scompenso

Comorbidità e mortalità nel grande anziano diabetico - (studio trasversale e longitudinale OpC) - Il grande anziano – in particolare il maschio - è un sopravvissuto al diabete. I soggetti a rischio più alto sono già deceduti nelle classi di età precedenti, o non sopravvivono a eventi cardiovascolari insorti a questa età.

Capacità di autogestione - (studio trasversale OpC) -

Capacità di autogest. e rete di supporto - (studio trasversale OpC) - Capacità di autogestione della terapia e attivazione della rete di supporto familiare Capacità di autogestione della terapia e attivazione della rete delle cure primarie

Capacità di autogestione nei diabetici - (studio trasversale OpC) -

“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI” Rete familiare e assistenziale di supporto al paziente diabetico - (studio trasversale OpC) - La famiglia ha sempre più difficoltà nell’assicurare un’adeguata rete di supporto ad anziani gravosi come i diabetici Secondo il MMG il 22.4% dei grandi anziani non ha la presenza di un familiare in grado di assicurare le cure “Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

Rete familiare e assistenziale di supporto al paziente diabetico - (2 esempi da Patrizia Bernardi) - Donna diabetica di 85 anni, confusa. Mantiene un buon compenso metabolico con la somministrazione insulinica effettuata ogni giorno dal figlio al rientro dal lavoro. Uomo diabetico di 75 anni, con ulcere trofiche al piede destro. La badante non è in grado di assicurare la compliance dieteica e terapeutica e di effettuare le medicazioni; l’ADI ha completato il ciclo di educazione terapeutica. Viene ospitata in Casa di Riposo

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447 diabetici) - Sesso Maschile Classe d’età Gradiente di rischio Compenso metabolico Trattamento con insulina Comorbidità diabetica Cardiopatia ischemica Acc. Cerebrovascolare Ulcere trofiche Piaghe da decubito Insufficienza renale in dialisi Ipertensione arteriosa Comorbidità Indice di Charlson Disabilità Disabilità motoria (grave e moderata) Disabilità cognitiva (grave e moderata) Disabilità visiva (grave e moderata) Status socio-culturale Titolo di studio Assistenza familiare Coniugato (Rientro nella famiglia dei) figli Assistenza domiciliare Accesso del MMG/IP/servizi sociali

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447 diabetici) - HR (CI 95%) Maschi 1.24 (1.04-1.50) 80-84 anni 1.58 (1.25-1.99) 85-89 anni 2.49 (1.96-3.09) >=90 anni 3.60 (2.72-4.78)

Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447 diabetici) -

La presenza a domicilio del MMG denota una gravità/gravosità residua Studio di sopravvivenza - (studio longitudinale OpC su 1,447 diabetici) - La presenza a domicilio del MMG denota una gravità/gravosità residua

Quale “sguardo” adottare? Mortalità vantaggi + rilevante per i clinici Assistenza vantaggi + rilevante per il politico ospedaliera/ costi Disabilità vantaggi + rilevante per l’anziano non necessariamente coincide con outcome di mortalità o costo

Conclusioni Il grande anziano è un sopravvissuto al diabete; nei maschi al di sopra degli 85 anni non c’è un rischio aggiuntivo di morte I cambiamenti demografici e sociali nella struttura della famiglia mettono “in crisi” il modello assistenziale dell’ADI Nell’ottica del MMG il sesso, l’età, la comorbidità e la valutazione funzionale sono più predittive rispetto alla valutazione clinica diabetologica E’ necessario consolidare un’alleanza territoriale per l’assistenza domiciliare dei pazienti (con diabete), finalizzata al mantenimento di un livello di vita indipendente

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E FOLLOW-UP DEGLI ANZIANI ULTRA75ENNI Anziani ultra75enni Veneto 2000 (ISTAT) 352,473 (7.8% del totale della popolazione) MASCHI FEMMINE 75-79 anni 65,308 109,367 80-84 anni 26,494 53,359 85-89 anni 19,625 49,821 >=90 anni 5,824 22,675 75-79 anni 55.7% 46.5% 80-84 anni 22.6% 22.7% 85-89 anni 16.7% 21.2% >=90 anni 5.0% 9.6% VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE E FOLLOW-UP DEGLI ANZIANI ULTRA75ENNI www.osservareperconoscere.it

Studio trasversale 2,753/3,546 MMG Studio longitudinale ULSS 4-6-7-8-14-20 Osservare x Conoscere (n° 71,406 schede) 20.3% dei residenti a domicilio Classi di età MASCHI FEMMINE 75-79 13,250 21,211 80-84 6,148 11,213 85-89 4,399 9,846 >=90 1,250 4,070 75-79 52.9% 45.8% 80-84 24.6% 24.2% 85-89 17.6% 21.3% >=90 5.0% 8.8% Chi2(7 d.f.) = 3978.6 Pr <.001 Osservare x Conoscere (n° 11,722 schede) 3.3% dei residenti a domicilio Classi di età MASCHI FEMMINE 75-79 2,039 3,343 80-84 1,039 1,889 85-89 733 1,711 >=90 213 706 75-79 50.7% 43.7% 80-84 25.8% 24.7% 85-89 18.2% 22.4% >=90 5.3% 9.2% Chi2(7 d.f.) = 87.3 Pr <.001