La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali Uso e lettura dei dati amministrativi Cronicità clinica e continuità assistenziale V. Lepore Cittadella SocioSanitaria –Via Tre Martiri Rovigo - 28 gennaio 2005 in collaborazione con

… solo metà dei pazienti con malattie croniche sono identificati, solo metà di questi ricevono un trattamento e solo metà di quelli trattati sono trattati adeguatamente …" (BMJ 1999; 318(7191):0). Editor's choice - Managing chronic disease Nelle patologie di lunga durata né la malattia né le sue conseguenze sono statiche, e cure ed assistenza richiedono frequenti adattamenti. L'approccio alla malattia coinvolge aspetti clinici ma anche biografici, relazionali, abitativi, economici, gestionali. La prognosi è incerta, muta nel tempo e l'obiettivo non è la guarigione ma il mantenimento della maggior autonomia e qualità di vita possibili.

Lo scenario E = pazienti esclusi NR = non responders V = variabilità Ig = ignoranza t x = i tempi + diversi X = tanti fattori ignoti NBP = Needs Based Practice ITT = Intention to Treat EBM = Evidence Based Medicine I = pazienti includibili r = randomizzati R = responders GCP = Good Clinical Practice O = Outcome T 0 = tempo zero EBM = [ I r R ] [ GCP O ] T 0 NBP = [ E + NR ] [ V + Ig ] [ t x X ]

Diabete farmaco- trattato, 8 ASL, VENETO, anni NUMERO CASI PER ANNO NUOVI CASI ANNO Baseline Nuovi casi anno Totale

La coorte dei soggetti farmacotrattati con A10 nel 1998 (n° ) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni

La coorte dei soggetti NUOVI CASI 1998 trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni

La tre coorti dei soggetti NUOVI CASI 1998 trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni

La tre coorti dei soggetti NUOVI CASI 1998 trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191) Valutazione prospettica negli anni Mortalità intra-ospedaliera

A10 SEMPRE

La sorveglianza epidemiologica è lo strumento adeguato. I flussi informativi, anche di natura amministrativa, si rivelano particolarmente utili ed attendono di essere letti ed utilizzati in modo intensivo. Osservazione non marginale: siamo allinizio di un percorso; i concetti, i modelli di analisi, gli orientamenti di ricerca qui sviluppati si prestano in modo importante a creare situazioni di dialogo e collaborazione con i più diversi interlocutori che si incrociano nel lavoro istituzionale. …conclusioni… La Malattia diabetica si presenta come un caso esemplare di cronicità.

Il caso dei Pazienti gravi e/o gravosi Mortalità e assorbimento di risorse (ospedalizzazione e prescrizioni farmaceutiche) della popolazione di una AUSSL con particolare riferimento alla popolazione anziana (>= 65aa.). Periodo considerato (Gennaio 2001 Giugno 2002).

DESCRIZIONE N. Soggetti Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Stratificazione della popolazione assistita della Aussl 8 di Asolo per gravosità assistenziale e gravità clinica (Periodo indagato, gennaio 2001 – giugno 2002). Popolazione Istat N° residenti di cui >=65 aa. Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x

Osservazioni Il costo medio complessivo per paziente cresce da Lit del primo gruppo a Lit per il quarto gruppo con un incremento di 11,2 volte. Il 4° gruppo, composto solo di soggetti, ovvero solo 1,6% della popolazione assistita, assorbe oltre il 18% della spesa complessiva per farmaci e ricoveri ospedalieri. Un quinto gruppo costituito dal quartile superiore degli assistiti più gravosi della tabella precedente realizzano un costo medio di Lit Solo 682 assistiti (0,4% della popolazione) assorbono l8,6% della spesa complessiva (Tabella 8bis). DESCRIZIONE N. Totale Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000 Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 Costo medio per Paziente Lit x 1000 Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Costi medi nel sottogruppo di pazienti con maggior carico assistenziale

DESCRIZIONEN. Totale Costo medio per Pazient e Lit x 1000 Tot Decessi Anni N° Decessi in Ospeda le Tasso Mortalit à x1000 xAnno % Decessi in Ospeda le Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri Gravosità assistenziale e gravità clinica. Costo medio per paziente e tasso grezzo di mortalità nei diversi sottogruppi di popolazione.

DESCRIZIONEN. Totale Costo medio per Pazient e Lit x 1000 N. Paz. con A10 % Paz. con A10 Costo medio per Diabeti co Lit x 1000 % Costo Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero , ,1 Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero , ,8 Assistiti, età 65 aa; almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero , ,0 Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri , ,7 Quartile superiore Assistiti, età 65 aa; 3 prescrizione + 2 ricoveri , ,4 Confronto tra costo medio per assistito nella popolazione generale e nella popolazione diabetica farmaco-trattata della Aussl 8 di Asolo.

Confronto di alcune variabili, utilizzate come indicatori di gravità, tra tutti gli assistiti dellAussl esaminata e la popolazione deceduta dopo 12 mesi di osservazione. Assistiti tutte le età Deceduti anni Periodo considerato Gennaio Giugno mesi precedenti il decesso N° soggetti Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x Costo medio per Paziente (Totale) Lit x Media N. Totale Ricoveri 0,272,08 Media N. Giorni Degenza complessiva 1,7824,72 Media giornate Degenza in Lungodeg. e Riabil 0,194,39 Media N. diversi DRG 0,251,68 Media N. totale Prescrizioni 10,4825,62 Media N. max Prescr. dello stesso farmaco 4,497,65 Media N. max Prescr. farmaci diversi al mese 2,114,25

La Medicina Generale La Variabilità tra i Medici di Medicina Generale I flussi informativi correnti già disponibili potenzialmente disponibili Mortalità Stato in vita Ospedalizza zioni Anagrafe Assistiti Residenzialità SVAMA Invalidità Civile Farmaci Costi

Figura 3. Distribuzione dei N° 2169 assistiti (IV° GRUPPO ANZIANI RR, età 65 aa, 3 prescrizione + 2 ricoveri) tra i N° 134 MMG della AUSSL 18 di Rovigo (Media= N° 16 pazienti per MMG).

Figura 1a. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square , P > Figura 1. Spesa media pro capite per N° 134 MMG. Scostamento dal valore medio (Lit ) e limiti di confidenza. N° assistiti >=65aa. Analisi statistica: SAS - The MIXED Procedure, Figura 1b. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV GRAVI CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square , P >

Numero Medio Pazienti per MMG Std Dev = 7 4 Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° pazienti (90,4%) dei N° individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nellanno Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nellanalisi mostrata.

Numero Medio Ricoveri per MMG Std Dev = Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° pazienti (90,4%) dei N° individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nellanno Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nellanalisi mostrata. Il totale dei ricoveri ospedalieri prodotti dai N° pazienti, nei 4 anni di SDO considerati, ammonta a N° di cui N° 848 risultano non attribuibili ad alcun MMG perché relativi ai 343 pazienti con MMG missing. I restanti ricoveri sono stati distribuiti ai 471 MMG è considerati nella presente analisi.

TestStatisticD.F.P-Value Log-Rank1151,363230,0 Wilcoxon1124,249330,0

Test *StatisticD.F.P-Value Log-Rank21211,52810,0 Wilcoxon21327,399510,0 * corretto per età

N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%). TestStatisticD.F.P-Value Log-Rank151,712510,0 Wilcoxon150,794810,0

N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%). Test *StatisticD.F.P-Value Log-Rank124,271410,0 Wilcoxon125,146910,0 * Corretto per sesso